N — метастазы в регионарные лимфатические узлы

· Nx — недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;

· N0 — лимфоузлы не поражены;

· N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;

· N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;

M — отдаленные метастазы

· Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

· M0 — нет признаков отдаленных метастазов;

· M1 — имеются отдаленные метастазы.

Имплантационное метастазирование в виде канцероматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника. Лимфогенное метастазирование: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

· Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножкамигрудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

· Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

· Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

· Метастазы Крукенберга — в яичники.

Гематогенное метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу).

Клиника. На ранних стадиях не выражена (диспепсия, снижение аппетита). Синдром «малых признаков» — немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе), явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание, стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов, психическая депрессия, чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Рак н/трети -боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, кот. он съел 2–3 недели назад. Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения). Рак в/трети -боли в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, кот. могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия). Рак ср/трети -длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое кол-во рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.

Диагностика: Фибро гастроскопия с биопсией, рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли, изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли, изменение формы и размеров желудка. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области. КТ, лапароскопия

Лечение: р адикальное, паллиативное и симптоматическое. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение). Виды: гастростома, ГЭА, паллиативные резекции, еюностома. Радикальное лечение направлено на полное удаление первичной опухоли и метастатических очагов. Ввиду невысокой чувствительности РЖ к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. Применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Первый этап-операция. Выполняется 3 вида радикальных операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная либо проксимальная резекция. Если опухоль врастает в соседние органы (ПЖЖ, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех ЛУ вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.

 

Болезни оперированного желудка. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ «ОПЕРИРОВАННОГО» ЖЕЛУДКА Шалимову и. Саенко.

1. Функциональные расстройства: 1) демпинг-синдром; 2) гипогликемический синдром; 3) постгастрорезекционная астения; 4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли(функц) 5) пищевая (нутритивная) аллергия; 6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральный рефлюксы; 7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения: 1) рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ; 2) синдром приводящей петли (механ); 3) анастомозит; 4) рубцовые деформации и сужения анастомоза; 5) ошибки в технике операции; 6) постгастрорезекционные сопутствующие заб-я (панкреатит).

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ -расстройства, связанные с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка, возникающей у больных на фоне нарушения функции привратника или его отсутствия. Классификация

I. По времени возникновения

1) Ранний демпинг-синдром (в течение 30 мин после еды)

2) Поздний (гипогликемический) демпинг-синдром (через 2 ч после еды)

II. По степени тяжести

Лёгкая степень (после молочных и сладких блюд):незначительная слабость, учащение пульса на 10–15;продолжительность приступа — до 30 мин; дефицит массы — до 5 кг;

Средняя степень (при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться): учащение пульса на 20–30; АД с тенденцией к повышению систолического компонента; длительность приступа — до 1 ч; дефицит массы тела — до 10 кг;

Тяжёлая степень: при приёме любой пищи и продолжается до 2-3 часов, пациенты вынуждены находиться в горизонтальном положении, при попытке встать наступает обморок; учащение пульса более чем на 30; АД лабильное, иногда брадикардия; дефицит массы — более 10 кг; возникает значительное истощение. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.

Этиология:

1.Рассечение привратника (пилоропластика). 2.Обходное шунтирование привратника (гастроею-ностомия). 3. Резекция привратника (резекция по Billroth II или Billroth I).

Патогенез раннего. Интенсивное поступление в просвет тонкого кишечника высокоосмолярной, богатой углеводами, необработанной соляной кислотой и желудочными ферментами: А) выход в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению кишки с резким увеличением кровотока в ней и печени. Б) высвобождение вазоактивного полипептида, ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов. Все это ведет к вазодилатации со снижением ОЦК на 15—20 %.

Клиника раннего.

1.Жалобы появляются через 10— 15 мин после приема пищи, сладких и молочных блюд, в тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать горизонтальное положение 2. Гиповолемия - слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, 3. Возбуждение ВНС - обильный пот, шум в ушах, тремор, ухудшение зрения.