Б. Факторы, которые учитывают при измерении АД

1) Размер манжеты. При использовании слишком маленькой манжеты возможно завышение результата, а слишком большой — занижение.

2) Положение беременной. АД лучше всего измерять в положении сидя. При этом рука с манжетой должна свободно располагаться на столе примерно на уровне сердца. При измерении АД на правой руке в положении беременной на левом боку получают заниженные результаты (ниже истинных на 10—20 мм рт. ст.).

3) Тоны Короткова. У беременных диастолическое АД лучше регистрировать в момент приглушения тонов Короткова (фаза 4), а не в момент их исчезновения (фаза 5).

4) Волнение, физическая нагрузка. АД измеряют после пребывания в покое в течение 10 мин.

2. Протеинурия имеет неселективный характер и развивается в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.

А. Критерии

1) Протеинурия считается значительной, если концентрация белка в суточной моче составляет более 5 г/л либо при резко положительном результате экспресс-анализа мочи на белок.

Б. Факторы, которые учитывают при постановке диагноза

1) Ложноположительные результаты возможны при чрезмерной физической нагрузке, инфекции мочевых путей, обезвоживании, а также при попадании в мочу влагалищного отделяемого.

2) Ложноотрицательные результаты встречаются при полиурии. Протеинурия при преэклампсии бывает не всегда. При исследовании большого количества беременных показано, что преэклампсия протекает без протеинурии в 13% случаев.

3. Отеки возникают в результате снижения онкотического давления плазмы (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

а. Критерии. Характерны отеки лица и рук. Появление отеков нередко сопровождается увеличением веса тела более чем на 2—2,5 кг в неделю.

Б. Факторы, которые учитывают при постановке диагноза

1) Выраженные отеки в отсутствие преэклампсии наблюдаются у 30% беременных.

2) При преэклампсии и эклампсии отеки могут отсутствовать. По некоторым данным, это наблюдается в 40% случаев.

В. Осложнения тяжелой преэклампсии

У матери

А. ЦНС

1) Эклампсия осложняет течение примерно 0,1% всех беременностей. Из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров развивается отек головного мозга, который, как считают, и служит причиной судорог. Уровень АД, при котором развивается эклампсия, зависит от исходного среднего АД. Ауторегуляция сосудов головного мозга может поддерживаться при колебаниях среднего АД в пределах 60—150 мм рт. ст. Однако у молодых женщин с исходным средним АД 70—80 мм рт. ст. срыв ауторегуляции, отек головного мозга и судороги возможны при повышении этого показателя всего до 120—130 мм рт. ст.. Как видно, риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. Во всех случаях преэклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия.

2) Внутричерепное кровоизлияние — редкое осложнение преэклампсии, которое сопровождается высокой летальностью. Экспериментальные исследования показали, что повышение диастолического АД (у животных с исходно нормальным АД) до 120 мм рт. ст. служит фактором риска внутричерепного кровоизлияния. В связи с этим при подъеме диастолического АД выше 110 мм рт. ст. обязательно начинают гипотензивную терапию.

3) Нарушения зрения — редкое осложнение преэклампсии, которое обусловлено отеком головного мозга и сетчатки либо спазмом артерий сетчатки.

Б. Почки

1) Острый канальцевый некроз возникает в результате снижения почечного кровотока (на фоне спазма сосудов почек). Несмотря на то что у беременных с преэклампсией часто отмечается олигурия, острый канальцевый некроз развивается относительно редко.

2) Некроз коркового вещества почек. Глубокая или продолжительная ишемия почек приводит к разрушению почечных клубочков. Эти изменения, в отличие от канальцевого некроза, необратимы.

в. Печень. В печени в результате ишемического поражения может образоваться подкапсульная гематома. При обширной гематоме возможен разрыв печени.

Г. Сердце

1) Сердечная недостаточность. При преэклампсии увеличивается посленагрузка. В ответ на это развивается дилатация и гипертрофия левого желудочка. Длительная перегрузка левого желудочка давлением и объемом приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и субэндокардиальной ишемии левого желудочка. В дальнейшем сократимость миокарда поддерживается за счет повышения симпатического тонуса. Это приводит к сужению периферических артерий, дальнейшему увеличению посленагрузки и развитию левожелудочковой недостаточности со снижением перфузии внутренних органов.

Д. Легкие

1) Отек легких. Вне беременности кардиогенный отек легких развивается, когда ДЗЛА равно 20—25 мм рт. ст. При преэклампсии в связи с пониженным онкотическим давлением плазмы и повышенной проницаемостью капилляров отек легких развивается при более низком ДЗЛА.

Е. Нарушения гемостаза

1) Хронический ДВС-синдром. В 10% случаев тяжелой преэклампсии наблюдается тромбоцитопения. Патогенез тромбоцитопении до конца не ясен. Вероятно, она обусловлена хроническим ДВС-синдромом вследствие повреждения эндотелия. Повышается концентрация ПДФ. Содержание фибриногена компенсаторно возрастает и превышает уровень, характерный для нормальной беременности. ПВ и АЧТВ остаются в пределах нормы.

2) Острый ДВС-синдром. Тяжелая преэклампсия может осложниться преждевременной отслойкой плаценты. При этом в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина, что вызывает острый ДВС-синдром.

У плода

а. Внутриутробная задержка развития встречается у 56% женщин с тяжелой преэклампсией. При преэклампсии в ткани плаценты наблюдаются такие же изменения, как и в сосудах отторгнутого почечного трансплантата — склероз стромы и пролиферация клеток интимы артерий. Нередко развиваются инфаркты плаценты. Эти изменения приводят к нарушению плацентарного кровотока и к внутриутробной задержке развития.

б. Недоношенность. Примерно в 40% случаев тяжелой преэклампсии требуется досрочное родоразрешение.

в. Перинатальная смертность на фоне преэклампсии повышается в 8 раз. Самые частые причины смерти — недоношенность и преждевременная отслойка плаценты.

Г. Обследование

1. Клинические проявления преэклампсии зависят от того, какие органы и системы поражены. Могут наблюдаться следующие симптомы.

А. Поражение ЦНС

1) Головная боль.

2) Сонливость.

б. Нарушения зрения (обусловлены спазмом артерий или отеком сетчатки)

1) Пелена перед глазами.

2) Скотомы.

3) Снижение зрения.

В. Поражение почек

1) Олигурия.

2) Гематурия.

Г. Поражение ЖКТ

1) Боль в эпигастрии или правом подреберье (в результате растяжения фиброзной капсулы печени).

2) Тошнота и рвота.

Д. Поражение легких

1) Одышка вследствие кардиогенного или некардиогенного отека легких.