Классификация кровотечений. Методы остановки

Кровотечения по происхождению разделяются на травматические и нетравматические.

Травматические кровотечения возникают при разрушении сосуда вследствие различных повреждений. Эти кровотечения возникают при повреждении как мягких тканей (раны, ушибы), так и костей (переломы, вывихи).

Нетравматические кровотечения составляют значительную группу и возникают вследствие таких причин:

· Поражение стенки сосуда патологическим процессом: а) разрушение стенки сосуда вследствие воспалительного процесса; б) разрушение стенки сосуда опухолевым процессом; в) давление инородным телом.

• Кровотечение, вызванное повышением кровяного давления (артериального и венозного): а) кровотечение из расширенных вен пищевода, печени, повышение венозного давления, или геморроидальное кровотечение; б) при повышении артериального давления может наступить кровоизлияние в мозг (при атеросклерозе, гипертонической болезни); в) разрыв органа вследствие повышения давления в тканях может вызвать также кровотечение (например, при внематочной беременности – труба не выдерживает давления растущего плода).
• При болезнях печени сопровождающихся желтухой. При этом резко снижается свертываемость крови и нарушается проницаемость сосудистой стенки, в связи с чем возможны холемические кровотечения, которые связаны с поступлением желчи в кровь (холемия). Холемические кровотечения – подкожные, из носа, кишечника и др. Это результат нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови. Предоперационная подготовка – переливание крови, викасола и др.
• Нередко кровотечения возникают при сепсисе, вследствие резкой интоксикации и нарушения проницаемости сосудов и, конечно, нарушения свертывающей системы крови.
• При авитаминозе, или гиповитаминозе витамина С в некоторых районах, развивается заболевание цинга, патологическая ломкость сосудов.
• При гемофилии кровотечения возникают вследствие резко пониженной свертываемости крови, в связи с отсутствием VIII фактора свертывающей системы крови. Болезнь наблюдается у мужчин. Женщины могут быть носителями. При этом чаще наблюдаются капиллярные кровотечения. Они возникают произвольно из носа, кишечника, периодически, а иногда при незначительной травме (повреждения десен зубной щеткой, при удалении зуба).
• При некоторых других заболеваниях, сопровождающиеся вовлечением в патологический процесс сосудов (например: сахарный диабет).

По источнику кровотечения делятся на:

1) Артериальное – из артерии при значительном давлении. При артериальном кровотечении выбрасывание крови из сосуда идет синхронно с пульсом. Кровь алая, бьет струей, высота струи меняется с каждой пульсовой волной (и чем крупнее сосуд, тем опаснее кровотечение).

2) Венозное кровотечение менее опасное. Оно происходит, главным образом, из периферического конца сосуда. Кровь имеет более темный цвет, вытекает непрерывной струей (надо иметь в виду, что при отсутствии венозных клапанов, атонии стенки сосудов может быть кровотечение и из центрального конца).

Следует помнить, что вены шеи при ранении не спадаются, и может наступить смерть от воздушной эмболии (закупорка эмболом мелкого сосуда в головном мозгу). Венозное кровотечение, за исключением случаев повреждения самых крупных сосудов останавливается самостоятельно.

3) Капиллярное. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раневая поверхность, менее опасно.

4) Паренхиматозное кровотечение – из паренхиматозных органов, это тоже капиллярное кровотечение, но более опасное. Это кровотечение почти никогда самостоятельно не останавливается, так как сосуды в органах имеют связь со стромой органа и поэтому они не спадаются. Остановка такого кровотечения производится чаще биологическим методом (тампонада сальником, мышцей; при разрыве селезенки – удаление ее).

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

При наружном кровотечении кровь изливается наружу, при внутреннем – в ткани, внутренние органы.

Внутренние кровотечения, в свою очередь, делятся на скрытые и явные.

Скрытые кровотечения не имеют явных признаков кровотечения, это кровотечения в полости (например, в брюшную, плевральную и т. д.).

Явные кровотечения в том случае, когда кровь изливается в просвет органов (например, в желудок, кишечник, мочевой пузырь и т. д.) и это проявляется либо появлением крови в моче – гематурией, либо появлением свежей крови в кале, либо в виде мелены и рвоты «кофейной гущей».

Иногда при явном кровотечении в ЖКТ макроскопически крови в кале нет, но при исследовании кала в условиях лаборатории можно обнаружить кровь, в таких случаях говорят о положительной реакции кала на скрытую кровь.

Кровотечение в полость черепа опасно, особенно на дно ромбовидной ямки, так как возможна остановка дыхания.

По срокам наступления кровотечения могут быть первичные (появляются вслед за травмой) и вторичные (могут появиться через некоторое время) и, в свою очередь, делятся на ранние вторичные (от 1,5 суток), они могут быть результатом улучшения состояния больного, при повышении артериального давления у обескровленного больного тромб может вытолкнуться, или соскальзывает лигатура при неполноценно проведенной ПХО раны; может явиться следствием грубых перевязок. Вторичные кровотечения могут повторяться.

Поздние вторичные кровотечения могут быть результатом расплавления тканей, нагноения ран – расплавляется тромб в сосуде и появляется кровотечение в разные сроки после получения травмы от 10 до 30 дней (Бевер, В.Я. Вагнер). В таких случаях можно наложить жгут на 2 часа, затем перевязать сосуд на протяжении, а в ране перевязка может не дать эффекта.

По длительности кровотечения могут быть острые и хронические. Первые сопровождаются большой кровопотерей, они могут быть молниеносными, профузными (тяжелая степень), средней степени (потеря до 50 % крови) и подострые кровотечения. Хронические кровотечения менее опасны, больные длительное время теряют кровь (например, при геморрое потеря крови небольшими порциями может быть годами), организм больных приспосабливается к такой кровопотери.

Остановка кровотечения.

1. Борьба с самим кровотечением - остановка.

2. Реанимационные мероприятия (меры борьбы с обескровливанием и др. мероприятия).

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

ВРЕМЕННАЯ осуществляется в момент оказания неотложной помощи:

1. Приподнятое положение - уменьшение давления, уменьшение кровенаполнения сосудов, это способствует более быстрому образованию тромба.

2. Наложение давящей повязки - при небольшом венозном кровотечении.

3. Максимальное сгибание конечности в суставе - выше места кровотечения:

а) при ранении в паховую область, бёдра приводятся к животу;

б) при ранении подключичной артерии, оба локтя в согнутом положении отводятся

кзади и фиксируются.

4. Пальцевое прижатие - это временный приём при операциях, когда нельзя накладывать жгут; применяется при перекладывании жгута (хорошо удаётся на плечевой, бедренной, хуже на общей сонной и ещё хуже на подключичной).

5. Наложение жгута - более надёжно (жгут Эсмарха-1881г.). При наложении жгута перетягиваются все сосуды, окисление тканей нарушается, но мышцы, кожа, кости могут жить без притока артериальной крови до 2-х часов. Если снизить обмен веществ в тканях, то потребность в кислороде снижается. При охлаждении конечностей ткани становятся устойчивыми к кислородному голоданию (+18º,+26º).

При наложении жгута, когда происходит резкое падение обменных процессов и кислородное голодание в тканях ниже жгута, при повышении температуры тканей, наблюдается повышение этих патологических процессов и ускоряется развитие омертвения тканей. Наоборот, при искусственном понижении температуры до +15º+17º наблюдалось полное восстановление кровотечения даже тогда, когда жгут находился 4-6 часов. Применение холода и наркоза дало ещё лучшие результаты. Поэтому предлагается применять комбинированное воздействие наркотического вещества и понижение температуры от +26º до +16º, при применении жгута или при перевязке магистрального сосуда конечности.

6. Тампонада раны. К этому методу необходимо прибегать в тех случаях, когда другими путями нельзя остановить кровотечение. При наличии условий разрешается зашить кожу над этим тампоном для того, чтобы он не выскользнул из раны.

7. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд. Этот способ осуществляется врачом при наличии необходимого оснащения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ

Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы:

1) механические; 2) термические;

3)химические; 4) биологические.

Нередко применяют комбинированное воздействие методов из нескольких групп. Выбор каждого из них зависит от условий. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы.

При внутренних кровотечениях, если не производится оперативное вмешательство (удаление кровоточащего органа) - физические, химические и биологические методы.

Рассмотрим механические методы остановки кровотечения.

1. Перевязка сосуда в ране. Является наиболее надёжным методом остановки кровотечения. Это осуществляется одновременно с хирургической обработкой раны. При повреждении крупных сосудов необходимо перевязать центральный и периферический концы повреждённой артерии, т.к. возможно продолжение кровотечения из периферического конца. Б.В. Петровский рекомендует пересечь артерию,- это предупреждает соскальзывание лигатур, т.к. при этом пересекаются симпатические сплетения и устраняется спазм артерий и её ветвей. При перевязке крупного магистрального сосуда иногда полезно перевязать и одноимённую вену по В.А. Оппелю (операция Оппеля). В.А. Оппель создал интересное учение с редуцированием кровообращения. Коллатеральное кровообращение может оказаться недостаточным, из-за того, что отток крови по свободной вене превысит приток, отсюда возможно омертвение. Поэтому необходимо одновременно перевязать одноимённую вену. Н.П. Петров считает, что всё же, при операции необходимо раньше придавить вену: если нога порозовеет стоит эту вену перевязать, если синеет, то этого делать не нужно. Если нет неотложных показаний, то раньше, чем перевязать сосуд, хорошо произвести ряд мероприятий по образованию коллатералей.

2. Перевязка сосуда на протяжении. Эта операция применяется, когда никак не удаётся перевязать в ране кровоточащий сосуд (или при вторичных кровотечениях). С этой целью этот магистральный сосуд обнажается выше раны и перевязывается. При кровотечении из внутренней челюстной артерии перевязывают наружную сонную; из ягодичной - внутреннюю подвздошную.

3. Крупнейшим достижением современной хирургии является наложение сосудистого шва. Этот метод является идеальным и предупреждает ишемию дистальной части конечности. К сожалению, он не всегда может применяться, т.к. не всегда можно выделить дистальный и проксимальный концы артерий, не всегда можно их соединить (при дефекте более 3 см). Кроме того, на месте сосудистого шва образуются тромбы. В настоящее время при наличии сосудосшивающих аппаратов этот метод может иметь большое применение.
Сосудистый шов накладывается при помощи атравматических игл. С целью профилактики тромбоза сосудистого анастомоза – просвет сшиваемых сосудов повторно промывается антикоагулянтами (раствор гепарина). При дефектах сосудистой стенки - пластика из гомососудов и аутопластика (чаще близлежащей вены), а также использование сосудистых протезов из пластмассы (поливинил), из тканей лавсана, тефлона, нейлона. После вшивания, протез изнутри покрывается тонкой фибринной плёнкой, которая затем обрастает эндотелием - подобие интимы, а снаружи прорастает тканями сосудистого ложа.

4. Давящая повязка, тампонада - применяется для временной остановки кровотечения, но может быть и окончательной при небольших кровотечениях. Тампонада ран при паренхиматозных кровотечениях (биологический тампон - сальник, мышцы) оказывает механическое и биологическое действие.

5. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд

6. Закручивание сосуда (наступает раздавливание конца сосуда, вворачивание интимы, быстрее образуется тромб).

ТЕРМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Эти методы основаны на свойствах низкой температуры - вызывать временный спазм сосудов, и высокой - коагулировать белки и ускорять свёртывание крови. Холод применяется при небольших кровотечениях. При кровотечении из костной ткани, паренхиматозных органов или при капиллярном кровотечении применяют орошение раны горячим физиологическим раствором. В настоящее время пользуются хирургической диатермией (электроножом), действие которой основано на коагуляции тканей (осторожно при эфирно-кислородном наркозе, возможен взрыв). В связи с образованием участков некроза после электрокоагуляции иногда задерживается заживление раны.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Сосудосуживающие вещества: местно - адреналин. При нетравматическом кровотечении, при лёгочных, желудочных и маточных кровотечениях - препараты спорыньи, питуитрин.

Средства, повышающие свёртываемость крови - хлористый Са (10 мл,10%) уменьшает порозность сосудистой стенки; желатина 10 мл подкожно, викасол - улучшает выработку протромбина. Местно применяют тампон, смоченный перикисью водорода или внутривенно: аскорбиновая кислота 5%-5мл, эпсилонаминокапроновая кислота 5%-100 мл, этамзилат, дицинон, витамин В₁₂ , глюкоза 40%, протамин сульфата натрия и др.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

1. Чаще применяются местно. Размозженные мышцы и сальник богаты тромбокиназой (применяются при паренхиматозных кровотечениях).При этом освобождается тромбопластин, который активирует все компоненты крови и быстро образуется тромб. За последние годы для местного применения предложено много биологических, гемостатических препаратов, приготовленных из крови и плазмы.

2. Гемостатическая губка, сухой тромбин, биологический антисептический тампон (БАТ), фибринная плёнка.

3. Общее действие оказывает перелитая, особенно свежецитратная кровь, а ещё лучше - прямое переливание крови, плазмы, введение свежей сыворотки, человеческой и лошадиной, внутривенно и внутримышечно, улучшает свёртываемость крови. Введение викасола (витамин К) внутрь (0,01) или внутримышечно (0,3%-5мл).

3.Задача. Вы-врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа.

Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны, отмечается засасывание воздуха через нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. Ваши действия?

+ срочно наложить окклюзионную повязку

 

Вариант 6

1.Перевязочный материал должен удовлетворять всем требованиям кроме

+раздражающего действия на ткани

2.Стерилизация инструментов, бывших в контакте с анаэробной инфекцией, осуществляется

А) обжиганием,
Б) +автоклавированием в течение 1 ч,
В) кипячением в растворе соды в течение 30 мин,
Г) дробным кипячением,
Д) парами формалина.

3. Какое вещество раньше всего применялось как антисептик:

а. водорода пероксид;

b. сулема;

c. спиртовой раствор йода;

d. борная кислота;

е. +карболовая кислота.

4. Назовите наиболее целесообразный метод обезболивания при сухожильном

панариции:

а. охлаждение

b. эндотрахеальный интубационный наркоз

c. внутривенный наркоз

d. +местная инфильтрационная анестезия

е. проводниковая анестезия

5. Местная инфильтрационная анестезия применяется при

+аппендоэктомии

6. Симптомом вывиха плеча является:

а. крепитация;

b. ложная подвижность;

c. +изменение абсолютной длины конечности;

d. изменение относительной длины конечности;

е. ограничение супинации предплечья.

 

Вариант 7

1. Давящая повязка показана как метод временной остановки кровотечения при:

а. кровотечении из вен предплечья;

b. повреждении сонной артерии;

c. кровотечении из внутренних органов;

d. +ранении области подколенной ямки;

е. кровотечении из грудной стенки.

2. Перед переливанием нужно собрать:

а. акушерский анамнез

b. аллергологический анамнез

c. анамнез жизни

d. +гемотрансфузионный анамнез

е. наследственный анамнез

3. С какой целью применяют для парентерального питания сочетание препаратов с глюкозой

+для усиления энергетических свойств основного кровезаменителя

4. Профилактика вторичной инфекции ран состоит в:

а. +строжайшем соблюдении основного закона асептики при оказании помощи

и лечении;

b. знании путей попадания микробов в рану;

c. знании методов дезинфекции и стерилизации;

d. знании методов контроля за стерильностью;

е. наличии антибиотиков широкого спектра действия.

5. Признак внебрюшинного разрыва мочевого пузыря

+ расстройство мочеиспускания и мочевой затек в клетчатку малого таза

6.По этиологическому признаку к вывихам относят все, кроме:

+полных

7.Первой помощью на месте происшествия при переломах является:

а. искусственное дыхание

b. обезболивание

c. остановка кровотечения

d.+ иммобилизация

е. репозиция отломков

8. К первичному травматическому шоку относят шок

а. впервые диагностируемый у пострадавшего

b.+ возникший вслед за травмой

c. возникший при механической травме

d. диагностируемый при первом осмотре

е. возникающий после первой помощи по поводу повреждения

9. Наиболее частые причины гибели пострадавшего при СДР является:

+ гемодинамический шок???

10. Клиническое проявление обморока не сопровождается:

а. падением пульса

b. бледностью кожных покровов

c. холодным потом

d. тошнотой

е. +судорогами

Вопросы.