Радикальные и паллиативные операции

Предмет и задачи

ТА - анатомическое описание местоположения органа или анатомического образования в чел. теле.

ОХ – овладевание техникой оперативных вмешательств с пом хир инструментария.

Задачи: определение границ области, послойность (при рассечении тканей), голотопия (определение принадлежности органа к той или иной области), скелетотопия (уточнение локализации органа по отношению к костным точкам), синтопия (определение взаимоотношения органов), возрастная анатомия, хирургическая анатомия (местоположение органа при патологии), типовая анатомия (определение параметров в норме)

 

Вклад Пирогова Н.И.

1810-1881

1824 поступил в Моск универ на мед ф-т

1831 докторская диссертация «Возможна и легко ли осуществима перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах».

1833-1836- учеба в Германии.

1836-1841-Дерптский университет - проф. кафедры (у проф Мойера).

1837классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

1841 - зав каф госпитальной хирургии в СПб медико-хирургичесой академии.

1843 - организация анатомического театра.

1848 - «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» демидовская премия.

1859 - «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в 3-х направлениях» демидовская премия.

 

Шевкуненко В.Н.

1872-1968.

1890 - медико-хирургическая академия.

1898 - докторская дисс-я «Современное лечение косолапости» до 1905 - Европа-США.

1905 - в медико-хирургическую академию на кафедру к проф. Делицину.

1912 - зав каф, формирование учения об индивидуальной изменчивости или

типовой анатомии, описание параметров нормы..

1930 - «Типовая анатомия».

1947 - «Атлас периферической венозной и нервной систем» - сталинская премия, 3-х томник по опер хирургии, учебник по топографической анатомии.

 

4 Основн понятия и определения ОХ.

Операция - это воздействие на органы и ткани с целью лечения и восстановления утраченной функции организма.

Части операции:

•Оперативный доступ - часть операции предусматривающая обнажение пораженного органа.

•Оперативный прием - основная часть операции, которая обеспечивает лечение или восстановление утраченных функций.

 

Радикальные и паллиативные операции

По характеру и целям.

•радикальные - устраняют причину заболевания.

• паллиативные - устраняют ведущий симптом.

По срокам:

•Экстренные - по жизненным показаниям.

•Срочные - можно на время отложить для окончательного установления диагноза.

• Плановые - после тщательной подготовки больного к операции.

 

Хирургический инструментарий

Класс. инструментов. 1. Для разъедин. тканей: скальпель (писч. перо, смычок, стол. нож, по зонду – лезвие вверх, по линиям Лангрена), ножи (в кулаке при ам-пут.), ножницы (тупые Купера – нет травматизации), пила, кусачки. 2. Крово-останавл. зажимы (Кохер, Би-льрот, Гольстед), клеммы Блелока. 3. Фиксационные. крючки (острые, тупые, зубчатые), ранорасширители, языкодержатель, пинцеты, зонды. 4. Соед. тканей. иглодержатели (Хегар, Троянов, Матье), иглы (колющ., ре-жущ., круглые, атравмат.), игла Дешана (на ручке). 5. Спец. назначения. зеркала, заж. Микулича, жомы, троакары, распаторы, элеваторы, долота, зажим Федорова. Шов.мат. шелк, лавсан, кетгут, капрон, танталовые скобки, конский волос, викрил.

 

Техника разъединения тканей

Техника разъединение и соединения тканей.

Разъединение мягких тканей при операциях производят с помощью скальпеля и ножниц. Общий принцип в строгом послойном разрезе. Направление разрезов по возможности ходу крупных сосудов и нервов в избежании их повреждении. Расчение р=кожных покровов следует производить с учетом расположения линий Лангера это заметные на коже линии характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи. Каждый участок кожи имеет характерное направление волокон. Перед рассечение кожи ее фиксируют двумя пальцами руки. Кожу и подкожную клетчатку рассекают одним движением ножа, затем рассекают собственную фасцию в том же направлении, если под фасцией расположены сосуды и нервы рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд по которому скальпелем рассекают фасциальный листок. Разъединяют мышцы либо расславание тупого инструмента, либо рассечением их.

Соединение тканей проводят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь, либо металлические скобки)

 

Виды шовного материала

Шов.мат. шелк, лавсан, кетгут, капрон, танталовые скобки, конский волос, викрил.

 

Операции на сосудах

История.

•1759 - Хеллоуэл - боковой шов на плечевую артерию.

•1889 - Ясиновский - обосновал в эксперименте циркулярный шов.

•1902 - Каррель - основоположник сосудистого шва. применение в клинике (1912 - нобелевская премия).

Методы:

• ручной.

• механический.

• Безшовный.

Требования:

• герметичность.

• отсутствие сужения в области анастамоза.

• минимальная травматизация интимы для профилактики тромбообразования (травматические иглы).

Ручной метод соединения сосудов.

Виды швов.

• Обвивные.

Шов Карелля. - в анастамоз 3 держалки по 120гр.(растянуть на треугольник). Сшить.

Шов Морозова. -. 2 держалки. Растянуть сшить.

• Выворачивающие.

Шов Дорранса - сшивать края сосудов интимой вывороченной навстречу друг другу. матрасный «П».-.образный непрерывный двухрядный шов. затем.-обвивной шов

Шов Калашникова. (у детей). - 3 держалки на 120гр по принципу Дорранса.(«П»-образные).через 2 мм друг от друга узловые швы.

• Инвагинационный.

Шов Соловьева. -. Цель. – инвагинировать центральный конец сосуда в периферический. 90 гр на расстоянии 1,5 диаметра сосуда прошивается адвентиция дважды. вкол на расстоянии 1-2мм от края с адвентиции на интиму. периферический на 1-2мм с интимы на адвентицию.

 

Восстановление сосудистого русла

Реконструктивные операции на сосудах.

Это операции по восстановлению просвета крупных сосудов,. связанное с крупными змболами (в т.ч. тромб) или разрастаниями интимы (в т.ч. обл итерирующий эндоартериит).

Типы оперций:

Тромбэмболэктомия. Вазоконтрастная вазография,. определение локализации тромба,. оперативный доступ дистальный и проксимальный турникет или эластические зажимы.. Производится косой разрез ближе к периферическом отделу,. 1 и 2 пальцами выдавливание тромба в разрез,. промывание отрезка кровью,. боковой шов на сосуд,. если тромб в отходящей ветви: катетер Фогарти и проводится в боковую ветвь за тромб,. раздувание баллончика.а затем тракция и вытаскивание тромба.. Эндартерэктомия. 1945г Дос-Сантос -полузакрытый способ,. контрастная вазография. - локализация суженногс участка, производятся 2 полуциркулярных разреза не более 5см,. рассекается только до интимы,. в месте разреза по кольцу отделить интиму от media,. затем провести лигатуру перевязать дистально и проксимально только интиму и внутренний участок удалить не развязывая (вытаскивание культи и проникновение во второй полу разрез параллельно отделяя интиму.-резектором,. на его место сосудистый зонд с оливой,. интиму лигатурой к зонду,. обратнрая тракция - удаление.. Опасность - продолжение отслойки интимы с образованием тромба,. для предотвращения этого - несколько П образных швов по периметру периферического конца (или ультразвуком отслоение и капелька клея под интиму с включением ультразвука..Способ Гаррисона – выворачивающая эндартерэктомия (1967) при синдроме Ле-Риша (тромбоз бифуркации аорты) зону бифуркации аорты иссекают в виде «штанишек»,. выворачивают наизнанку,. иссекают измененую интиму,. вновь выворачивают и вшивают на прежнее место тремя рядами сосудистых швов.. Обходное шунтированы. Использование шунта Арпатова.

 

Сухожильный шов

Требования:

• Механическая прочность.

• Не должен разволокнять сухожилие.

• Не должен нарушать кровоснабжение.

• Не должен находиться на скользящей поверхности сухожилия (боковой).

Виды швов

• Удаляемые - по Беннел - 1 Центральный конец прошить проволокой из нержавеющей стали диаметром 0,15мм поперек на расстоянии 1,5см от конца,. а затем каждый конец ввести в это же отверстие и вывести под углом в 45 гр в сечение конца и проколов сухожилие и кожу вывести наружу, в петлю проволоки расположенной ближе к коже провести проволоку оба конца которой вывести на кожу и закрепить на пуговице, затем натяжением за оба конца сшивающей проволоки соединить концы проволоки на другой пуговице. Гипс на 3 недели. Затем срезать проволоку под пуговицей «2» и потянув за один из концов удалить проволоку.

•Неудаляемые. - по Кюнео.

Насквозь в место вкола снова иглу и под 45гр и т.д.,. затем натянуть связывание области концов сухожилия.

• Комбинация _ удаляемого _и неудаляемого швов - Беннел 2 в модификации Пугачева Центральный конец сухожилия прошить проволокой,. вывести ее через кожу и закрепить пуговицей.. Концы сухожилия сшить одним из видов неудаляемых швов..Через три недели под пуговицейсрезать один конец проволоки и потягиванием за другой вывести проволоку наружу. Например в обход тромба почечной артерии налаживают кровоток по временному полиэтиленовому шунту концы которого с помощью игл вводят в аорту и почечную артерию дистальнее тромба.

 

Этапы ампутации конечности.

* Рассечение мягких тканей.

* Перепиливание кости.

* Обработка раны.

 

Методы рассечения мягких тканей..

Цель - обеспечение достаточного запаса мягких тканей для укрытия костного опила. Циркулярный метод.

•Гильотинный способ - мягкие ткани и кость отсекаются на одном уровне -запаса мягких тканей нет,.формирование патологической конической культи (т.к. ткани сокращаются тем более, чем далее они от кости),. треб-е реампутации..

•Одномоментный способ - циркулярно рассекаются все мягкие ткани до кости,.а потом по уровню сократившихся и оттянутых тканей перепиливается кость.

•Двухмоментный способ. - циркулярно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная и собственная фасция, по уровню сократившейся и оттянутой кожи циркулярно рассекаются все мышцы до кости,. затем по уровню сократившихся и оттянутых мягких тканей перепиливается кость.

•Трехмоментный способ (по Пирогову) - циркулярно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная и собственная фасция, по уровню сократившейся и оттянутой кожи циркулярно рассекаются поверхностные мышцы, по уровню сократившейся и оттянутой кожи рассекают все слои мышц до кости.

Лоскутный метод.. Костный выступ укрывается 1-2 лоскутами выкроенными из здоровых тканей противоположной конечности удаляемого сегмента конечности,. м/б многолоскутные методы или свободная пластика. Сшивать мышцы антагонисты над костным отпилом или подшивать концы мышц за надкостницу - «точки прикрепления»

Правила выкраивания лоскутов: суммарная длина лоскутов должна быть =d конечности с учетом сократ. 3-4 для бедра, 2-3 для плеча, 1-2 для голени, (1/6 диаметра в целом)

Предупреждение кровотечения: Наложение жгута,. Перед операцией поднятие конечности и эласт бинт-уменьш кров депо.

 

Способы обработки кости

Способы обработки кости: Простое перепиливание кости ведет к образованию остеоцитов,. которые травмируют мягкие покровы в области ампутационной культи,. что делает её порочной..

•Субпериостальный способ обработки кости по Феоктистову-Бухману: надкостница рассекается циркулярно, сдвигается в виде манжетки в проксимальную сторону, у основания манжетки кость перепиливается. Манжетка возвращается на место, её край прошивается кётгутовым кисетным швом при затягивании которого край манжетки вправляется в костно-мозговой канал.

•Апериостальтический способ по Дурмашкину: надкостница рассекается циркулярно, сдвигается дистально на 1- З мм,. где кость и отпиливается, тупфером продавливают костный мозг на 2-З мм вглубь костно-мозгового канала.

•Другие способы: пластические (костно-, фасцио-, периосто-, тендопластические),. когда костный опил прикрывается лоскутами перечисленных тканей на ножке.

 

ТА особенности головы

Особенности кров

=радиальность хода артерий (от макушки)

=восходящий ход артерий

=поверхностное (над апоневрозом) распол осн артерий

=соединение стенок сосудов соед/тканными перегородками (натянут между кожей с сухож шлемом)

ð сосуды не спадаются, плохо тромбируются, возможна воздушная эмболия вен

=наличие богатой сети анастомозов

Участие в кровоснабжении анастомозирующих др с др наружн и внутр сонной артер

 

Кожа. подкожная жировая клетчатка и апоневротический шлем при ранении отслаиваются единым лоскутом поскольку:

• Кожа прочно соединена с апоневротическим шлемом фиброзными тяжами.

• Апоневротический шлем рыхло связан с надкостницей

 

ПХО ран свода черепа

ПХО. Борьба с компрессией ГМ, кровотечением, инфекцией, восстан. анат. целостности. Этапы: противошок. терапия, положение, наркоз, туалет раны (сбрить, мыло), экономное иссечение мягк. тканей, обработка кости (достают отломки крест-накрест элеваторами, сравнить окружность Люером, спец. паста для гемостаза, H₂O₂, ревизия dura ma-ter, вскрыть накрест и промыть грушей, при кровотоке – тампонада м-цей, удал. блока кости, подвязать синус (пло-хо), удалить отломки из травмы ГМ, промыть детрит, пережать вены или покашлять. Гемостаз, дренаж, пластика из синтетики, зашить редкими швами, асептич. повязка.

 

Поднадкостничная кл-ка

7). Кость – состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва.

В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры.

 

Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл., где по месту прикрепл. височ. м-цы.

Кожа – хорошо развита, малоподвиж, волосы, ­пот. и саль. железы (при закупорке – остеромы, фурункулы, карбункулы).

ПЖК – хорошо, пронизана фиброз. тяжами, которые идут к m. digastricus. Ячеистая (локальные гематомы).

СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitalis с венами и нервами (1 ветвь тройничного)

От височ. обл. в теменную – a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь n. trigeminus).

Затыл. обл.: a orbic. post., a occipit. Сюда выходят nn occipit. maj, min (шейн. сплетение).

При повреждении ПЖК – сильнейшие кровотечения, сосуды зияют (адвентиция связана с фиброз. тяжами. Надо сосуды прошивать). СНП располагается в радиальном направлении (операции!).

При поверх. разрезах (кожа, ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). При повреждении galia aponeurotica края западают. Шлем развит хорошо только в тем. обл, а в других m. frontalis, m. occipitalis.

За шлемом идет подапоневротическая клетчатка – рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп – кожа, ПЖК, апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине – в затылке), лицом вниз – в лобной части).

Иногда – симптом очков (перелом основания черепа), если лицом вниз. Сразу рентген в 2х проекциях.

Надкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов.

Поднадкостничная клетчатка – гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости.

Кость – 2 пластины (interna, externa). М-ду ними губчатое в-во, где вены и эмиссарии. При травмах – переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда – растяжения. Рентген в 2х проекциях.

Опастно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы.

Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения.

Тверд. мозг. оболочка. 2 листка (Бурденко – способ закрытия). Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S-образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Они, в отличие от вен, никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны.

Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы.

Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком).

Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция.

Pia mater (мягкая) - ­ кровенос. сосудов.

 

Топография височной области

Послойно: кожа,. подкожная жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. височная фасция (или поверхностная пластинка височной фасции,. межапоневротическая клетчатка,. глубокая пластинка височной фасции) подагюневротическая клетчатка,. височная мышца,. надкостница..

Височная область:

1). Кожа – внизу тонкая, вверху – как в теменной обл-ти.

2). ПЖК – развита слабо. Содержит рудиментарные м-цы ушной раковины и с-ды: поверхностную височную артерию, n.auriculotemporalis и ветви от n.infraorbitalis.

3). Поверхностная фасция – тонкая, явл-ся продолжением СШ.

4). Височный апоневроз (собственная фасция) – состоит из 2 листков:

а). поверхностный – крепится к передней пов-ти скуловой кости.

б). глубокий – к задней пов-ти скуловой кости.

М-ду листками нах-ся второй слой клетчатки (межапоневротический).

5). Подапоневротическая клетчатка – лежит под глубоким листком височной фасции и позади скуловой дуги переходит к жировой комок Биша.

6). Височная мышца – в ее толще проходят a.v.n. temporales profunda.

7). Надкостница – в нижней части области прочно связана с костью.

8). Височная кость – ее чешуя очень тонкая, почти не содержит губчатого в-ва. Позади нее проходит a.meningea media (при переломах часто повреждается).

 

Границы – контуры прикрепл. височной м-цы.

Кожа – вверху, как тем. обл., малоподвижная. внизу – подвижная, волосы.

ПЖК – вверху – фиброз. тяжи, внизу – их нет, здесь рыхло.

СНП: a temp. superficialis, n. auriculotemporalis.

Поверх. фасция образует футляры.

Собственная фасция – хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист. тк. Расщепляется на поверх. (к перед. пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен.

Подапоневротич. клетчатка – хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом, жировым комком Биша.

Височная мышца – кровоснабжается aa temp. profunda ant et ext, инн-ция n temporalis profundus.

Подмышечная клетчатка – сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.

Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении – 120 мл гематомы à смерть).

Оболочки мозга.

 

Щечная область.

Кожа – нежная, тонк., подвижная. Ветви n. trigeminus (n. infraorbitalis)

ПЖК – мимч. м-цы, сосуды, ветви n. facialis – мимич. м-цы. СНП покрыты пов. фасцией (м-цы в неск. слоев). A. facialis (от a carotica ext) дает ветви – a palatina ascend., a mentalis (к губам), a angularis. В области носа есть rete nasalis. V. facialis. При гное в обл. угла рта, носогуб. или щеч. складки, сначала флебит вены à тромбофлебит. Кровоток в обратном направлении, инфекция по ходу вверх. или ниж. глазнич. вены в sinus cavernosus. У больного – менингит, тромбоз синуса.

Собственная фасция. поверх. и глубок. листок. Пов. – влагалище для жир. комка Биша (плохо кровоснабжается), дает отроги к ниж. глазн. щели, в подапонввротич. кл. пр-во височной обл., на фасции щечно-глот, к окологлот. кл. пр-ву. Инфекция à глазнич. вены à sinus cavernosus, в подапоневротическое пр-во виска, окологлот. пр-во (обшиный отек гортани, трахеи).

Fascia buccopharyngea. на m. buccalis, затем слизистая рот. обл. в преддверьи рта.

Через щеч. область идет проток околоушной ж-зы, он пронзает комок Биша, поэтому гной в spatium parotidas. Сфинктер для протока – щечная м-ца. Проток в рот на уровне 1-2 кренного зуба.

 

Глубокий отдел лица

Глубокий отдел лица или межчелюстная область (по Н.И. Пирогову) отграничена снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей:

а) Височно-крыловидного промежутка.

б) Межкрыловидного промежутка.

в) Крылонебной ямки.

Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное венозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица

(особенно носогубного -треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями.

Межкрыловидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с отходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна.

крылонебная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.

Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.

Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области под фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.

 

Тригемино-симпатическая блокада по Жакову

М.П. Жаков - ивановский профессор,. 1953г, она проводится при ожогах,. флегмонах,. язвенных стоматитах и т.д.,. положительный эффект основан на воздействии на 2 и 3 ветви тройничного нерва, на крылонебный и ушной симпатические и симпатическое сплетение по ходу верхней челюстной артерии,. соединяющих слизистую полости рта,. носа и зубов с ЦНС (эта связь блокируется введением 0,25% раствора новокаина),. вкол проводится тотчас под скуловой дугой,. отступя 2,5см кпереди от наружного слухового прохода,. иглу продвигают на 3,5см перпендикулярно коже при ощущении провала при проколе апоневроза жевательной мышцы проведение иглы прекращается,. при обностороннем процессе блокада проводится с 2-х сторон,. вводится по 10 мл новокаина с каждой стороны..

 

Черепно-мозговые грыжи

 

ТА особенности шеи

Наличие множества хорошо развитых фасций- много клетчаточных пространств=> много гнойников

Послойно:

1.собственная фасция.

2.поверхностная фасция.

3.предпозвоночная фасция.

4.пристеночная пластинка внутренней шейной фасции.

5.лопаточно-ключичная фасция.

6.клетчаточное пространство наружного треугольника шеи.

7.предпозвоночное пространство.

8.слепой мешок.

9.позадивисцеральное пространство.

10.сосудисто-нервное влагалище.

11.предвисцеральное пространство.

12.подгрудинное межапоневротическое.

 

Границы: верхняя - спереди назад по нижнему краю нижней челюсти, нижней полуокружности наружного слухового прохода, вершине сосцевидного отростка, верхней выйной линии, к наружному затылочному выступу. Нижняя - в обе стороны от яремной вырезки, по ключице к акромиальному отростку. Сзади шея отделяется от грудной стенки линией, соединяющей акромиальный отросток с остистым отростком 7 шейного позвонка. На переднюю и заднюю области шей разделяет разд. фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков, акромион с обеих сторон и верхушки сосцевидных отростков. В задней области шеи расп. мышцы с их сосудами и нервами. Передняя область шеи делится на правую и левую половины срединной линией. Каждая из этих половин ограничена спереди - срединной линией, сзади - передним краем трапециевидной м-й, сверху - краем нижней челюсти, снизу - ключицей. Грудинно-ключично-сосцевидная м делит каждую половину шеи на лат и мед треугольники. Лат тре-к ограничен: спереди - гр.кл.сосц. м-й, сзади - трапециевидной м-й, снизу - ключицей. Мед тре-к ограничен: сверху - краем нижней челюсти, сзади - гр.кл.сосц. м-й, спереди - срединной линией. Эти треугольники делятся на ряд мелких треугольников с помощью 2 мышц шеи, каждая из которых имеет по 2 брюшка. Одна из этих мышц наз двубрюшной, вторая - лопаточно-подъязычной. Лат треуг-к делится на 2 треуг-ка. Один из них наз лопаточно-трапециевидный, он ограничен: спереди и сверху - задним краем гр.кл.сосц. м-ы, сзади - трапец. м-й, спереди - нижним брюшком лопаточно-подъязычной м-ы. Второй треуг-к наз лопаточно-ключичный, он ограничен: спереди - задним краем гр.кл.сосц. м-ы, сзади - нижним брюшком лопаточно-подъяз м-ы, снизу - ключицей. Мед треуг-к делится на 3 парных и один непарный треуг-ки. Непарный треуг-к наз подбородочный, он ограничен снизу - подъяз костью, с боков - передними брюшками двубрюшных мышц. Поднжечелюстной треуг-к ограничен сверху - краем нижней челюсти и обоими боками двубрюшной м-ы. Лопаточно-трахеальный треуг-к ограничен срединной линией, гр.кл.сосц. м-й, верхним брюшком лопаточно-подъяз. м-ы. Сонный треуг-к ограничен передним краем гр.кл.сосц. м-ы, верхним брюшком лопаточно-подъяз м-ы и задним брюшком двубрюшной м-ы. Надподъязычная и подподъязычная области ограничены сверху - краями нижней челюсти, внизу - гр.кл.сосц. мм и яремной вырезкой. Надподъязычная область отд от подподъязычной области подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мм. В надподъяз область включены непарный подбородочный треугольник и оба поднижнечелюстных треугольника, а в подподъяз область входят оба лопат-трахеаль треуг-ка и оба сонных треуг-ка.

 

Трахеостомия

Трахеостомия – круглое отворстие, удалить хрящи, отделить слизистую и подшить ее к коже. Канюля только на первое время. затем не нужна – ч-з стому больной сам дышит.

Создание искусственного соустья между просветом трахеи и внешней средой..

Показания.

•Инородное тело.

•Ранение в верхние дыхательные пути.

•Воспалительные процессы.

•Опухоли трахеи и верхних дыхательных путей.

•Тяжелые оперативные вмешательства на органах грудной полости.

Виды.

Коникотомия

Фенестрация трахеи

Трахеоцентез

Техника.

•Поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящом только по срединной линии, зафиксировать кожу тремя пальцами левой руки - 1 и 3 палец на щитки щитовидного хряща, 2 палец в вырезку -смещение кожи вниз и краниально.

•Останавливать кровотечение по ходу разреза по принципу остановки кровотечения в ране.

•Фиксация трахеи однозубыми крючками.

•Неглубокий разрез (прокол) на 1см.

•Разрез должен по диаметру соответствовать трахеостомической канюле

(перед рассечением выбор канюли по конституциональному типу).

•У взрослых - верхняя трахеостомия (от перешейка щитовидной железы вверх), у детей - нижняя трахеостомия (от перешейка вниз).

•Лезвие скальпеля направить краниально.

•Подвытащить трубку для ингаляционного наркоза

Трахеотомия.

Инстр.: тупой крючок для перешейка щитовидки, остр. крючок для гортани и трахеи,трахеорасширитель Труссо, трахеотомич. канюля Люэра, остроконоч. скальпель. Проводят при асфиксии. 0,5% новока-ин или наркоз у детей. Лежа на спине. 1) верхняя – у взрос. Разрез 6-7см по середино от середины щит. хряща. Фасцию надсечь по зонду.Развести m. sternohyoid. и вены, по ниж. краю перстневид. хря-ща рассечь фасц. связки, перешеек щитовидки отодвинуть книзу. Гемостаз, видны кольца трахеи, под кольцо по сторонам вводят однозубые крючки, к-ые фиксируют трахею и гортань. Скальпелем лезвием кверху (режущ. пов-ть сделать не более 1см) рассечь 2-3 хря-ща трахеи, при поступлении воздуха апноэ, затем кашель, затем вводят расширитель, по правилу щитка ввести канюлю. 2) нижняя – у детей, разрез по средин. линии от перстн. хряща до вырезки грудины, рассечь кожу, ПЖК, пов. фасцию, 2 фасцию, проникнув в супрастерналь. клетчатку, отодвинуть arcus venosus juguli, рассечь 3 ф., раздвинуть мышцы, рассечь 4ф, перешеек отодвинуть кверху, рассечь трахею.

 

Осложнения трахеостомии

Осложнения

1.Кровотечение

2.Повреждение пищевода

3.Остановка дыхания при проколе трахеи

4.Подкожная эмфизема

5.Омертвение колец трахеи

•Повреждение крупных сосудов.

•Аспирация крови.

•Повреждение задней стенки трахеи и проникновение скальпелем в пищевод.

•Проведение трахеостомической канюли в подслизистый слой.

•Пролежень стенки трахеи (если канюля велика). или подкожная эмфизема.(если велик разрез).

•Повреждение дуги аорты и вилочковой железы.

 

Спец виды трахеостомии

Коникотомия:

После поперечного разреза мягких тканей между щитовидным и перстневидным хрящем рассекают перстневидно-щитовидную (коническую) связку - экстренное оперативное вмешательство.

Фенестрация трахеи:

Создание окна в передней стенке, кот может закрываться кожным клапаном, но уже без трахеостом канюли- Раппапорт, Майер 1965г.

Трахеоцентез:

Вскрытие трахеи путем прокола с введением в просвет катетера диаметром 1 мм. Для стимуляции кашля, отсос, для подачи кислорода.

 

Общий обзор грудной клетки

Топография: кожа,. подкожная жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. грудная фасция,. мышцы (большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция,. сегмент грудной клетки,. внутригрудная фасция,. клетчатка (предплевральная,. параплевральная,. заплевральная),. реберная плевра..

Границы: спереди – верхняя граница проходит от яремной вырезки по верхнему краю ключиц до ключично-акромиальных соединений, сзади по линиям, соед. Ключично-акромиальные сочленения с остистым позвонком 7го шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам, а затем через концы 11 и 12 ребер, идет по12 ребру к остистому отростку 12 грудного позвонка. Пространство, ограниченное диафрагмой и грудной клеткой, наз грудной полостью. Для определения скелетотопии органов гр полости используют линии, проведенные на пов-ти грудной стенки. Передняя срединная линия проводится вдоль середины грудины. Грудная линия проходит по краю удины. Среднеключичная линия проводится через середину ключицы. Окологрудинная линия проводится по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линией. Передняя подмыш. линия пров-ся через передний край подмыш ямки. Задняя подмыш линия проходит через задний край подмыш ямки, а средняя – через середину подмыш ямки. Лопаточная линия проводится через нижний угол лопатки. Позвоночная линия идет вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков. Околопозвоночная линия проводится через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями. Задняя срединная линия проходит через вершины остистых отростков позвонков. Слои гр клетки. Топография сегмента: костная система представлена ребрами, а мышечная - наружными и внутренними межреб мышцами. Сосудисто-нервная часть сегмента состоит из межреб нерва и межреб сосудов. Самое верхнее положение занимает вена, ниже расп артерия, еще ниже - нерв. Сегменты гр клетки покрыты мягкими тканями как изнутри, так и с поверхности. Поверхностные слои в различных отделах гр стенки отличаются друг от друга. Пов. слои по левой среднеключичной линии: спереди сегмент покрыт грудной фасцией. Поверхностнее расп большая гр мышца, которую спереди покрывает гр фасция. Подк.жир.кл расп между кожей – спереди и пов фасцией – сзади. Послойная топография по средн. подмыш линии: та же. Послойная топография по левой околопозвоночной лини: слои те же, кроме мышечного. Пятым слоем является большая грудная мышца или передняя зубчатая мышца, или широчайшая мышца спины. Топография глубоких слоев: в разных отделах одинакова. Сегмент гр клетки изнутри покрыт внутригрудной фасцией, глубже – плевра, между ними – слой клетчатки.

 

Топография молочной железы

Залегает в подкожной клетчатке передне-боковой стенки грудной клетки. Скелетотопия: снутри достигает окологрудинной линии, снаружи - передней подмышечной линии, вверху -3 ребро, внизу - 6 ребро. Молочная железа окружена капсулой образованной в результате расщепления поверхностной фасции, под ключицей поверхностная фасция утолщается и называется поддерживающей связкой молочной железы, поверхностная фасция отдает внутрь железы перегородки разделяющие железу на доли (12-15) каждая из которых имеет свой млечный проток который открывается в области соска или млечном синусе, между задним листком капсулы и грудной фасцией располагается слой ретромаммарной клетчатки.

Лечение маститов.

Простой - радиальный разрез на 5-бсм незаходя в пределы ареолы и долек железы.

Интрамаммарный - радиальный разрез не заходя на ареолу,. ручное обследование полости на наличие проходов в соседние дольки - проточно-аспирационный дренаж (шприцом вводится жидкость и активное отсасывание шприцом).Ретромаммарный разрез по Барденгейеру по переходной складке - опорожнение абсцесса и проточно - аспирацирнный дренаж.

При интрамаммарном абсцессе возможна замена радиального разреза на разрез по Барденгейеру и зашивать косметическим швом.

 

Топография диафрагмы

По правой среднекл линии купол диафрагмы расп на уровне 4 ребра, а по левой среднекл линии – по 5 ребру. Диафрагма покрыта серозными оболочками. Со стороны гр полости она покрыта диафрагмальной плеврой и частично перикардом. Со стороны брюшной полости диафрагма покрыта париетальной брюшиной. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром. Мышечный отдел диафрагмы состоит из 3 частей: грудинной, реберной, поясничной. Грудинная часть начинается от задней пов-ти мечевидного отростка. Слева от мечевидного отростка между грудинной и реберной частями имеется щель (описана Ларреем) – левый грудино-реберный треуг-к. Справа от мечевидного отростка, между грудинной и реберной частями диафрагмы имеется аналогичная щель (описана Морганьи) – правый реберно-грудинный треуг-к. Через каждую из щелей проходит внутренняя грудная артерия. Поясничная часть диафрагмы представлена мощными мышечными пучками, образующмим 3 пары ножек: внутренние, промежуточные, латеральные. Внутренние ножки нач от передне-боковой пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Напра<