Б. Высокий риск осложнений беременности

1. Регулярное УЗИ позволяет предотвратить многие осложнения беременности. УЗИ помогает уточнить срок беременности, а следовательно, правильно оценить развитие плода, выбрать срок родоразрешения, подобрать медикаментозное лечение (токолитические средства, препараты для ускоренного созревания легких плода). Ниже приведены факторы риска осложнений беременности.

а. ХПН.

б. Коллагенозы.

в. Сахарный диабет или диабет беременных.

г. Артериальная гипертония или преэклампсия во время предыдущих беременностей.

д. Изоиммунизация (антигенами системы Rh или др.).

е. Присутствие в крови беременной волчаночного антикоагулянта.

ж. Злокачественная опухоль.

з. Многоплодная беременность.

2. Обследование. Наблюдение за развитием плода с помощью УЗИ обычно начинают с 24—26-й недели беременности. Исследование повторяют ежемесячно. При подозрении на внутриутробную задержку развития назначают дополнительное обследование: стрессовый тест, нестрессовый тест или определение биофизического профиля.

Номограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В норме при рождении вес каждого близнеца из двойни приблизительно на 10% меньше веса здорового новорожденного при одноплодной беременности. Для ранней диагностики диссоциированного развития близнецов проводят регулярные УЗИ с определением предполагаемого веса каждого плода. Разница между предполагаемым весом близнецов более 25% или бипариетальными размерами их головок более 4 мм указывает на диссоциированное развитие. Такую оценку обязательно включают в протокол обследования.

При высоком риске преждевременных родов очень важна точная оценка гестационного возраста. Для этого УЗИ проводят в ранние сроки беременности. Повторные УЗИ беременным этой группы риска проводят только при подозрении на внутриутробную задержку развития.

В. Пороки развития плода. УЗИ считается эффективным методом диагностики грубых пороков развития. Чувствительность этого метода составляет приблизительно 50%, а специфичность приближается к 100%.

1. Анамнез. Беременным с отягощенным (в отношении пороков развития) семейным и акушерским анамнезом назначают прицельное УЗИ плода. Сначала осматривают все органы плода, затем более внимательно те, пороки развития которых наиболее вероятны. Оптимальное время для исследования установить трудно. Грубые пороки развития ЦНС (например, анэнцефалию) можно выявить начиная с 16—18-й недели беременности, диагностика же врожденных пороков сердца возможна только после 22-й недели беременности.

2. Для выявления пороков развития ЦНС на 15—20-й неделе беременности определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери. Если он повышен, назначают УЗИ.

а. Повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины — дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности и ряд других.

При повышении уровня альфа-фетопротеина в сыворотке проводят УЗИ для уточнения срока беременности. Если срок беременности был установлен ошибочно и уровень альфа-фетопротеина соответствует истинному сроку, беременная не нуждается в повторных исследованиях. Если ошибки не было, проводят прицельное УЗИ плода. Особое внимание обращают на головной и спинной мозг. Следует помнить, что негрубые пороки головного и спинного мозга могут быть не видны при УЗИ. Так, при повышенном уровне альфа-фетопротеина в сыворотке матери и в отсутствие изменений при УЗИ незаращение нервной трубки встречается в 5—10% случаев.

Если причину повышения уровня альфа-фетопротеина установить не удалось, под контролем УЗИ проводят амниоцентез и определяют содержание альфа-фетопротеина в околоплодных водах. Ценную информацию дают определение активности АХЭ в околоплодных водах и цитогенетическое исследование клеток плода. В норме в ЦНС плода содержится большое количество АХЭ. В околоплодных водах этот фермент присутствует только до 14-й недели беременности. Если АХЭ выявлена в околоплодных водах на сроке беременности более 14 нед, это с большой вероятностью указывает на незаращение нервной трубки. В отличие от уровня альфа-фетопротеина, активность АХЭ в околоплодных водах не зависит от присутствия в них крови плода, что безусловно повышает диагностическую ценность исследования.

б. Оценка риска трисомий у плода заключается в определении уровней альфа-фетопротеина, эстриола и бета-субъединицы ХГ в сыворотке матери на 14—22-й неделе беременности. Низкие уровни указанных гормонов и альфа-фетопротеина свидетельствуют о высоком риске рождения ребенка с трисомией по 21-й или 18-й хромосоме. Поскольку УЗИ не позволяет исключить наличие трисомии, проводят амниоцентез и цитогенетическое исследование клеток плода.

3. Много- и маловодие могут быть признаками патологии почек, ЖКТ или ЦНС плода. Объем околоплодных вод оценивают с помощью индекса объема околоплодных вод (см. гл. 21, п. VIII.И.1.д). Выбранный участок должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода. В норме индекс объема околоплодных вод составляет 5—20 см.

а. Многоводие. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Диагностические критерии следующие.

1) Вертикальный размер наибольшего водного кармана превышает 7 см.

2) Индекс объема околоплодных вод 20 см и более.

Многоводие нередко наблюдается при сахарном диабете, изоиммунизации у матери и пороках развития у плода: незаращении нервной трубки, атрезии пищевода, трахеопищеводном свище, атрезии двенадцатиперстной кишки и некоторых других. Выраженное многоводие, особенно в сочетании с внутриутробной задержкой развития, обычно обусловлено хромосомными аномалиями. Для подтверждения диагноза проводят цитогенетическое исследование клеток плода.

б. Маловодие. О маловодии говорят, когда объем околоплодных вод меньше нормы для данного срока беременности. Выраженное маловодие ограничивает двигательную активность плода и часто осложняется контрактурами суставов, аномалиями лицевого скелета и гипоплазией легких. Маловодие при доношенной беременности в отсутствие излития околоплодных вод значительно ухудшает прогноз для плода.

1) Этиология. Причина обычно заключается в преждевременном излитии околоплодных вод или недостаточной их секреции. После 18-й недели беременности околоплодные воды в основном образуются почками плода. Причинами маловодия могут быть агенезия или дисплазия почек, а также обструкция мочевых путей.

2) Диагностика. Наибольшее распространение получили два метода — определение индекса объема околоплодных вод и измерение наибольшего водного кармана. Ниже приведены диагностические критерии маловодия.

а) Индекс объема околоплодных вод 5 см и менее.

б) Размер наибольшего водного кармана менее 1 1 см (размеры 1 1 см — 2 2 см считают пограничными). Для своевременной диагностики маловодия при объеме околоплодных вод, близком к нижней границе нормы, проводят регулярные УЗИ.

4. Агенезия одной из пупочных артерий у плода. В норме пуповина содержит три сосуда — две артерии и одну вену. Агенезия одной из артерий наблюдается в 1% беременностей. При обнаружении этого порока развития исключают другие (наблюдаются у 20—50% новорожденных, родившихся с агенезией одной из пупочных артерий). Связь между агенезией одной из пупочных артерий и гибелью плода не доказана.

Если при УЗИ обнаружены пороки развития, назначают амнио- или кордоцентез с последующим цитогенетическим исследованием клеток плода. При изолированном пороке развития генетических нарушений может не быть. Множественные пороки развития, как правило, сочетаются с хромосомными аномалиями.

Г. Определение срока беременности. Если до беременности менструальный цикл был нерегулярен или дата последней менструации точно неизвестна, для определения или уточнения срока беременности проводят УЗИ. У беременной выясняют результаты предыдущих УЗИ и других исследований. Для определения срока беременности используют результаты самого раннего УЗИ.

1. Уточнение срока беременности. Погрешность при определении срока беременности с помощью УЗИ не превышает 10%. При сроке беременности менее 12 нед погрешность не превышает 1 нед, при сроке 12—20 нед она увеличивается до 1—2 нед и после 20 нед достигает 2—3 нед.

а. Если УЗИ проводят на 7—10-й неделе беременности, гестационный возраст определяют по копчико-теменному размеру плода, в более поздние сроки — по бипариетальному размеру, окружности головки и длине бедра плода.

б. Если УЗИ проводят на сроке беременности менее 6 нед и плодное яйцо плохо визуализируется, исследование повторяют через несколько недель. Срок беременности определяют по размерам плода.

в. Если срок беременности, определенный с помощью УЗИ, совпадает с акушерским сроком (определенным по дате последней менструации), то последний считается достоверным. Если срок беременности по данным УЗИ менее 24 нед, а разница между ним и акушерским сроком превышает 2—3 нед, достоверным считают срок, установленный с помощью УЗИ.

2. Внутриутробную задержку развития исключают, если срок беременности, определенный при УЗИ, более 24 нед, а акушерский срок превышает его на 3 нед и более. Изолированная задержка увеличения окружности живота плода указывает на асимметричную внутриутробную задержку развития. Если относительные фетометрические показатели в пределах нормы, возможна симметричная внутриутробная задержка развития. Риск внутриутробной задержки развития повышается при хронических заболеваниях у матери. При подозрении на внутриутробную задержку развития назначают тщательный контроль за состоянием плода, а через 3 нед — повторное УЗИ. Если при повторном УЗИ отмечается нормальная динамика роста плода, за срок беременности принимают тот, который установлен по дате последней менструации. Если при повторном УЗИ обнаружено, что рост плода отсутствует или незначителен, контроль за состоянием плода продолжают и назначают лабораторные исследования (см. гл. 20 и гл. 21). Обсуждают вопрос о возможности досрочного родоразрешения.

3. При ведении беременности следует строго ориентироваться на установленный срок беременности и соответственно предполагаемую дату родов. Если в процессе обследования предполагаемая дата родов меняется, это указывают в медицинской карте.

4. Схема УЗИ. Регулярное УЗИ дает наиболее точную информацию о развитии плода. Во время беременности с высоким риском внутриутробной задержки развития (хронические заболевания у матери, многоплодная беременность) УЗИ проводят по следующей схеме: на 16-й неделе для уточнения срока беременности, затем, начиная с 24—26-й недели, — ежемесячно для оценки развития плода. Другое показание к регулярным УЗИ во время беременности — пороки развития у плода (например, гидроцефалия или гидронефроз), а также высокий риск водянки плода и врожденных пороков сердца.