В. Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты

1. Легкая (40% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.

б. Тонус матки слегка повышен.

в. ЧСС плода в пределах нормы.

г. Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

2. Средней тяжести (45% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей составляет 100—500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.

б. Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.

в. Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.

г. У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.

д. Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.

3. Тяжелая (15% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.

б. Матка резко напряжена и болезненна при пальпации.

в. Плод обычно погибает.

г. У беременной развивается геморрагический шок.

д. Часто присоединяется ДВС-синдром.

Г. Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.

1. Преэклампсия и артериальная гипертония.

2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).

3. Большое количество родов.

4. Возраст (с возрастом риск повышается).

5. Травма.

6. Курение.

7. Наркомания, особенно кокаинизм.

8. Употребление алкоголя.

9. Преждевременное излитие околоплодных вод.

10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

11. Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.

Д. Диагностика

1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.

а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.

б. Боль — частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.

в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.

г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.

д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.

е. Может развиться геморрагический шок.

ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.

з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.

Лабораторные исследования

а. Отмечается протеинурия.

б. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.

1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.

2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле. Компенсаторно развивается фибринолиз.

3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов.

4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.

5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.

в. Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается содержание маркера опухолей CA-125.

УЗИ

а. В зависимости от локализации выделяют субхорионическую гематому (при отслойке плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную гематому (после 20-й недели беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко).

б. Наиболее тяжело протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.

в. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной отслойки плаценты примерно в 15% случаев.

Е. Тактика ведения