Воспалительные заболевания червеобразного отростка

Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

На долю воспаления червеобразного отростка приходится до 85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. В настоящее время острый аппендицит начинает уступать первое место острому холециститу. Это следствие более осторожного отношения хирургов к диагнозу "острый аппендицит", снижения числа удаленных мало измененных червеобразных отростков. Частота острого аппендицита не одинакова в разных возрастных группах. Чаще эта патология встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Лица старческого возраста, в связи с инволюцией лимфоидного аппарата, заболевают острым аппендицитом реже, чем лица среднего возраста. Женщины болеют острым аппендицитом в полтора раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,3 %, и причинами являются всевозможные осложнения.

Этиология. Существует множество теорий возникновения острого аппендицита, из которых наиболее распространенными являются:

• инфекционная, согласно которой происходит попадание патогенной микрофлоры в отросток, ее активация с нарушением барьерной функции слизистой. Этому способствуют инородные тела, гельминты, каловые камни, перегибы отростка;

• нервно-рефлекторная теория объясняет развитие заболевания под влиянием патологических рефлексов на трофику стенки червеобразного отростка, ее кровоснабжение с последующей активацией микрофлоры;

• аллергическая теория рассматривает возникновение заболевания как местное проявление реакции гиперчувствительности с аутоиммунным компонентом.

Классификация. Наиболее приемлема классификация В.И. Колесова (1959):

1. Аппендикулярная колика.

2 Простой (катаральный, поверхностный) аппендицит.

3 Деструктивный аппендицит: флегмонозный; гангренозный; перфоративный.

4 Осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит, пилефлебит, сепсис и другие осложнения).

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. Боль возникает на фоне общего благополучия, внезапно с локализацией вначале в эпигастральной области, а через 4 - 6 ч - в правой подвздошной области (симптом Кохера -Волковича). Боль постоянная, умеренная, а при нарастании деструктивных процессов в отростке становится интенсивной и при развитии гангрены уменьшается. Боль усиливается при кашле (симптом Черемских - Кушнеренко), что объясняется повышением внутрибрюшного давления и раздражением воспаленного отростка. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль локализуется в поясничной области, при тазовом расположении - над лоном и т.д.

Диспептические явления (тошнота, рвота, сухость во рту) возникают сразу за болью или ей предшествуют. Воспаленный отросток, расположенный около кишечника, может вызывать нарушение стула (чаще понос). При его контакте с мочевым пузырем могут быть дизурические расстройства.

Общее состояние в начале заболевания удовлетворительное и ухудшается при прогрессировании воспаления. Развиваются общая слабость, разбитость, недомогание, снижается аппетит. Повышается температура тела до 39 °С. Разница между ректальной и кожной температурой более 1 °С говорит о воспалительном процессе в отростке {симптом Леннандера). При развитии осложнений температура может носить гектический характер.

При объективном обследовании язык обложен, вначале он влажный, а с развитием перитонита становится сухим. Можно выявить отставание правой половины живота от левой при дыхании, иногда имеется ассиметрия живота вследствие напряжения Мышц в правой подвздошной области (дефанс мышц). При поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского (рубашки): появление боли в правой подвздошной области при скользящем быстром движении пальцев руки с эпигастрия в правую подвздошную область во время вдоха больного Пальцы скользят по передней брюшной стенке или по натянутой рубашке. При глубокой пальпации живота выявляются следующие симптомы:

• симптом Щеткина - Блюмберга - появление боли при постепенном нажатии на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки;

• симптом Раздолъского - болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью;

• симптом Ровзинга - возникновение и усиление боли в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области. Перемещение газов по кишечнику вызывает раздражение воспаленного отростка;

• симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что приводит к натяжению воспаленной брыжейки червеобразного отростка;

• симптом Бартомье - Михельсона - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Смещается кишечник и отросток становится более доступным;

• симптом Образцова - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

• симптом Яуре - Розанова - появление болезненности при надавливании пальцем в правом петитовом треугольнике. Связан с раздражением задней париетальной брюшины и характерен для ретроцекального расположения отростка.

При влагалищном исследовании выявляется положительный симптом Промтова - болезненность и нависание заднего своде влагалища.

При атипичных расположениях червеобразного отростка имеются определенные особенности клинического течения: стертость клинической картины наблюдается при ретроцекальном или забрюшинном расположении, возможность развития забрюшинной флегмоны - при забрюшинном расположении; дизурические расстройства и расстройства стула - при тазовом расположении и т.д.

Особенности острого аппендицита у детей:

• на первом году жизни острого аппендицита, как правило, у детей не бывает;

• быстрое прогрессирование деструктивных изменений в отростке и возникновение осложнений через 6 - 12 ч, быстрая интоксикация;

• часто по клиническому течению напоминает дизентерию или гастроэнтерит;

• имеется несоответствие частоты пульса и температуры (пульс учащен в большей степени, чем повышена температура);

• напряжение мышц брюшной стенки при деструктивных формах и перитоните часто отсутствует;

• часто-затруднен словесный контакт с детьми при сборе анамнеза, присутствие матери является необходимостью;

• выраженное беспокойство при объективном обследовании детей (характерны симптомы "ручки" - ребенок откидывает руку обследуемого, "ваньки-встаньки'" - приподнимает туловище при болезненной пальпации в правой подвздошной области). Пальпацию часто приходится делать во время сна, после проведения хлоралгидратовой клизмы;

• особенности обезболивания во время операции и медикаментозного обеспечения (дозировка лекарственных веществ зависит от веса ребенка);

• необходимость крайне бережного отношения к тканям во время операции;

• двигательная активность ребенка в первые дни после операции;

• особенности питания детей в послеоперационном периоде и тесный контакт с педиатром в плане ведения и обследовании детей;

• необходимость присутствия матери у постели ребенка.

Особенности острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста:

• заболевание возникает в 2 - 3 раза реже, чем у молодых. Это связано с атрофическими нарушениями и изменениями в отростке;

• стертая клиническая картина;

• отсутствие напряжения брюшной стенки в виду ее дряблости;

• затруднение контакта с больными старческого возраста (глухота);

• выраженность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, что затрудняет пальпацию и способствует появлению технических трудностей во время операции;

• позднее обращение за медицинской помощью, часто уже при возникновении осложнений;

• наличие тяжелой сопутствующей патологии, отягощающей послеоперационный период;

• изменения со стороны крови не выражены и появляются только через 2-3 дня после начала заболевания;

• в послеоперационном периоде частыми осложнениями являются гипостатические пневмонии, тромбозы и эмболии (обязательна профилактика этих осложнений).

Особенности острого аппендицита у беременных женщин:

• частое развитие у женщин воспалительного процесса в гениталиях, находящихся в непосредственной близости от червеобразного отростка;

• во второй половине беременности увеличенная матка смещает червеобразный отросток и возникает атипичность его расположения;

• гистозы беременных, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, часто симулируют острый аппендицит или скрывают его течение;

• бережное пальпирование живота обязательно во время второй половины беременности;

• при больших сроках беременности при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита обязательно присутствие врача-гинеколога (может возникнуть необходимость родоразрешения)..

Лечение оперативное. При постановке диагноза больные подлежат экстренному оперативному вмешательству. Операция аппендэктомии может быть открытой и эндоскопической. Для каждой из них имеются показания и противопоказания, обязателен индивидуальный подход к каждому больному.

Осложнения острого аппендицита. Осложнения очень разнообразны и обусловливают неблагоприятные исходы заболевания. Их можно разделить на дооперационные и послеоперационные, которые могут быть ранними и поздними.

Основными причинами дооперационных осложнений являются:

• несвоевременное обращение больных за медицинской помощью;

• поздняя диагностика острого аппендицита вследствие атипичности течения заболевания и отсутствия динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом.

Основными осложнениями являются:

• аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов и тканей формирующихся вокруг воспаленного червеобразного отростка Он развивается на 3 - 4-е сутки после начала острого аппендицита. Клинически определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области. Показано консервативное лечение, включающее назначение антибиотиков, прикладывание холода, а затем проведение физиотерапевтического лечения. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается в течение 2-4 недель, а через 2-3 месяца делается плановая аппендэктомия. При неблагоприятном течении формируется аппендикулярный абсцесс, сопровождающийся всеми клиническими признаками гнойного воспаления.

Лечение оперативное;

• пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены с абсцессами печени и сепсисом;

• флегмона забрюшинной клетчатки;

• перитонит;

• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;

• внутрибрюшинное кровотечение возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка;

• инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран;

• лигатурные свищи;

• невриномы рубцов.

Хронический аппендицит возникает после перенесенного приступа острого аппендицита (резидуальный, остаточный), может быть самостоятельным заболеванием (первично-хронический) или протекать с частыми обострениями и ремиссиями (хронический рецидивирующий). Клиническая картина не выражена.

Лечение оперативное.

Догоспитальная тактика. Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом на догоспитальном этапе определяется основными тактическими принципами лечения этого заболевания. В соответствии с ними ранняя диагностика, своевременная госпитализация в хирургический стационар и ранняя операция являются основными факторами, определяющими успех лечения. Поэтому не только диагноз острого аппендицита, но и подозрение на это заболевание должны рассматриваться как показания к срочной госпитализации. При остром аппендиците и подозрении на него противопоказано:

• применение местного тепла (грелки) на область живота;

• введение наркотических анальгетиков и других болеутоляющих средств;

• дача больным слабительного;

• применение клизм.

Перечисленные лечебные воздействия при остром аппендиците не только бесполезны, но и чрезвычайно опасны, вследствие устранения болевого и других симптомов заболевания, что затрудняет его распознавание, а также возможности бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.