Опасная, но преодолимая травма

Разрыв диафрагмы. Повреждение диафрагмы возникает чаще всего при проникающем ранении или сдавлении груди. Левая половина диафрагмы в большей степени склонна к разрыву (соотношение 9:1) по сравнению с правой. Необходимо устранить разрыв для предотвращения выхождения в плевральную полость внутренностей живота, которые могут перекрутиться перфорировать или расстроить адекватную вентиляцию из-за того, что ими будет занята часть грудной полости.

Пневмоторакс. Пневмоторакс обычно является следствием травмы легкого или трахеобронхиального дерева, он может сочетаться с гемотораксом. Дренирование мягкой трубкой показано (разрежение 10-25 мм вод. ст.) при коллабировании легкого более чем на 50%, при гемопневмотораксе и больным с проникающей травмой грудной клетки. Если величина пневмоторакса стабилизировалась, то он подлежит наблюдению. При этом резорбция воздуха будет составлять 1,25% в сутки.

Интерстициальная (подкожная) эмфизема. Эта патология возникает при повреждении органов дыхательной системы или пищевода, когда воздух не проникает в плевральное пространство, а распространяется по средостению, по глубоким фасциальным пространствам, в подкожной клетчатке. Внешность пациента сильно изменяется, но, как правило, нет необходимости «лечить» больного, нужно лишь провести мероприятия по прекращению просачивания воздуха. При нарушении общего состояния иногда могут быть показаны небольшие разрезы для дренирования эмфиземы.

Переломы ребер и травмы, влекущие за собой небольшие нарушения подвижности грудной клетки. К главным задачам терапии относятся контроль за болью и поддержание адекватной вентиляции у больного. При наличии того или иного вида респираторного дистресс-синдрома показана интубация и вентиляция под положительным давлением. Следует иметь в виду опасность таких сопутствующих неблагоприятных факторов, как отсроченный пневмоторакс, гемоторакс, контузия легкого, повреждение подключичных сосудов в результате¹ перелома I ребра.

Перелом грудины. Стернальные переломы, как правило, поперечные, случаются рядом с рукояткой грудины и весьма болезненны. Важно исключить травму более глубоко расположенных структур, прежде всего сердца (ЭхоКГ, ЭКГ по крайней мере в течение 24 ч, активность креатин-фосфокиназы).

Гемоторакс. При массивном или продолжающемся кровотечении в просвет грудной клетки показана торакотомия. Если в зоне реберно-диафрагмального синуса отмечается перкуторное притупление (синус вмещает меньше 300 мл), то это может свидетельствовать о развитии гемоторакса. Большие по объему количества изливающейся крови нужно извлекать через дренаж после торакоцентеза. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительно и гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходимо сделать торакотомию и извлечь сгусток крови, чтобы предотвратить образование фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения.в плевральную полость фибрино-литических препаратов.

Травма легкого. Легкие обладают удивительной способностью быть устойчивыми к проникающей и тупой травмам. При любом пенетрирую-щем повреждении легкого в той или иной степени отмечается пневмоторакс и кровотечение. После введения межреберного дренажа легкое расправляется, происходит биологическая тампонада места повреждения и в конце концов травмированная область заживает. Для остановки кровотечения торакотомия требуется редко. Контузия легкого вызывается тупой травмой и характеризуется разрывом капилляров, «пушистой» инфильтрацией при рентгенографии грудной клетки спустя 24-48 ч после травмы. При травмировании обширной поверхности легочной ткани может потребоваться вспомогательная вентиляция, но обычно на срок не более 48-72 ч.