Травма грудной клетки делится на закрытую и открытую, с

 

повреждением и без повреждения внутренних органов. Наиболее частойтравмой грудной клетки является ушиб легкого, при котором происходит кровоизлияние в легочную ткань с формированием внутрилегочных гематом и участков ателектаза. Пациенты предъявляют жалобы на боль при дыхании,

одышку, кашель с кровянистой мокротой. При объективном обследовании

определяются отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания,

 

участки притупления перкуторного звука и ослабленного дыхания, площадь которых зависит от объем поврежденной легочной паренхимы. На обзорной рентгенограмме определяются участки ателектаза и пятнистые тени

 

легочных кровоизлияний. Как правило, ушиб легкого осложняется развитием травматической пневмонии и требует соответствующего лечения:

 

антибактериальная, муколитическая, гемостатическая терапии, адекватное обезболивание, возвышенного положения, кислородотерапия, дыхательная гимнастика, физиотерапия.

 

 

Рис. 4.1 Рентгенологическая картина ушиба легкого.

 

Более тяжелая травма – это разрывы легких с формированием

 

гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса. Необходимоотметить, что причиной кровоизлияния в плевральную полость, кроме разрыва легких, может быть повреждение межреберных и других сосудов,

 

что обычно является последствием переломов ребер. Формирование гематоракса или пневмоторакса (особенно, клапанного) сопровождается очень тяжелым состоянием пострадавшего. Отмечаются выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, раздувание крыльев носа, ослабленное поверхностное дыхание, резкая боль.

 

Пневмоторакс довольно часто сопровождается формированием медиастинальной и подкожной эмфиземы. При клапанном (напряженном)

пневмотораксе синдром внутриплеврального напряжения вызывает смещение и сдавление органов средостения, нарушение возврата крови к

 

правым отделам сердца, что представляет немедленную угрозу для жизни пациента и требует срочной помощи (пункция плевральной полости). На рентгенограмме при разрыве легкого определяется его коллапс, наличие свободного воздуха в плевральной полости при пневмотораксе или ее интенсивное затемнение при гемотораксе. Ведущим признаком внутриплеврального напряжения является смещение средостения в здоровую сторону.

 

Рис. 4.2 Рентгенологическая картина гемоторакса.

 

Рис. 4.3. Рентгенологическая картина пневмоторакса

 

 

 

 

Рис. 4.4. Рентгенологическая картина гемопневмоторакса

 

Лечебная тактика при разрыве легких определяется характеромповреждения, интенсивностью кровотечения, состоянием пациента,

наличием сочетанных травм. Если состояние пациента стабильное, то местное лечение может ограничиться пункцией или дренированием плевральной полости. Если полученная при пункции плевральной полости кровь не сворачивается – значит кровотечение остановилось, если сворачивается – кровотечение продолжается (проба Грегуара). Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра, при пневмотораксе – во II-III межреберье по средней подключичной линии. При необходимости дренирование плевральной полости (большой гемоторакс,

 

наличие бронхиального свища) дренажная трубка устанавливается через эти же точки грудной клетки.

 

Продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение,

признаки повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов являются

показаниями для срочной операции. Объем оперативного вмешательстваможет колебаться от ушивания раны легкого до лоб- или пульмонэктомии, но всегда следует стремиться к выполнение органосохраняющих операций.

Важным моментом оперативного вмешательства при травме грудной клетки является ревизия других органов (сердце, диафрагма, крупные сосуды),

 

которые часто сопровождают травму легких или сами являются причиной гемоторакса. Оперативное лечение проводится у 10 – 20 % пациентов с закрытой травмой легких. Значительно чаще показания для оперативного лечения возникают при наличии открытой травмы грудной клетки (ножевые и пулевые ранения, падение на острые предметы). Особенностью операций в подобных случаях является необходимость ревизии органов грудной клетки,

 

что не осуществимо при выборе доступа через раневой канал. Оптимальным доступом является боковая торакотомия в четвертом – шестом межреберье.

 

Тяжелым последствием закрытой травмы грудной клетки являются

 

повреждения сердца и крупных сосудов. При разрыве аорты(чаще всего–в области перешейка дистальнее левой подключичной артерии) 80-90 %

 

пациентов погибают на догоспитальном этапе. Тупая травма сердца ведет к его ушибу или разрыву. Наиболее подвержены разрыву расположенные впереди правое предсердие и желудочек. Повреждения сердца ведет к развитию такого осложнения как тампонада сердца (скопление крови между листками перикарда). Ведущими симптомами тампонады сердца являются гипотензия, которую нельзя объяснить наличием другого повреждения,

 

глухость сердечных тонов, вздутие шейных вен. Срочная помощь

заключается в пункции перикарда и аспирации крови для восстановления адекватного наполнения полостей сердца кровью. Затем в срочном порядке производится оперативное вмешательство, целью которого является ушивание поврежденных участков сердца (доступ – срединная стернотомия или левосторонняя торакотомия в зависимости от наличия сочетанных повреждений). Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу

 

сердца, что сопровождается снижением	кровотока через сердечную мышцу
и ее ишемией. Соответствующие	изменения выявляются при

 

элетрокардиографии, могут определяться аритмии. Пациенты с ушибом сердца нуждаются в постоянном ЭКГ-мониторинге до восстановления нормальной работы сердечной мышцы.

 

 

Рис. 4.5. Тампонада сердца Рис.4.6. Пункция при

 

тампонаде

 

Рис. 4.7. Рентгенологическая картина пневмомедиастинума

 

Изолированные переломы ребер без повреждения межреберныхсосудов и ткани легкого не вызывают значительных нарушений дыхания,

диагностируются при осмотре, пальпации грудной клетки и на основании

 

 

рентгенологического обследования. Более тяжелой травмой ребер является

 

баллотирующаяся грудная клетка,при которой происходит переломминимум трех ребер по двум линиям. Такой сложный перелом возможен при воздействии значительной силы, поэтому часто данная травма сопровождается повреждением легких и сердца. Основным клиническим проявлением баллотирующейся грудной клетки являются парадоксальныедвижения поврежденного участка грудной клетки при дыхании. При большом участке повреждения его западение на вдохе может значительно затруднять дыхание. Рентгенограмма показывает число и локализацию переломов. Лечение заключается в адекватном обезболивании, выявлении и лечении повреждений легких, сердца и других травм. Если адекватное дыхание не восстанавливается, показан перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. Оперативное лечение баллотирующейся грудной клетки показано при значительной деформации грудной клетки и в случаях, когда пациенту предстоит перенести торакотомию по поводу другой травмы.

 

Повреждение пищевода.

 

Определение этиологических и патогенетических факторов,

 

особенности клинического течения, диагностики и лечения.

 

Актуальность проблемы.

 

А. У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко.Нотяжесть течения и сложность лечения повреждений пищевода формируют проблему, которая нуждается в срочном разрешении из-за угрозы возникновения серьезных осложнений.

 

Б. Распознавание повреждений пищевода-ответственная и сложнаядиагностическая проблема, которая проявляется прогрессирующей подкожной эмфиземой и воспалением средостения.

 

Повреждения пищевода только в 1% случаев являются последствием закрытой травмы грудной клетки. Значительно чаще они происходят вследствие открытой или ятрогенной травмы (бужирование пищевода,

 

эзофагогастроскопия, удаление инородных тел пищевода). Диагноз разрыва пищевода устанавливается на основании жалоб на сильную боль загрудиной, которая усиливается при глотании, повышается температура,

общее состояние больного ухудшается, появляются одышка и кашель,

 

быстро развивается гнойный медиастинит. При осмотре часто выявляется подкожная эмфизема. Диагноз подтверждается при проведении рентгенологического исследования. На разрыв пищевода указывают наличие эмфиземы средостения и затек контраста за пределы пищевода.

Эзофагоскопию проводить не следует из-за дополнительной травматизации.

 

Наилучшие результаты лечения разрывов пищевода достигаются при проведении оперативного лечения в первые 24 часа после перфорации до развития гнойного медиастинита. Операция заключается в ушивании перфорационного отверстия и дренировании средостения (верхнее средостение дренируется по Разумовскому через шейную медиастинотомию,

 

средние и задненижние отделы – по Насилову через внеплевральный доступ).

 

При необходимости накладывается гастростома.

 

Б. Закрытая травма живота.

 

Конкретные цели:

 

1. Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов брюшной полости при травме.

 

2. Распознать основные клинические проявления повреждений полых и паренхиматозных органов.

 

3. Дифференцировать повреждения полых и паренхиматозных органов.

 

4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,

 

рентгенологическое обследование, КТ, лапароцентез, лапароскопия,

 

радиоизотопная сцинтиграфия.

 

5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация,

 

аускультация, пальцевое ректальное исследование.

 

6. Идентифицировать особенности течения повреждений различных органов брюшной полости.

 

7. Проанализировать причинно-следственные связки повреждений органов брюшной полости у различных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.

8. Предложить алгоритм действий врача при внутрибрюшном кровотечении и тактику ведения больного.

9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной полости, определить показания к хирургическому лечению.