Кисты поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты).

II. Приобретенные кисты:

1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности. В отличие от ложных кист ис­тинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ми при проведении УЗИ.

Клиническая картина.. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха. При объективном исследовании выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагностика. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­тами печени, гидронефрозом, опухоля­ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки применяют ультра­звуковое и компьютерно-томографиче­ское исследование, используют при­цельную пункцию стенки кисты с по­следующим морфологическим исследо­ванием биоптата.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы. При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию). Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление.

Для "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1, 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ.

 

Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общие признаки:потеря аппетита,тошнота, похудание, общая слабость,тупые боли в верх.половине живота,повыш.темп.Часто первый признак-желтуха без повыш.темп.и боли.

При раке головки ПЖЖ симптом Курвуазье-обнаружении при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте.При раке тела и хвоста-постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу.

Диагностика: рентгенография желудка и дпк,УЗИ,ирригоскопия,КТ,ФГДС(признаки сдавления желудка и дпк),панкреатохолангиография(ЭРХПГ).Также отлдичительными признаками механической желтухи являются билирубинурия,билирубинемия,отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Лечение:радикальные операции:панкреатодуоденальная резекция,резекция тела и хвоста железы,тотальная панкреатодуоденэктомия.паллиативные:анастомозы между желчным пузырем или общ.жел.протоком и тонокой кишкой или желудком,»бескровное желчеотведение»(чрезкожная реканализация гепатикохоледоха,чрезкожное дренирование желчных протоков),лучевая и химиотерапия.

 

Рак панкреатодуоденальной зоны. Определения понятия. Клиника, диагностика. Понятие о палиативных и радикальных операциях.

Под злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны понимают рак поджелудочной железы, ДПК и дистальной части общего желчного протока

В 90% опухоли органов ГПДЗ(гепатопанкреатодуоденальная зона) осложняются обтурацией билиарного тракта с развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию абсцедирования и эндтоксемии

Клиника:

.Могут появляться психологическое угнетение, нарастающая слабость и уменьшение физической активности, изменение аппетита или вкусовых ощущений, а также снижение массы тела (!).

С прогрессированием заболевания присоединяется постоянное чувство дискомфорта в надчревье или правом подреберье, а позже боль с иррадиацией в поясницу или правую лопатку, позвоночник.

Пальпация живота часто позволяет выявить симптом Курвуазье - резко увеличенный, но безболезненный жёлчный пузырь. Этот симптом на фоне механической желтухи - патогномоничный признак опухолевой обтурации дистального отдела общего жёлчного протока при раке головки железы. Появление типичного симптома опухоли тела или хвоста поджелудочной железы - постоянной боли в спине, не связанной с изменением положения тела или физической нагрузкой, отражает обычно позднюю стадию заболевания с прорастанием опухолью капсулы железы и забрюшинных нервных структур.

Диагностика

1)УЗИ обследование при раке pancreas позволяет оценить состояние паренхимы. вирсунгова протока, определить распространенность процесса, вовлечение сосудов и забрюшинного пространства. 2) КТ является методом выбора в качестве уточняющей диагностики. 3)МРТ- (придумаете что-нибудь) 4)ретроградная холангиопанкреатография – метод позволяющий проводить дифференцировку между опухолевым и воспалительным процессом в головке pancreas, а также между опухолью дистального отдела холедоха и головки pancreas

5)Эндоскопическая ультрасонография- определение размеров опухоли и вовлечение в процесс сосудов и других органов 6)Рентгеновское обследование желудка и ДПК

7)чрескожная чреспеченочная холангиография – позволяет уточнить характер и уровень обтурации

Лечение

Паллиативная операция - уменьшение обструктивной желтухи путем эндоскопического стентирования холецисто- или холедохоеюностомии

Радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция или модифицированная операция

На сегодняшний день в России и в мире обще-

принятыми являются следующие радикальные операции при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны:

1) стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция – ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple);

2) панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);

3) дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;

4) расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия)

 

Острый аппендицит.

Классификация острого аппендицита по В.И.Колесову:

I.Острый простой (поверхностный) аппендицит:

А.Без общеклинических признаков,но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б.С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II.Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А.С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б.С тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III.Осложненный аппендицит:

A.С аппендикулярным инфильтратом.

Б.С аппендикулярным гнойником.

B.С разлитым перитонитом.

С прочими осложнениями(пилефлебитом,сепсисом и пр.)