Динамическая непроходимость кишечника. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

Динамическую (функциональную) подразделяют на паралитическую и спастическую. Механическое препятствие продвижению кишечного содержимого при динамической к.н. отсутствует. Паралитическая Н.к. возникает вследствие пареза кишечника, чаще в послеоперационном периоде, при интоксикации (например, при перитоните, уремии) и заболеваниях нервной системы. Парез кишечника сопровождается его вздутием, растяжением кишечной стенки, расстройством кровообращения в ней и развитием гипоксии тканей. Спастическая непроходимость кишечника может быть следствием интоксикации (например, хронической свинцовой), она наблюдается также при функциональных заболеваниях нервной системы, спазмофилии.

Наиболее характерными клиническими симптомами являются боль в животе, рвота, задержка стула и газов. Ранним и постоянным признаком служит боль, интенсивность и характер которой зависят от вида непроходимости. При странгуляционной боль обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Значительно реже, а также при обтурационной непроходимости боли начинаются постепенно и медленно нарастают, носят схваткообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника. При завороте или узлообразовании тонкой кишки, когда сдавливаются значительные участки ее брыжейки, боль становится нестерпимой и может сопровождаться симптомами шока. Больной при этом может принимать вынужденное положение (на корточках, коленно-локтевое), лицо приобретает страдальческое выражение, кожа покрыта холодным потом, бледная, иногда цианотичная, пульс частый, слабого наполнения. При своевременно нераспознанной к.н. на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате истощения моторной функции или некроза кишки, боли исчезают или изменяется их характер. Поэтому прекращение боли при наличии клинической картины к.н. служит плохим прогностическим признаком. Развивающийся в последующем перитонит обусловливает постоянные боли в животе, резко усиливающиеся при пальпации брюшной стенки.

Диагноз ставят на основании анамнеза заболевания, клинической симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов дополнительных методов исследования. Большое значение имеют указания на наличие у больного в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению к.н. (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.).

При оценке общего состояния больного большое значение имеют показатели лабораторных методов исследования. Для к.н. на почве опухолевого процесса характерна анемия. В результате обильной и частой рвоты возникают явления дегидратации и расстройства водно-электролитного обмена.

Важное значение в диагностике к.н. имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др. При ректальном пальцевом исследовании выявляют также так называемый симптом Обуховской больницы — зияние заднепроходного отверстия и расширение ампулы прямой кишки, что обычно встречается при наличии препятствия в сигмовидной или верхнем отделе прямой кишки.

Особенно важное значение в диагностике к.н. имеет рентгенологическое исследование. Его методика включает два этапа. На первом, кроме рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного ипри необходимости в латеропозиции. В большинстве случаев первичного обзорного рентгенологического исследования бывает достаточно для установления к.н. В неясных случаях необходимо применять дополнительные методики, составляющие второй этап диагностики. К этим методикам относятся: динамическое рентгенологическое наблюдение; рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с 50—100 мл взвеси сульфата бария, принимаемой через рот; ирригоскопия.

В связи с этим больной с подозрением на Н.к. должен подвергаться рентгенологическому исследованию до выполнения очистительной клизмы.

В случаях тонкокишечной непроходимости применяют рентгеноконтрастное исследование. Динамическое рентгенологическое наблюдение за продвижением взвеси сульфата бария позволяет обнаружить задержку его, сужение просвета, наличие дефекта наполнения, остановку рентгеноконтрастного вещества над уровнем препятствия. К косвенным симптомам тонкокишечной непроходимости относится смещение и деформация других органов — желудка, толстой кишки, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Эндоскопические методы исследования позволяют уточнить уровень к.н.: при ректороманоскопии — в прямой и сигмовидной кишках, при колоноскопии — в ободочной кишке.

Лечение. При подозрении на к.н. врач обязан срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение. С появлением признаков к.н. питье и еда запрещаются. До врачебного осмотра нельзя давать больному слабительное, вводить обезболивающие препараты. Не следует также применять сифонные клизмы и проводить промывание желудка.

Лечение острой к.н. начинают с комплекса консервативных мероприятий: очистительных и сифонных клизм, дренирования желудка тонким зондом, подкожного введения раствора атропина, внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина. Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической к.н., но нередко приносит успех и при некоторых формах механической непроходимости. Если в результате консервативных мероприятий состояние больного не улучшается, показано оперативное вмешательство. Его целью является устранение причины, вызвавшей к.н. При спаечной производят пересечение штранга (тяжа), что приводит к восстановлению проходимости кишечника, при инвагинации кишечника — дезинвагинацию. При некрозе кишечных петель, операбельных опухолях, обтурирующих просвет кишки, показана резекция кишки.

Проходимость кишки после ее резекции восстанавливают путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отделами. При неудалимом препятствии (опухоль, спаечный процесс) накладывают обходной межкишечный анастомоз. В случаях обтурационной, вызванной инородным телом, и отсутствии трофических изменений стенки кишки, инородное тело путем выдавливания проталкивают по ходу кишечника. Если этого не удается сделать. Производят энтеротомию и удаляют инородное тело. При к.н., осложненной перитонитом, в связи с угрозой несостоятельности анастомозов операцию заканчивают выведением приводящего и отводящего отрезков кишки после ее резекции на переднюю брюшную стенку. Как правило, в процессе операции проводят назоинтестинальную интубацию кишечника.

В послеоперационном периоде продолжают консервативную терапию, направленную на восстановление перистальтики и удаление кишечного содержимого, снижение интоксикации, восполнение водно-электролитного и белкового дефицита, стабилизацию микроциркуляции путем внутривенного введения растворов электролитов, белков, декстранов. В течение 2—3 и более суток после операции производят аспирацию желудочно-кишечного содержимого с целью декомпрессии через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Для стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблокаторы, ингибиторы холинэстеразы, м-холинолитики, повторные очистительные и гипертонические клизмы. Восстановлению перистальтики и устранению болевого синдрома способствует длительная перидуральная анестезия. Энтеральное питание больных начинают после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.