Понятие о пластических операциях на молочной железе

Принципы:.

•Абластика - удаление опухоли в комплексе с окружающими тканями далеко за пределами опухоли.

•Антибластика - уничтожение клеток опухоли с помощью химиолучевой терапии.

•Радикализм - удаление всех л/у в пределах фасциального футляра зоны оперативного вмешательства.

Техника:

• 1 этап - 2 окаймляющих разреза сходящиеся вверху и внизу от акромиального отростка до нижних отделов грудины (разрез глубокий - до ребер).

•2 этап - отсепаровывать места прикрепления большой грудной мышцы к гребешку большого бугорка и отрезать место прикрепления, отсепаровывать место прикрепления малой грудной мышцы от клювовидного отростка и пересечь. Отсепаровывать от передней грудной клетки и все ткани удалить (скелетирование грудной стенки).

• 3 этап - удаление всех лимфоузлов в пределах подмышечной ямки единым блокам.. Скелетирование сосудисто-нервного пучка подмышечной ямки и в области грудной артерии.

• 4 этап - зашивание кожи, послабляющие разрезы в шахматном порядке, в подмышечную ямку - дренаж. Постмастэктомический синдром - не функционирует конечность соответствующей стороны и лимфостаз -не лечится.

Детерминированность прогноза:

3 исхода операции.

1/3 - все нормально, без рецидивов и метастазов.

1/3 - молниеносное метастазирование с летальным исходом.

1/3 - замедленное метастазирование с постоянным наблюдением.

Протезирование.

Имплантация протеза в ретромаммарную клетчатку.

Показания:.

•врожденные: микромастия, аплазия.

•приобретенные: удаление доброкачественной опухоли.

Протезы.:

•Крона - полусфера, ёмкость с силиконовым гелем и покрытая особой синтетической оболочкой, снизу полосочки для пришивания к собственной фасции. Доступ по Барденгейеру, разрез: 6-8см., в комплекте чашечка того же размера для примерки.

•Ариона - полый силиконовый диск с ниппелем, диет имплантируется в ретромаммарную клетчатку и через ниппель шприцом накачивается изотоническим раствором декстрана. Разрез: 4-бсм, зажим - тефлоновая пробка,. косметический шов.

•Адамса и Торека – сосок молочной железы отделяется в виде свободного лоскута, зигзагообразным клиновидным разрезом удаляется тело железы вместе с избытком кожи. Рану ушивают создавая нужную форму. Сосок возвращают на тоже место. Давящая повязка и дренаж. Через 1/2 года иннервация соска восстанавливается.

 

Топография межреберных промежутков

Костная основа сегмента представлена ребрами, а мышечная - наружными и внутренними межреберными мышцами, сосудисто-нервная часть состоит из межреберного нерва и межреберных сосудов: сверху вниз - вена, артерия,. нерв. Сегменты грудной клетки покрыты мягкими тканями как снутри так и снаружи.

Топография: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, мышцы (большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция, сегмент грудной клетки, внутригрудная фасция, клетчатка (предплевральная, параплевральная, заплевральная), реберная плевра.

Лечение гнойных плевритов:.

•Пункция плевральной полости.

•Пассивный дренаж по Бюлау.

•Активная аспирация.

•Радикальные операции.

Пункция плевральной полости: в 7-8 межреберье. по лопаточной или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра делают прокол грудной стенки толстой иглой, соединенной с короткой резиновой трубкой, которую пережимают после удаления каждой порции гноя.

Пассивный дренаж, по Бюлау: в плевральную полость или прокол в 6-7 межреберье (у взрослых с резекцией ребра, но с сохранением надкостницы) по средней подмышечной линии с помощью торакара проводят дренажную трубку, соединенную с банкой от аппарата Боброва, гной стекает в банку по закону сообщающихся сосудов.

Активная аспирация: т.е., но к короткой трубке присоединяют водоструйный насос, гной оттекает под воздействием отрицательного давления в системе, равному 10-40см водного столба.

 

Топография диафрагмы

По правой среднекл линии купол диафрагмы расп на уровне 4 ребра, а по левой среднекл линии – по 5 ребру. Диафрагма покрыта серозными оболочками. Со стороны гр полости она покрыта диафрагмальной плеврой и частично перикардом. Со стороны брюшной полости диафрагма покрыта париетальной брюшиной. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром. Мышечный отдел диафрагмы состоит из 3 частей: грудинной, реберной, поясничной. Грудинная часть начинается от задней пов-ти мечевидного отростка. Слева от мечевидного отростка между грудинной и реберной частями имеется щель (описана Ларреем) – левый грудино-реберный треуг-к. Справа от мечевидного отростка, между грудинной и реберной частями диафрагмы имеется аналогичная щель (описана Морганьи) – правый реберно-грудинный треуг-к. Через каждую из щелей проходит внутренняя грудная артерия. Поясничная часть диафрагмы представлена мощными мышечными пучками, образующмим 3 пары ножек: внутренние, промежуточные, латеральные. Внутренние ножки нач от передне-боковой пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Направляясь вверх, внутренние ножки сходятся, образуя 2 отверстия. Первое – на уровне 7гр-1п позвонков и наз аортальным. Второе – на уровне 11гр позв и наз пищеводным. Промежуточные ножки более короткие и нач от боковой пов-ти тела 2 пояс позвонка. Латеральные ножки еще короче, могут начинаться от боковой пов-ти тела первого или второго пояс позвонка. Через аортальное отверстие проходит нисходящая аорта, а кзади и справа – грудной проток. Через пищеводное отверстие гр полость покидает пищевод с блуждающими нервами. Слева между внутренними и промежуточными ножками проходят полунепарная вена, чревные нервы. Справа между аналогичными ножками расп непарная вена и чревные нервы. Между промежуточными и латеральными ножками слева и справа проходит симпатический ствол. Между реберным и пояс отделами диафрагмы расп 2 треуг-ка (описаны Бохдаликом) – пояснично-реберные треуг-ки. Справа от срединной линии в сухожильном центре диафрагмы расп отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Правее этого отверстия через сухожильный центр проходят ветви правого диафрагмального нерва.

 

Топография средостения

Средостенье представляет собой пространство, которое является частью грудной полости, его боковыми стенками являются левая и правая медиастинальная плевра, переднюю стенку формируют 2 костных и одно фиброзное образование: грудина, реберные хрящи, задней стенкой являются тела грудных позвонков и внутригрудная фасция, нижняя стенка -внутригрудная фасция и диафрагма. Сверху средостение отделяется от шеи горизонтальной плоскостью проходящей через верхнюю грудную апертуру. Средостение делится фронтальной плоскостью (плоскость проходит по задней поверхности трахеи) на переднее и заднее.

Переднее: сердце, перикард

Заднее:

 

Топография вилочковой железы

Состоит из 2 долей правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. Спереди грудина, позади верхняя полая иплечеголовные вены, снизуперикард.

 

Топография сердца

Сердце располагается в переднем средостении. Правая граница - сверху вниз дугообразно от верхнего края третьего реберного хряща до нижнего края 5 реберного хряща (на 2-2,5см кнаружи от правой грудинной линии), нижняя граница проходит справа налево от нижнего края 5реберного хряща к 5 левому межреберью, левая граница проводится снизу вверх от 5 левого межреберья к нижнему краю 1 реберного хряща (на уровне 3 ребра на 2-2,5 см кнаружи от левой грудинной линии. Верхушка сердца проецируется в 5 левом межреберье отступя 1,5-2см кнутри от левой среднеключичной линии. Синтопия: справа - правый диафрагмальный нерв, правая медиастинальная плевра, слева - левый диафрагмальный нерв, левая медиастинальная плевра, снизу сращенный с перикардом сухожильный центр диафрагмы, спереди - грудина, сзади и снизу - пищевод, а еще более кзади - нисходящая аорта, сзади вверху -левый главный бронх и левая нижняя легочная артерия, сверху и спереди - доли вилочковой железы.

 

Ушивание желудочков – швы П образные проводятся под артерию (вену). Если раны большие предварительно ее сужают накладывая П образные сближающие швы.

Ушивание предсердий – ушивают рану накладывая кисетный шов или накладывают шов после бокового сжатия зажимами.

Перикард ушивается редкими швами и в косой синус вводится трубчатый дренаж с выходом на поверхность.

 

Топография перикарда

Перикард - замкнутый серозный мешок в котором располагаются сердце и крупные сосуды, он располагается в переднем средостенье, справа к нему прилежат -правый диафрагмальный нерв, правая медиастинальная плевра, слева - левый диафрагмальный нерв и левая медиастинальная плевра, снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, спереди - грудина, сзади -пищевод, нисходящая аорта, сверху и спереди - доли вилочковой железы. Синусы перикарда - висцеральная пластинка перикарда непосредственно покрывающая сердце называется эпикардом, париетальная пластинка имеет несколько участков -передний, нижний, боковой, задний, синусы перикарда образуются не только при переходе одного участка париетальной пластинки в другой, но и при переходе париетальной пластинки в эпикард.

Синусы:

•Передне-нижний - образован спереди передним участком перикарда, снизу -нижним участком перикарда.

•Поперечный - образован спереди -эпикардом, сзади - задним участком перикарда.

•Косой - образован при переходе заднего участка в нижний участок перикарда.

Пункция перикарда.

Показ: диаг-ка, при скоплении крови, экссудата (при остр. выпот. перикардитах), введение л/с. Положение на спине, полусидя. Обез.: мест. анест. Техника: по методу Ларрея, опре-ют точку места прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, делают 1% новокаин, толстой иглой прокол и перпен-но грудине ввести на 1-1,5 см, затем иглу наклонить вниз и почти паралл-но грудине ввести вверх на глубину 2-3 см. Игла проникает в переднениж. отдел околосердеч. сумки. Появится ощущение пульсации, медленно отсосать жид-ть, место прокола заклеить коллодием или пластырем.

 

Топография легких

Передняя и задняя границы легких соответствуют границам париетальной плевры, нижние границы проходят одинаково и определяются на одно ребро выше нижней границы плевры, В каждом легком выделяют три поверхности: реберная, медиастинальная и диафрагмальная, часть легкого выступающая над ключицей - верхушка. Правое легкое имеет 3 доли: верхнюю, среднюю, нижнюю, левое легкое имеет 2 доли: верхнюю и нижнюю. Косая щель в правом легком отделяет нижнюю долю и проецируется сзади наперед сверху вниз от остистого отростка 3 грудного позвонка к месту перехода 6 ребра в хрящ. Горизонтальная щель в правом легком проецируется сзади наперед от места пересечения косой щели со средней подмышечной линией до прикрепления 4 ребра к грудине. Косая щель в левом легком проецируется так же как и в правом. Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, включающее главный бронх, долевые бронхи и сегментарные бронхи. Бронхолегочный сегмент - участок легочной ткани вентилируемый бронхом третьего порядка. На медиальной поверхности каждого легкого различают воронкообразное углубление - ворота,. в области ворот располагается корень легкого, главными элементами которого являются главный бронх, легочная артерия, легочные вены.

 

Топография плевры

Плевра состоит из двух листков -висцерального и париетального, щель между обоими листками - плевральная полость. Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на 3 отдела:. покрывающий средостенье - медиастинальная,. покрывающая ребра - реберная,. покрывающая верхнюю поверхность диафрагмы - диафрагмальная.. В местах перехода одного отдела в другой образуются плевральные синусы:. реберно -диафрагмальный,. диафрагмо-медиастинальный,. передний и задний реберно-медиастинальный.. Границы париетальной плевры - это условная линия проведенная на коже груди соответствующая линии перехода одного отдела париетальной плевры кдругой, различают переднюю,. нижнюю,. заднюю,. верхнюю границы.

Пункция плевральной полости: в 7-8 межреберье. по лопаточной или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра делают прокол грудной стенки толстой иглой, соединенной с короткой резиновой трубкой,. которую пережимают после удаления каждой порции гноя.