Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения

С развитием клинической радиографии становится очевидным, что диа-фрагмальная грыжа была относительно обычной патологией, не всегда сопровождавшейся симптомами. Различают три типа пищеводных хиа-тальных грыж: скользящую, параэзофагеальную и комбинированную, или смешанную. Конечная стадия грыжи возникает тогда, когда целый желудок мигрирует вверх, в грудную клетку, посредством ротации на 180° с кардией и привратником в качестве фиксированных точек. В этой ситуации патологию обычно определяют как «интраторакальный желудок».

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЯ

Определение истинной частоты хиатальной грыжи в полной популяции — трудная задача. Отмечают, что заболеваемость скользящей хиатальной грыжей в несколько раз больше, чем параэзофагеальной. Структурное нарушение френикоэзофагеальной мембраны, которое наблюдают с увеличением времени, может объяснить высокую заболеваемость хиаталь-ными грыжами у лиц старших возрастных групп. Френикоэзофагеальная мембрана уступает натяжению в краниальном направлении, обусловленному персистирующим интраабдоминальным давлением, и обеспечивает укорочение и пропульсию пищевода при глотании. Устойчивая задняя фиксация кардии к преаортальной фасции и срединной серповидной связке — единственное существенное различие между скользящей и параэзофагеальной грыжами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления, свойственные параэзофагеальной хиатальной грыже, отличаются от таковых при скользящей грыже. Для параэзофагеальной грыжи характерно преобладание симптомов дисфагии и чувства тяжести после еды, а типичные симптомы, доминирующие при скользящей хиатальной грыже, выражаются в изжоге и регургитации. Причину обеих разновидностей грыж составляет механическая неполноценность кардии, лежащая в основе болезни.

Около 30% больных, страдающих параэзофагеальной грыжей, имеют жалобы на кровавую рвоту (гематемезис), обусловленную рецидивирующим кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки желудка, той его части, которая образует грыжу. Респираторные осложнения, часто сочетающиеся с параэзофагеальной грыжей, заключаются в рецидивирующей пневмонии от аспирации. Со временем желудок мигрирует в грудную клетку и может вызвать интермиттирующую обструкцию, обусловленную ротацией. Присутствие параэзофагеальной грыжи может быть состоянием, угрожающим жизни, и приводить к обширному кровотечению или завороту кишок с острой обструкцией или инфарктом желудка.

Симптомы скользящих хиатальных грыж обычно вызваны функциональными нарушениями, связанными с желудочно-пищеводным рефлюксом, и включают изжогу, регургитацию и дисфагию. У этих больных отмечают механически неполноценный нижний сфинктер пищевода.

Существует группа больных со скользящими хиатальными грыжами, не сочетающимися с заболеванием, связанным с рефлюксом, которые имеют дисфагию, обусловленную обструкцией проглоченного болюса посредством давления диафрагмы на ту часть желудка, которая ущемлена грыжей. Эти больные обычно обладают механически полноценным сфинктером, но давление диафрагмы на желудок может вызвать проталкивание содержимого супрадиафрагмального желудка в пищевод и глотку, в результате приводящее к фарингеальной регургитации и аспирации. Эту патологию путают с типичным заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. Хирургическое лечение грыжи оказывается эффективным, принося облегчение больным.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография грудной клетки у больного, находящегося в вертикальной позиции, может диагностировать хиатальную грыжу, если демонстрирует воздушно-жидкостный уровень, расположенный позади тени сердца. Пара-эзофагеальная хиатальная грыжа — это постоянно ущемленная грыжей часть желудка; исследование с приемом бария осуществляет диагностику фактически в каждом случае.

Волоконно-оптическая эзофагоскопия очень полезна в диагностике и классификации хиатальной грыжи благодаря способности прибора к ретрофлексии, Скользящая хиатальная грыжа может быть идентифицирована посредством обнаружения изолированного (малого) желудочка, выстланного изнутри морщинистыми складками и простирающегося выше углубления, вызванного ножкой диафрагмы. Параэзофагеальную грыжу диагностируют с помощью перемены направления эзофагоскопа и выявления отдельного отверстия, смежного с желудочно-пищеводным сочленением, а также визуализации морщинистых складок желудка, которые поднимаются в это отверстие.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Показано, что скользящая грыжа связана с неполноценным дистальным сфинктером пищевода, в то время как параэзофагеальная грыжа представляет собой чисто анатомический синдром и не сочетается с недостаточностью кардии. Таким образом, при параэзофагеальной грыже хирургическое лечение направлено на восстановление физиологии кардии у больных, имеющих скользящую грыжу, простую репозицию желудка в брюшную полость и подшивание левой ножки диафрагмы для устранения дефекта около пищевода.

Физиологическое тестирование с 24-часовым пищеводным рН-монитори-рованием показывает, что параэзофагеальная хиатальная грыжа может быть связана с патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом. Результаты физиологических исследований показывают, что полноценность кардии зависит от взаимоотношения уровня давления дистального сфинктера пищевода, той его длины, на которую воздействует положительное давление окружающей средь! брюшной полости, и его общей протяженности. Недостаточность какой-либо одной из этих манометрических характеристик сфинктера связывают с функциональной состоятельностью кардии, даже несмотря на наличие грыжи. У больного, имеющего параэзофагеальную грыжу, связанную с неполноценностью кардии, отмечают нормальный уровень давления дистального сфинктера пищевода, но укорочение общей длины сфинктера и перемещение его за пределы положительного давления окружающей среды брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

При скользящей грыже, даже когда сфинктер обнаруживают в пределах грудной клетки при бариевом рентгенографическом исследовании, он еще может оставаться под воздействием абдоминального давления, так как среда, ограниченная брюшинным грыжевым мешком, может функционировать как продолжение брюшной полости. Адекватная длина дистального сфинктера пищевода обеспечивает высокое внедрение френикоэзофаге-альной мембраны в пищевод, а неадекватная длина — низкое внедрение. В конечном итоге причина механической неполноценности кардии одинакова, несмотря на тип грыжи, и идентична у больных несостоятельной кардией, не имеющих хиатальной грыжи. Наличие параэзофагеальной хиатальной грыжи служит показанием к хирургической репарации. При угрожающих жизни осложнениях, таких как кровотечение, инфаркт и перфорация, рекомендуют хирургическую коррекцию, даже у пожилых больных.

Больные с параэзофагеальной грыжей, которые получали медикаментозное лечение, могут умереть от осложнений, включающих странгуляцию, перфорацию, вторичное обескровливающее кровотечение, от острой дилатации интраторакального желудка, образованного в результате грыжи, при отсутствии симптомов-предвестников. Больные, обладающие параэзофагеальной грыжей, должны быть подвергнуты операции, заключающейся в превентивной репарации грыжи, несмотря на тяжесть симптомов или размер грыжи. Если хирургическая помощь оказана с запозданием или произведена как неотложная мера, операционная смертность составляет 19%, тогда как при превентивной операции — менее 1%.

Основанная на патофизиологических исследованиях операция параэзофагеальной грыжи должна включать антирефлюксную методику. Это особенно необходимо, когда операция проведена как неотложная, без предоперационного обследования.