Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.

 

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% - они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.

 

Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.

1. По локализации:

§ из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);

§ из тонкой кишки (подвздошная);

§ из нижних отделов (толстая).

 

2. По клинике:

§ активные (продолжающиеся),

§ остановившиеся.

 

3. По объему:

 

§ массивные (профузные),

 

§ малые (минимальные).

 

4. По характеру: § острые,

§ хронические (скрытые).

5. По этиологии:

 

§ язвенные,

 

§ неязвенные.

 

6. По степени тяжести кровопотери: § легкая, § средняя, § тяжелая.

7. По частоте:

 

§ первичные,

§ рецидивирующие.

 

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

 

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

 

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения определяется объемомкровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.

 

Легкая(І) степень кровотечения характеризуется снижением числаэритроцитов до 3,0х10¹², гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20%. Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.

 

Средняя(ІІ) степень кровопотери характеризуется снижениемэритроцитов до 2,5х10¹², Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.

 

Тяжелая(ІІІ) степень кровопотери:снижение эритроцитов< 2,5х10¹²,Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

 

 

холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ - > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю «ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ»:

частотапульсав 1 мин.

ШИ

систол. давлениевмм. рт. ст

В норме шоковый индекс = 0,5 - 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).

 

Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.

 

ВК ДОЦК ^{ДНt ИНt} ДНt

где ДОЦК - должный ОЦК в мл, ДНt - должный Нt в %, ИНt - истинный гематокрит в %.

 

В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.

 

При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.

 

Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.

 

ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений

 

 

ЖКТ имеет наследственность (при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).

Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь отстепени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis).Она может быть обильна в виде«кофейнойгущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.

 

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори - Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный,дегтеобразныйстул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

 

Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

 

Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1. Haematemesіs - кровавая рвота.

2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

 

 

3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виде дегтеобразных испражнений.

Непрямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

 

1. Бледность кожных покровов.

2. Вялость.

 

3. Сонливость.

4. Головокружение.

5. Похолодание конечностей.

6. Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах.

7. Снижение артериального давления

 

Геморрагической синдром -это видимое кровотечение иликлинические признаки скрытой кровопотери (бледность, слабость, головокружение), признаки внутреннего кровотечения (скопление жидкости в одной из полостей) в соединении со снижением возрастных показателей гемодинамики или уменьшения количества гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа, по сравнению с возрастной нормой.

 

Задачи диагностического алгоритма геморрагического синдрома при ЖКК:

1.Установление факта наличия геморрагического синдрома

 

2.Определение уровня источника кровотечения

3.Определение интенсивности кровотечения

 

4.Определение причин кровотечения