Б. Седативные средства и наркотические анальгетики

1) Выбор препарата. В зависимости от периода родов назначают разные анальгетики. Наиболее распространенные схемы обезболивания родов приведены в табл. 26.2. В фазе медленного раскрытия шейки матки эффективны барбитураты короткого действия и транквилизаторы: гидроксизин, секобарбитал и пентобарбитал. Эти средства не замедляют течение родов и уменьшают болезненность подготовительных схваток, помогая отличить их от настоящих. В последнее время в связи с угнетающим действием на плод барбитураты стали применять реже. Несмотря на то что гидроксизин быстро проникает через плаценту, этот препарат не влияет на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3—4 см, а у повторнородящих — на 5 см).

2) Наркотические анальгетики в родах вводят преимущественно парентерально. Ранее широко применявшаяся комбинация морфина со скополамином в настоящее время не используется. Сейчас применяют петидин, нальбуфин и буторфанол. При в/в введении эти препараты действуют быстрее и менее продолжительно, чем при в/м и п/к введении. Одновременное назначение седативных средств позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков.

3) Дозы. Петидин назначают в дозе 50—100 мг в/м каждые 3—4 ч или 10—25 мг в/в каждые 1,5—3 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг в/м каждые 3—4 ч или 0,5—1,0 мг в/в каждые 1,5—2 ч. Кроме обезболивающего препарат оказывает седативное действие. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг п/к или в/в каждые 2—3 ч.

4) Предостережения. При парентеральном введении наркотические анальгетики проникают через плаценту и вызывают у плода угнетение ЦНС. Это действие проявляется исчезновением акцелераций и вариабельности сердечного ритма плода. Метаболизм наркотических анальгетиков в организме плода происходит медленнее, чем в организме матери. В связи с этим, если сывороточная концентрация препарата не снизится к моменту родов, его лучше не вводить. Самый частый побочный эффект наркотических анальгетиков — угнетение дыхания. Наготове всегда должен быть налоксон — блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным — 0,1 мг/кг в/в или в/м). Если дыхание у ребенка не нарушено, вводить налоксон нет необходимости. В ряде клиник успешно применяют введение наркотических анальгетиков с помощью инфузионного насоса под контролем самой роженицы. При этом, однако, чаще требуется налоксон.

в. Регионарная анестезия. Многие авторы считают, что наилучший метод обезболивания родов — регионарная анестезия. Используют следующие методы: эпидуральную (люмбальную и сакральную), спинномозговую, парацервикальную и пудендальную анестезию. Источники болевых ощущений в родах — тело и шейка матки, а также промежность. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности — в составе корешков S2—S4.

Эпидуральная анестезия

а) Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, непереносимость местных анестетиков, гиповолемию и сепсис.

б) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, аллергические реакции, изредка — неврологические нарушения. Процедуру должен проводить опытный врач.

в) Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако с началом действия анестетика раскрытие шейки матки обычно ускоряется. В отсутствие артериальной гипотонии и снижения плацентарного кровотока эпидуральная анестезия не оказывает вредного влияния на плод. При тщательном контроле за объемом инфузионной терапии и правильной дозе анестетика эпидуральная анестезия — метод выбора для проведения оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, за исключением тяжелого аортального стеноза и стеноза клапана легочной артерии, когда опасно даже незначительное снижение АД.

г) Техника манипуляции. Вначале вводят 500—1000 мл жидкости в/в. В эпидуральное пространство между позвонками L3 и L4 вводят пластиковый катетер (см. рис. 26.11), наружный конец которого соединяют со шприцем. Положение катетера проверяют, слегка потянув поршень шприца на себя (в катетер не должна поступать СМЖ), и вводят пробную дозу местного анестетика — 2 мл (см. табл. 26.3). Затем вводят основную дозу. При эпидуральной анестезии на уровне Th10—S5 она составляет 12—16 мл. В течение родов введение анестетика в эпидуральное пространство продолжают в прерывистом или постоянном режиме. Эпидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов также эффективна при хирургических вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости, на органах малого таза и ногах. Эпидуральную анестезию на уровне грудных сегментов используют как самостоятельный метод при хирургических вмешательствах в верхнем этаже брюшной полости и на грудной стенке, а также в сочетании с общей анестезией при торакальных и абдоминальных операциях. При сегментарной анестезии на уровне Th10—Th12 доза анестетика составляет 6 мл, а при эпидуральной анестезии на уровне Th5—Th6 — 16—20 мл.

2) Спинномозговую анестезию проводят на уровне нижних поясничных сегментов. В результате зона анестезии захватывает промежность. Спинномозговую анестезию применяют только после полного раскрытия шейки матки и при достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).

а) Техника манипуляции. Устанавливают венозный катетер и вводят 300—500 мл жидкости для профилактики артериальной гипотонии вследствие симпатолитического действия местного анестетика. Иглу малого диаметра (22—26 G) вводят в субарахноидальное пространство обычно между позвонками L4—L5 или L5—S1. Анестетик (см. табл. 26.3) вводят только после того, как из наружного отверстия иглы начинает свободно вытекать СМЖ. После введения препарата роженицу на 30—90 с переводят в вертикальное положение. Это дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Роженицу укладывают в гинекологическое положение и обычно (но не всегда) заканчивают роды путем наложения акушерских щипцов.

б) Абсолютные противопоказания аналогичны таковым при эпидуральной анестезии. Помимо этого спинномозговая анестезия противопоказана при внутриутробной гипоксии, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Относительные противопоказания — постпункционная головная боль, хроническая головная боль и боль в спине.

в) Осложнения включают артериальную гипотонию, остановку дыхания, головную боль и неврологические расстройства.

3) Парацервикальная анестезия проста, эффективна и безопасна для роженицы. Однако этот метод используют редко, так как парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода.

а) Причинами брадикардии у плода могут быть токсическое действие местного анестетика, сужение маточных сосудов или повышение сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, особенно часто — бупивакаин.

б) Техника манипуляции. Парацервикальную анестезию назначают тогда, когда другие методы обезболивания родов противопоказаны или менее благоприятно действуют на плод. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем однократного или повторного введения местного анестетика по обе стороны шейки матки. При поверхностном введении местного анестетика по методу, предложенному Bloom с соавт., брадикардия у плода не возникает.

4) Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, применяется для обезболивания во втором периоде родов.

а) Техника манипуляции. Роженицу укладывают в гинекологическое положение. Через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям с помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (лидокаин, мепивакаин или хлоропрокаин) (см. рис. 26.12). Пудендальную анестезию применяют при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии. Метод неэффективен в 10—15% случаев. Если при потягивании за поршень шприца получена кровь, положение иглы меняют.

Д. Родоразрешение через естественные родовые пути при рубце на матке. Согласно данным Калифорнийского университета, роды через естественные родовые пути после одной или двух операций кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не повышают риск осложнений ни у матери, ни у плода.

1. Основное осложнение — разрыв матки по рубцу. По данным публикаций за 1978 г., более 89% беременных с рубцом на матке родоразрешали путем кесарева сечения. При родоразрешении беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути разрыв матки наблюдается в 0,7% случаев, а перинатальная смертность составляет 0,93%. В 12 из 14 случаев причиной гибели плода стал разрыв матки по рубцу после корпорального кесарева сечения. Еще в двух случаях гибель плода произошла при разрыве матки по рубцу в нижнем маточном сегменте. Редкость разрыва матки по рубцу в нижнем маточном сегменте подтверждена и более поздними исследованиями. Имеются сообщения об эффективности и безопасности эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином при наличии рубца на матке и ведении родов естественным путем.

2. Ведение родов. Развертывают операционную, приглашают анестезиологов и средний медперсонал. В наличии должно быть достаточное количество препаратов крови. Роженицу переводят в родовой блок и устанавливают венозный катетер. Для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Показана ранняя амниотомия. На головку плода накладывают электроды для регистрации КТГ. В матку вводят катетер для контроля внутриматочного давления. Окситоцин и эпидуральную анестезию применяют по обычным акушерским показаниям. Контрольное ручное обследование стенок полости матки не проводят.

III. Физиологические роды