Гнойные заболевания плевры. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. лечение.

Воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением серозного или гнойного экссудата в плевральной полости принято называть экссудативным плевритом. Плевриты могут быть асепти­ческими или инфекционными, т. е. гнойными. Острый гнойный плеврит, эмпиема плевры всегда вторичные и полиэтиологичные. Их следует рассматривать как па­тологическое состояние плевры, осложняющее процессы в легком (инфаркт легкого, пневмония, кровоизлияние в плевральную полость в результате травмы, карциноматоз плевры при раке легких, мезотелиомы плевры, мета­стазов из других органов) и в поддиафрагмальном пространстве (при остром панкреатите в результате проникновения в плевральную полость агрессив­ных ферментов поджелудочной железы, а также при гнойных процессах в поддиафрагмальном пространстве).

Острая эмпиема плевры или острый гнойный плеврит – ограниченное или диффузное воспаление плевральных листков, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости, сопровождающееся гнойной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
I - По происхождению:

1) Первичные:
а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей;
б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения;
в) вследствие бактериемии.
2) Вторичные – возникающие при распространении инфекции из поражённых воспалительным процессом органов (лёгкие, органы средостения и поддиафрагмального пространства, грудная стенка):
а) контактным путём (мета- и парапневмонические);
б) лимфогенным путём;
в) гематогенным путём.
II. По характеру возбудителя:
1. Неспецифические (стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, анаэробные).
2. Специфические:
а) туберкулёзные;
б) актиномикотические;
в) смешанные.
III. По характеру экссудата:
1. Гнойные.
2. Гнилостные.
3. Гнойно-гнилостные.

IV. По стадиям заболевания:
1.Острые (3 месяца).
2.Хронические (свыше 3 месяцев).
V. По характеру и расположению гнойной полости, содержанию гноя в ней:
1) свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые);
2) осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые);
3) двусторонние плевриты (свободные и ограниченные).
VI. По характеру сообщения с внешней средой:
1) не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема);
2) сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).
При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом.

VII. По характеру осложнений:
1) не осложнённые;
2) осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом)

Этиология: 1.Прорыв абсцесса в плевральную полость, осложнения абсцесса легкого (инфицирование контактным путем); медиастинита;

2. Нагноение гемоторакса (свернувшегося), экссудативного (в т.ч. посттравматического и туберкулезного) плеврита, мезотелиомы плевры;

3. Проникающие ранения груди;

4. Послеоперационные (на органах грудной клетки, торакотомия, торакоскопия);

5. Инородные тела плевральной полости.

6. Поддиафрагмальный абсцесс, забрюшинная флегмона.

Патогенез: Воздействие бактериальных токсинов, развитие интоксикации, сдавление верхней полой вены (экссудатом, воздухом), нарушение лёгочной вентиляции в связи со сдавлением лёгкого экссудатом (воздухом), гипопротеинемия, гидроионные нарушения, сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, гипоксия, другие нарушения гомеостаза - основные факторы, определяющие патогенез расстройств, возникающих при острой эмпиеме плевры.

Клиника острой эмпиемы:

· острое начало с высоким подъёмом температуры

· болью в боку

· потрясающими ознобами

· тахикардией, нарастающей одышкой

· ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата.

· Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается

· Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

· Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей

· В крови лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.

· Гипопротеинемия, анемия

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока.

Диагностика: Рентгенологическое исследование при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе позволяет точно верифицировать диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее информативной является полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования плевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме. В случае его отсутствия, если позволяет состояние больного, возможно выполнение латероскопии. Весьма информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет
оценить размеры полости, характер ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. Диагностическое значение бронхоскопии определяется выявлением опухолевых поражений бронхиального дерева при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе, осложняющем течение рака легкого, а также выявлением стенозов бронхов. Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить, какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии. К эндоскопическим методам исследования относится также торакоскопия, позволяет установить распространенность, причину патологического процесса и наличие осложнений. Также при торакоскопии можно выполнить санацию, удаление инородных тел, ультрозвуковую кавитацию плевральной полости.

Диагностическая плевральная пункция:

1-я пробирка	2-я пробирка	3-я пробирка
Клинико-биохимическое исследование и микроскопия окрашенного препарата	Микробиологическое исследование	Исследование на микобактерии
↓	↓	↓
рН	Посев на среды	Культуральный метод или ПЦР
Глюкоза	Выделение чистой культуры
Лейкоциты	Определение чувствительности

– гнойный характер экссудата;
– повышенное количество лейкоцитов (более 15 000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;
– содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л;
– рН < 7,1;
– наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.

Принципы лечения: 1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни больного при возникновении напряженного пиопневмоторакса, тотального пиопневмоторакса с развитием плевропульмонального и септического шока.
2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможно быстрое расправление легкого.
3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числе иммунной недостаточности.
4. Лечение причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегося причиной пиопневмоторакса, особенно при продолжающейся деструкции легочной ткани.
5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) по поводу основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессы легкого, сопровождающиеся легочным кровотечением, напряженный пиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральной полости, распространенная гангрена легкого).