Воспалительные заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ее ферментами с изменением железы от отека до некроза.

Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и холецистита. В настоящее время вырисовываются проблемы, связанные с данным заболеванием:

• количество больных не уменьшается, а увеличивается (каждые 10 лет возрастает в 2 раза);

• болеют лица в возрасте от 11 до 86 лет. Однако трудоспособный возраст составляет 53 %. Это говорит о том что панкреатит - социальное заболевание;

• увеличивается число лиц мужского возраста (47,4 %), что связано с употреблением алкоголя;

• увеличивается число деструктивных форм острого панкреатита и уменьшается число отечных форм;

• увеличилось число психозов при остром панкреатите, и часто такие больные попадают в психиатрические больницы, что приводит к тяжелым последствиям;

• деструктивные формы в 74 % случаев приводят к инвалидности больных. Из них 44% - полные инвалиды.

Этиология. Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Среди причин можно выявить следующие: злоупотребление алкоголем; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; инфекции (паротит, вирусный гепатит, туберкулез); метаболические нарушения (гиперкальциемия); применение лекарственных веществ (сульфаниламиды, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклин и т.д.); аллергические состояния; аутоиммунные болезни; системные заболевания; пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки; заболевание фатерового соска; хроническая почечная недостаточность.

Из перечисленного выше видно, что в большинстве случаев острый панкреатит является вторичным заболеванием.

В патогенезе острого панкреатита существует множество теорий.

Ведущим и ключевым звеном в развитии заболевания является активация ферментов поджелудочной железы в ответ на повреждение. В поджелудочной железе развивается ферментативный аутолиз ее ткани с формированием очагов паренхиматозного (под влиянием протеолитических ферментов), жирового (под влиянием липолитических ферментов) и смешанного некроза. Ткани сплавляются, нарастает эндотоксикоз, нарушается проницаемость сосудов, возникает ишемия, развивается сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, наблюдаются изменения в сверкающей системе крови, нарушение всех обменных процессов, развивается полиорганная недостаточность, некротические осложнения, что ухудшает прогноз заболевания.

Классификация. Имеются две самостоятельные формы панкреатита: отечная и деструктивная.

По этиологии: а) острый панкреатит как проявление воспалительного процесса в общей билиарной системе (холецистопанкреатит); б) контактный острый панкреатит (при патологии других органов брюшной полости); в) острый панкреатит как результат самопереваривания; г) травматический острый панкреатит: ятрогенные повреждения (при резекции желудка и т.д.); внешние травмы; д) комбинированные формы острого панкреатита; е) редкие формы острого панкреатита: послеродовый острый панкреатит; панкреатит вследствие тотальной струмэкгомии.

Наиболее удобна следующая классификация острого панкреатита:

а) отечный панкреатит;

б) некротический панкреатит (панкреонекроз);

в) гнойный панкреатит.

По степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая; крайне тяжелая (молниеносная).

По периодам заболевания: гемодинамических нарушений (1 -3 суток); полиорганной недостаточности (5-7 суток); постнекротических осложнений (3-4 недели).

По наличию осложнений: местные; внутрибрюшные; вне-брюшные.

По распространенности: локальный; субтотальный; тотальный.

Клиническая картина. Панкреатит проявляется болевым синдромом, который возникает внезапно после погрешности в диете и локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо и спину; носит опоясывающий характер. Интенсивность боли различная - от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе. Отмечается симптом Мейо - Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Возникает многократная, не приносящая облегчения рвота, связанная с болью. В рвотных массах может быть желчь с кровью.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Иногда отмечается иктеричность склер, желтушная окраска кожных покровов. При деструктивном процессе наблюдаются изменения окраски кожных покровов:

• цианоз лица и конечностей (симптом Легерлофа);

• цианоз лица и туловища {симптом Мондора);

• цианоз боковых стенок живота (симптом Грея - Тернера);

• цианоз отдельных участков кожи живота (симптом Холстедта);

• желтовато-цианотичная окраска кожи пупка (симптом Куллена);

• петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда);

• кровоизлияние в области поясницы и ягодиц (симптом Девиса),

Кожные симптомы связаны с проникновением панкреатического сока в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку.

В первые дни температура тела субфебрильная, а при развитии гнойных осложнений - гектическая. Появляются гемодинамические расстройства.

Парез кишечника быстро распространяется по всему животу. При пальпации брюшной стенки выявляется поперечная болезненность и резистентность. В эпигастрии отсутствует пульсация аорты (симптом Воскресенского) за счет отека поджелудочной железы.

Развиваются различные психические нарушения от легкой эйфории до резкого угнетения психики вплоть до развития комы. Причиной мозговых расстройств является отек мозга.

Диагностика. Для постановки диагноза важное значение имеет изучение анамнеза, объективный осмотр, лабораторные данные и специальные методы исследования, описанные выше.

Лечение зависит от формы острого панкреатита.

Консервативная терапия является ведущей в лечении больных отечной формой панкреатита и включает следующие направления:

• борьбу с болью (назначение анальгетиков и наркотических веществ, спазмолитиков и нейролептиков, внутривенное введение новокаина, новокаиновые блокады);

• угнетение внешней секреции и синтеза ферментов железы (с помощью локальной гипотермии, диетотерапии, медикаментозного воздействия).

Гипотермия поджелудочной железы проводится путем постоянного промывания желудка холодной водой (+2 °С - +5 °С) и 4 % раствором натрия бикарбоната через зонд.

На переднюю брюшную стенку в проекции поджелудочной кладут пузырь со льдом. На 3 - 7 дней назначают голод. Для медикаментозного угнетения панкреатической секреции применяются атропин, скополамин, метацин и соматостатин, цимидин, кальцитонин, сандостатин, гистадил, глюкогон, омез, омепразол. Синтез ферментов поджелудочной железы на уровне ацинарной клетки блокируется назначением цитостатиков: 5-фторурацила, циклофосфана;

• антиферментную терапию. Назначаются препараты, тормозящие протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы (контрикал до 80 - 120 тыс. ЕД в сутки, трасилол- до 350 - 400 тыс. ЕД в сутки, овомин 4500 - 5000 ЕД); 5 % раствор ε-аминокапроновой кислоты 200 мл внутривенно. Эти препараты вводят каждые 3 - 4 ч ударными дозами. Применяют свежезамороженную плазму, альбумин, новокаин. Нейтрализация липолитических ферментов, находящихся в крови, достигается введением жировой эмульсии - 1 % раствора липофундина 500 мл - 2 - 3 вливания;

• коррекцию гомеостаза, что достигается инфузионной терапией кровезаменяющих препаратов с добавлением трентала, флекситала, курантила, сермиона и т.д.

• дезинтоксикационную терапию, которая проводится всеми методами детоксикации, описанными в разделе "Перитонит";

• антибактериальную и противовоспалительную терапию.Назначаются антибиотики широкого спектра действия в комбинации с метрогилом: цефалоспорин, абактал, ципробай, гентамицин, клипдомицин, тиенам, максипин, ванкомицин;

• десенсибилизирующую терапию. В связи с аллергической теорией возникновения острого панкреатита назначают димедрол, пипольфен, супрастин;

• иммунотерапию. Назначают препараты, повышающие иммунозащитные силы организма (интерлейкин, ронколейкин, иммуноглобулин человеческий);

• антиоксидатную терапию. Повышается резистентность мембран клеток (витамины А, С, Е, гипербарическая оксигенация, жировые эмульсии с гепарином, аспирин);

• ультрафиолетовое облучение крови. Улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

• симптоматическое лечение;

• физиотерапевтическое лечение (диодинамические токи, электрофорез со спазмолитиками, магнитотерапия);

• низкофокусную лучевую терапию (до 5 сеансов). Имеются методики введения препаратов в чревный ствол, непосредственно в проток поджелудочной железы, и в лимфатические сосуды.

Хирургическое лечение показано при развитии перитонита; деструктивном панкреатите; безуспешности консервативного лечения с ухудшением состояния больных в течение 1,5-2 суток; сочетании панкреатита с деструктивным холециститом; осложнении острого панкреатита (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, механическая желтуха).

После перенесенного острого панкреатита наиболее часто развивается хронический панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся воспалительно-дегенеративными процессами в ней, исходом которых является фиброз или обызвествление железы с нарушением ее функции. Хронический панкреатит может развиваться и самостоятельно.

Клинические проявления: диспептические расстройства, похудание, желтуха, холангит, нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы и симптомы заболевания других органов пищеварения.

Лечение комплексное.

Консервативное лечение аналогично таковому при остром панкреатите, в период обострений. Показано санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение: применяются операции на поджелудочной железе, вегетативной нервной системе, на желчных путях, желудке и двенадцатиперстной кишке. Некоторые операции выполняются эндоскопически.

Из других поздних осложнений острого и хронического панкреатита интерес представляют кисты поджелудочной железы (ложные), которые формируются при выходе панкреатического сока за пределы протоковой системы с аутолизом железы и окружающих тканей и формированием полости. Она внутри не выстлана эпителием, ее стенками являются окружающие органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка и брыжейка поперечно-ободочной кишки).

Лечение оперативное. Производится наружное или внутреннее дренирование кисты или цистэктомия (удаление кисты).

Другое позднее осложнение - формирование свищей поджелудочной железы, через которые выделяется панкреатический сок, приводящий к мацерации кожных покровов.

Лечение. Большинство свищей при хорошей проходимости иного протока поджелудочной железы закрывается при консервативном лечении. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев, нарушении оттока секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, при прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной железе.