III. Патология послеродового периода

А. Кровотечение

1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.

2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины.

3. Первоочередные меры. При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия (см. гл. 15, п. II.В). Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.

Лечение отдельных состояний

А. Атония матки

1) Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

2) Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин, 10 ед в/м или, что более эффективно, 20—40 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы со скоростью 200 мл/ч. Струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы.

а) Метилэргометрин, 0,2 мг в/м, вызывает длительное и сильное сокращение матки. Струйное введение метилэргометрина в/в может вызвать резкое повышение АД, поэтому противопоказано при артериальной гипертонии.

б) Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон, 20 мг в виде влагалищных свечей, динопроста трометамин, 1 мг в виде инъекции в шейку или тело матки, или его аналог — карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом. Побочные эффекты простагландинов — лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.

3) Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе — гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.

а) Перевязка маточных артерий, описанная О'Лири, — простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле (см. рис. 30.1). Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.

б) Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви (см. рис. 30.1).

в) Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.

г) Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02%. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% — приращение плаценты, в 13% — разрыв матки, в 10% — несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% — миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции — более 3 ч, пребывание в стационаре после операции — 7—8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.

б. Разрывы мягких тканей родовых путей. При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.

в. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.

1) Родившийся послед тщательно осматривают, проверяют целость плаценты. Если обнаружен дефект ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки. Выскабливать полость матки следует очень осторожно, так как велик риск перфорации. Продолжающееся кровотечение из половых путей или артериальная гипотония с тахикардией — показания к экстренной лапаротомии. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может возникнуть в позднем послеродовом периоде. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Проводят выскабливание полости матки. Манипуляцию выполняют очень осторожно, поскольку высок риск образования внутриматочных спаек (синдром Ашермана).

г. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.

1) Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения — селективная эмболизация артерий малого таза.

д. Разрыв матки. Распространенность составляет 1 на 1000—1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 10%. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.

е. Выворот матки. Распространенность составляет 1 на 2000—20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.

1) Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.

2) Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение.

ж. Плотное прикрепление плаценты, когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер — экстирпацию матки.

з. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.

1) Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.

Б. Послеродовая инфекция

1. Эпидемиология. Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1—8% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция — четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974—1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).

2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.

а. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10—20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.

б. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.

Отдельные заболевания

а. Эндометрит — это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.

1) Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.

2) Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.

3) Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20—30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 10% — аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40—60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25—40% — анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.).

4) Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 98%. При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61—78%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86—100%). Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.

5) Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.

Б. Инфекция мочевых путей

1) Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.

2) Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2—12% беременных).

3) Возбудители. Самые частые возбудители — грамотрицательные палочки Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и Enterobacter spp. Реже выявляют грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae.

4) Лечение начинают с цефалоспоринов первого поколения. Обычно назначают цефазолин в/в. Ампициллин не применяют, поскольку многие грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к нему. При подозрении на сепсис дополнительно назначают аминогликозиды. Дальнейшее лечение зависит от чувствительности возбудителя. Через 48 ч после нормализации температуры в/в введение препаратов прекращают и переходят на прием внутрь. Общая продолжительность курса антимикробной терапии составляет 10—14 сут.

5) Осложнения включают септический шок и отек легких.

в. Мастит — воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2—3 нед после родов.

1) Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.

2) Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.

3) Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.

4) Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, — диклоксациллин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7—10 сут.

5) Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.

г. Раневая инфекция передней брюшной стенки (после кесарева сечения) и промежности (после перинео- или эпизиотомии).

1) Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате. Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и—8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.

2) Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.

3) Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами — представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.

Лечение

а) Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.

б) Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.

5) Осложнения включают поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.

а) Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже — на влагалище прямой мышцы живота.

б) Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.

д. Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.

е. Пневмония обычно развивается не ранее 4-х суток после кесарева сечения.

1) Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.

2) Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.

3) Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.

4) Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.

5) Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.

ж. Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.

1) Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ, КТ или МРТ.

2) Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.

3) Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.

4) Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7—10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.

5) Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.

з. Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.

1) Диагностика. Тазовый абсцесс следует заподозрить, если у больной на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия сохраняется высокая температура. При бимануальном исследовании определяют объемное образование в малом тазу. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

2) Факторы риска те же, что и для эндометрита.

3) Возбудители те же, что и эндометрита.

4) Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.

5) Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.

В. Другие осложнения

1. Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов (см. гл. 7, п. VII.Б).

2. ТЭЛА. Как уже упоминалось в гл. 14, п. II, во время беременности повышается свертываемость крови. В послеродовом периоде риск ТЭЛА особенно высок и составляет 0,1—1,0%.

3. Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности. Лечение эклампсии подробнее изложено в гл. 18.

4. Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.

5. Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.