Рак толстой кишки. Особенности клиники, течение рака правой и левой половины толстой кишки. Осложненные формы. Лечение

Рак толстой кишки — наиболее распространенный вид рака желудочно-кишечного тракта. Шанс возникновения колоректального рака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректального рака отмечают у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.

Диагностика. Основными диагностическими методами служат эндоскопия и рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявления синхронных повреждений и полипов следует оценивать толстую кишку целиком. Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений, локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ — для идентификации повреждений печени и глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробы используют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени. Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационного рецидива.

Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.

Стадии и прогноз. Обусловлены: 1) глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатического узла и 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболевания представлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM, которую предпочитают большинство хирургов.

Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия. В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лейковорин у больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно, что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N,, М₀) подлежит лечению.

Врачебный контроль. Отмечают появление случаев рецидивов карцином у 70% больных по истечении 2 лет, у 90% — спустя 4 года. Больные, которые ранее подвергались лечению по поводу злокачественного новообразования, составляют группу высокого риска.

Послеоперационный врачебный контроль включает выполнение функциональных печеночных проб, определение уровня карциноэмбрионального антигена, проведение рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, радиографического изучения с использованием бариевой клизмы, ректального обследования и исследования кала на скрытую кровь.

 

81. Острая непроходимость кишечника. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение [+]

Данное явление — нарушение нормального аборального движения кишечного содержимого; классификационно разделяется на механическую и функциональную непроходимость (илеус). В табл. отмечены этиологические факторы, встречающиеся чаще всего.

Таблица. Механизмы кишечной непроходимости

Механическая обструкция просвета: -Закупорка просвета кишки; -Меконий;
-Инвагинация; -Желчные камни; -Плотное содержимое — кал, барий, безоар, глисты;

Патология кишечника: -Врожденная; -Атрезия и стеноз; -Атрезия анального отверстия; -Удвоение; -Дирертикул Меккеля; -Травматическая; -Воспалительная; -Региональный энтерит; -Дивертикулит; -Хронический язвенный колит; -Новообразование

Прочие: К*-индуцированное сужение; Радиационное сужение; Эндометриоз

Внекишечные причины: -Сужение или изгиб кишечника, обусловленный спайкой; -Грыжа и открытая рана; -Предлежащие ткани; -Кольцевидная поджелудочная железа; -Аномальные сосуды; -Абсцесс и гематома; -Опухоль; -Заворот.

Нарушение перистальтики кишечника: Нейромышечная патология; Мегаколон; Паралитическая непроходимость.

Внутрибрюшные причины: Растяжение стенки кишки; Перитонит;
Ретроперитонеальная патология.

Общие (системные) причины: Нарушения электролитного баланса;
Интоксикация; Спастическая непроходимость;

Сосудистая: Артериальная; Венозная.

Механическая непроходимость

Данная патологическая ситуация возникает по следующим причинам: 1) из-за закупорки просвета кишки, 2) из-за полного или частичного перекрытия просвета кишечника в связи с патологией, располагающейся в стенке кишки, или 3) из-за патологических образований, находящихся снаружи кишки. Обструкция по типу закрытой петли означает закрытие обоих концов вовлеченного в. патологический процесс участка кишки. Механическая непроходимость чаще всего вызвана спайками, ущемлением паховой грыжи или опухолью. Злокачественная опухоль является наиболее частой причиной кишечной обструкции.

Патофизиология. Потери воды и электролитов. Значительные количества жидкости и газы накапливаются выше зоны непроходимости. Общая кишечная секреция служит главной причиной потерь жидкости и растяжения кишечной стенки. Утрата участком кишечника способности осуществлять нормальный транспорт жидкости выражена тем больше, чем проксимальнее располагается обструкция. По мере прогрессирующего расширения просвета кишки кровообращение в ней все более нарушается, выражаясь в отеке и даже в некрозе органа. Данный отек и сопутствующая экссудация жидкости с поверхности кишечной слизистой оболочки увеличивают общие потери воды. В конечном итоге и рвота вносит свой негативный вклад в дегидратацию организма.

Кишечный газ. Это преимущественно воздух, который попадает в кишечник в основном при глотании. На 70% он состоит из азота, слабо диффундирует в ткани и усиливает растяжение кишки.

Перистальтика кишечника. Первоначально перистальтика усиливается в попытке преодолеть препятствие, но потом отмечаются только отдельные эпизоды перистальтической активности, сменяемые периодами покоя. Дистальные отделы кишечника при этом слабо активны.

Странгуляционная непроходимость кишечника. Это механическая непроходимость с закупоркой мезентериального кровообращения. Прекращение венозного оттока ведет к накоплению значительного объема крови в просвете кишечника и в кишечной стенке. Гангренозно измененная кишечная стенка становится проницаема для бактериальных токсинов, которые попадают в брюшную полость, что может повлечь развитие септического шока. В конечном итоге наступает перфорация кишечника.

Обструкция по типу «отключенной» петли. В этом случае блокированы как приводящий, так и отводящий участки кишечной петли, процесс быстро прогрессирует до стадии странгуляции от механического или внутрипросветного сдавления.

Непроходимость толстой кишки. Странгуляция отмечается редко, только в случае заворота. Секвестрация жидкости и электролитов происходит медленнее. Прогрессирующее растяжение кишки в сочетании с функционирующей илеоцекальной заслонкой по существу создают условия для обструкции по типу закрытой петли, что ведет к перфорации слепой кишки в соответствии с законом Лапласа (растяжение = давление х диаметр х л).

Клинические проявления. Первоначальные симптомы — спастическая боль в животе, рвота и отсутствие стула, вслед за чем появляется картина растяжения кишечника, сильная коликообразная боль с усиленной перистальтикой, сменяющаяся периодами стихания. Затем появляется распространенная боль. В конечном итоге развивается стойкое общее тяжелое состояние. Рвота начинается очень рано (рефлекторно), а потом позже через то или иное время, в зависимости от уровня непроходимости. Рвотные массы с примесью кишечного содержимого свидетельствуют о низкой кишечной непроходимости.

Физикальное исследование. Первоначально симптоматика не выражена, за исключением упомянутой колики. При аускультации рано отмечается звучный, высокотональный, с металлическим оттенком, шум с периодами усиления и полной тишины. С течением времени развивается дегидратация, растяжение, острая абдоминальная симптоматика (проявление странгуляции).

Лабораторные данные. Отмечаются признаки дегидратации с увеличением гематокрита и азота мочевины, олигурией, метаболическим ацидозом и задержкой углекислоты в организме из-за повышения внутрибрюшного давления. Выраженный лейкоцитоз предполагает странгуляцию или ишемию. Может отмечаться повышение активности амилазы.

Рентгенологическое исследование. Диагностически наиболее значима рентгенограмма брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях (табл.). При подозрении на непроходимость толстой кишки показана клизма с барием. При исследовании тонкой кишки можно отличить механическую непроходимость от функциональной.

Таблица. Рентгенологические причины кишечной непроходимости

Признак	Простая механическая непроходимость	Адинамический, илеус
Газ в кишечнике	Большие полулунные петли кишечника на разных этажах при вертикальном снимке	Значительное количество газа, распределенного диффузно по кишечнику
Газ в толстой кишке	Меньше, чем в норме	Увеличенное количество по всей толстой кишке
Уровни жидкости в кишке	Определенные зоны	Часто много и повсеместно
Опухоль	Нет	Нет
Перитонеальный экссудат	Нет	Отмечается при перитоните, в других случаях отсутствует
Диафрагма	Несколько приподнята, движение свободное	Приподнята, движение ограничено

Терапия. В ходе предоперационной подготовки устраняется дефицит жидкости и электролитов в организме, вслед за чем следует оперативное вмешательство. Необходимо восполнить дефицит калия. Степень выраженности дегидратации оценивается по величине мочеотделения, центральному венозному давлению, первоначальному подъему гематокрита. Необходимо возместить потери изоосмотическими жидкостями. Повторное оперативное вмешательство по поводу ранней послеоперационной кишечной непроходимости (< 30 сут после первой операции) может не понадобиться. Странгуляционная кишечная непроходимость — это экстренная хирургическая ситуация. Только в 12-20% случаев частичной непроходимости тонкой кишки требуется операция.

Желудочно-кишечная интубация. При подготовке больных всегда следует использовать двухпросветный назогастральный зонд. Применение длинных кишечных зондов дискуссионно и может отсрочить операцию по поводу странгуляционной кишечной непроходимости. Длительная аспирационная терапия оставлена для больных в раннем послеоперационном периоде, при частичной непроходимости или, с осторожностью, для больных с непроходимостью из-за воспаления в.кишечнике, поддающегося терапии. Примером может служить болезнь Крона (Crohn).

Операция. Непроходимость кишечника типа отключенной петли, стран-гуляционная, толстокишечная или ранее полная должна расцениваться как показание к экстренной операции. Выполняют пять основных типов операций: 1) устранение причины, вызвавшей обструкцию, 2) энтеротомия для извлечения обтурирующего субстрата, 3) резекция участка кишки со странгуляцией или в пределах непроходимости с наложением анастомоза, 4) шунтирующая процедура, 5) наложение стомы на проксимальный участок кишки. Обычно окраска перитонеальной жидкости соломенно-желтая, но геморрагический характер говорит о странгуляции. Спайки должны быть рассечены и петли кишечника освобождены от «удавки», прежде чем будет решен вопрос о резекции петли сомнительной жизнеспособности. Декомпрессия кишечника во время операции облегчает все хирургические манипуляции с тканями и улучшает кровоснабжение органа. Эта процедура может быть сделана с помощью длинного зонда, введенного per os через нос или гастростому.

Послеоперационное ведение. Сюда входят поддержание водно-электролитного равновесия, антибиотики и декомпрессия кишечника. В раннем послеоперационном периоде отмечается затянувшаяся потеря изотонической жидкости в интерстициальном пространстве больного, вслед за чем следует аутоинфузия секвестрированной жидкости по мере нормализации состояния кишки. Декомпрессия кишечника может потребоваться в течение 5 сут.

ИЛЕУС

Адинамический илеус (паретический) характеризуется отсутствием перистальтики в результате торможения нервно-мышечного аппарата кишечника при гиперактивности симпатической нервной системы. Очень часто этот вид непроходимости отмечается после всех абдоминальных хирургических вмешательств. Перистальтика возобновляется в тонкой кишке через 24 ч, желудке через 48 ч, толстой кишке — через 3-5 сут. Другие причины — внутрибрюшинный воспалительный процесс, ретроперитонеальное неблагополучие, пневмония, гипокалиемия, гипомагнезиемия, сепсис, назначение опиатов и др. Спастический илеус, вызванный некоординированной гиперактивностью вегетативной нервной системы, отмечается редко. Он наблюдается при уремии и отравлении тяжелыми металлами. Илеус вследствие сосудистой недостаточности имеет место, когда кишечник неспособен к перистальтике из-за ишемии. Спастический илеус отмечается при сильно спазмированной мускулатуре кишечника, при уремии или отравлении тяжелыми металлами.

Клинические проявления. Анорексия, иногда аускультативно слабая кишечная перистальтика, возможно, растяжение кишечника и перкуторно тимпанит. Лабораторные исследования включают определение SMA7, уровней Са²⁺ и Mg²⁺, полной формулы крови, активности амилазы. Рентгенологическое исследование может помочь при диагностике, демонстрируя диффузное распределение газа по кишечнику. Целесообразно обследование тонкой кишки с барием. Редко, но выраженная толстокишечная непроходимость — синдром Огилви (Ogilvie) — может привести к перфорации слепой кишки.

Лечение. Следует лечить первопричину. При выраженном растяжении кишечника может потребоваться более или менее длительная назогастральная интубация. Определенное значение могут иметь метаклопрамид, цизаприд и домперидон (прозерин, ациклидин).

ЗАВОРОТ КИШОК

Заворот сигмовидной ободочной кишки: на долю сигмовидной ободочной кишки приходится 90% всех заворотов кишечника. Обычно распространен у пожилых больных, имеющих избыточную сигмовидную ободочную кишку и узкое основание брыжейки ободочной кишки. Простые снимки показывают перевернутую U-образную петлю. При рентгенографии с использованием бария выявляют характерное заострение, имеющее вид «клюва птицы». Клинические проявления включают боль, колики, вздутие живота и устойчивый запор. При нетоксическом негангренозном процессе лечение заключается в применении сигмоидоскопии посредством ректальной трубки. Неотложное хирургическое вмешательство используют в том случае, если лечение не эффективно или наблюдается гангренозный процесс. После успешно проведенного лечения показана сигмоидэктомия, ввиду того что без проведения операции частота рецидивов составляет 40%.

Заворот слепой кишки: на долю слепой кишки приходится менее 20% Заворотов толстой кишки; отмечается у молодых больных. Обусловлен плохой фиксацией и подвижной слепой кишкой. Симптомы включают боль, рвоту, устойчивый запор, диарею. Физикальное обследование выявляет проявления, свойственные обструкции тонкой кишки. При рентгенографии обнаруживают почечнообразную, наполненную воздухом, петлю в левом верхнем квадранте. Лечение заключается в хирургической деторсии с проведением (или без) фиксации купола слепой кишки. Однако при правосторонней гемиколэктомии с созданием анастомоза наблюдается более низкая частота рецидивов.

 

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность - до 25%.

Этиология:

1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.

2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:

· Частичная

· Полная

· Хроническая

В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.

Вся группа кишечной непроходимости делится на:

I Динамическая кишечная непроходимость

1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН - это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).

2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.

III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 - 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Лечение.

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

· При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

· Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.

· При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.

8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.