Топография слепой кишки и червеобразного отростка

Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.

Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол.

 

Слепая кишка:

Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).

От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).

Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца

Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:

1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.

2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).

3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).

4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.

5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.

6). Ретроцекальное – 3 варианта:

а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Варианты ветвления артерии апп-са

а). магистральный тип – отросток расположен низко.

б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.

в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).

Аппендэктомия:

•. Мобилизация червеобразного отростка.

•. Перевязка червеобразного отростка.

•. Наложение кисетного шва.

•. Отсечение червеобразного отростка.

•. Погружение культи в просвет слепой кишки.

•. Затягивание кисетного шва.

*. История - к концу 19в установлена как самостоятельная клиническая форма.

1-я операция в 1884г – безуспешно. 1887г - Морто - 1-я успешная операция.

РФ - 1-я 1890г проф. Троянов СПб. в настоящее время - 80% всех экстренных операций

Тактика хирурга при подозрении на аппендицит:

*. обязательная госпитализация.

*. Если диагноз не вызывает сомнений. то показана экстренная операция. искл при парааппендикулярном инфильтрате консервативное ведение.

•. если диагноз сомнителен. то динамическое наблюдение в течении 3-4 ч с обязательным исключением всех заболеваний терапевтического профиля. которые могут симулировать аппендицит.

•. если диагноз сомнителен -лапароскопия или пробная лапаротомия с исключением заболеваний хирургического профиля. в т.ч. с оценкой состояния червеобразного отростка.

• если патологии не обнаружено -зашить. т.к. м/б спазм брыжеечных сосудов и др кратковременная патология.

 

ВИДЫ КОЛОСТОМИЙ. Пристеночная

Пристеночная- временная. при попадании в брюшную полость париет брюш подшивают к коже – выводят в рану слизистой кишки, накладывают кисетный шовдиаметром около 1см, серозно-мышечный шелковый. В центре кисетного шва кишка прокалывается и просвет ее вводится резиновая трубка на глубину 4 см, диаметр 1 см, на трубке делают боковые отверстия. Трубка погружается –кисетный шов затягивается. Если нужно трубка извлекается и рана сама затягивается

 

ВИДЫ КОЛОСТОМИЙ. Петлевая сигмостома

На сигмовидной кишке подшивают париетальную брюшину к коже – достают сигк и укладывают ее так.чтобы приводящий отделбыл выше, а отводящий ниже. В брыж в без сосудистой зоне делают окно через него вводят марлевую тесемку-держалку – приводящий и отводящий отделы сшивают друг с другом на протяжении 4-5 см серозно-мышечными швами. Через день скрывают просвет кишки на три четверти – двустволка.

Концевая односторонняя колостома – апоневроз наружной косоймышцы крестообразно рассекается. Мышцы разводятся париетальную брюшину подшивают к апоневрозу циркулярно повсей окружности. Слизистую к коже подшивают.

 

ТОПОГРАФИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ и забрюшинного пространства

 

ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ и забрюшинного пространства

Поясничная область и забрюшинное пространство

Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).

Медиальный отдел:

1). Кожа - плотная

2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.

3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.

7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.

9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.

11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других.

13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта).

Латеральный отдел:

1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.

5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

Внутрибрюшная фасция

9). Далее идут те же слои.

 

Слабые места:

-там где отверстия в фасциях (апоневроз)

-тамгде неполный комплект мышц

-в щелях и отверстиях между мышцами

Осн слабые участки: паховый промежуток, белая линия, пупок, апоневроз наружной косой мышцы живота, подреберье.

 

ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Парная железа внутренней секреции, расположенной на уровне 10, 11 грудных позвонков, у верхних полюсов почки, заключены в фасциальные ложа. Правый задней поверхностью прележит к диафрагме, передней вне брюшинному полю печени, внутренней стороной к нижней полой вене. Левый сзади к диафрагме нижней его край оходит до хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Спереди с сальниковой сумкой откраничен от желудка и селезенки. Кнутри от надпочечников расположены полулунные чревные узлы, с которыми они имеют связь. Питеаются 3 артерии: верхняя надпочечниковая, которая тходит от нижней диафранмальной артерии, средняя надпочечниковая – это вервь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая – она отходит от почечной артерии. Из ворот надпочечников выходит правая и левая надпочечниковые вены, которые впадают в нижнюю полую вену справа и в почечную вену слева.

 

ТОПОГРАФИЯ ПОЧЕК

Почки располагаются во 2 слое забрюшинного пространства.. Левая почка - верхний полюс - нижний край 11 грудного позвонка,. нижний полюс - нижний край 2 поясничного позвонка.. Правая почка - верхний конец - верхний край 12 грудного позвонка,. нижний край - верхнего края 3 поясничного позвонка.. Оба разреза начинаются от точки пересечения 12 ребра с наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник (в эту же точку вводят иглу при паранефральной блокаде),. далее разрез по Федорову ведут от этой точки сзади наперед по направлению к пупку,. разрез по Бергману-Израэлю ведут от этой же точки по биссектрисе угла образованного наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник и 12 ребром разрез идет косо вниз и вперед и достигает передней подмышечной линии в точке отстоящей на 3-4 см выше верхней передней подвздошной ости,. в случае когда нужно обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.. (послойно: кожа,. подкожно-жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. пояснично-ягодичная жировая подушка,. грудо-поясничная фасция,. широчайшая мышца спины(вверху). и наружная косая мышца живота (внизу),. нижняя задняя зубчатая мышца(вверху). и внутренняя косая мышца живота (внизу),. апоневроз поперечной мышцы живота и поперечную фасцию..