Пилородуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика, лечение

См. предыдущий вопрос…

 

Пенетрация язвы. Классификация, виды, клиника, диагностика, лечение

Совсем мало в вопросе № 46 и 49…

 

Перфоративная язва желудка и ДПК. Классификация, клиника, диагностика, лечение

См. в вопросе № 46

Далее еще: Совсем не то, что надо, но вроде лечение есть…

При осложнениях Я. б. (прободение, массивное кровотечение, стеноз привратника или сочетание нескольких осложнений) вопрос о выборе метода операции решается с учетом характера осложнения, тяжести состояния больного и степени операционного риска. Так, при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и развитии перитонита или у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями основным методом лечения является ушивание язвенного дефекта. Однако после такой операции в последующие 3—5 лет в 50—75% случаев требуется повторное оперативное вмешательство в связи с вновь развивающимися осложнениями. Поэтому после ушивания прободной язвы желудка и подтверждения ее доброкачественной природы следует решать вопрос о радикальном оперативном вмешательстве. В случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки у больных молодого и среднего возраста, доставленных в стационар не позднее чем через 6 часов после прободения. При отсутствии признаков распространенного перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний применяют стволовую ваготомию с пилоропластикой. У больных с упорным течением заболевания с уже имевшимся в анамнезе кровотечением или прободением в случае отсутствия признаков перитонита применяют ваготомию с антрумэктомией. При трудностях в определении степени операционного риска вопрос о выборе метода операции решается в пользу менее травматичного вмешательства.

При кровотечении операция должна обеспечить остановку кровотечения, а в последующем предотвратить рецидив заболевания. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста и у больных с высокой степенью операционного риска производят стволовую ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащей язвы или ее иссечением. Сравнительно малая травматичность этой операции, отсутствие осложнений, связанных с недостаточностью швов дуоденальной культи или желудочно-кишечного соустья, уменьшают вероятность рецидива кровотечения из ушитой язвы в раннем послеоперационном периоде. Больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери), особенно при упорном течении заболевания, при этой же локализации кровоточащей язвы показана ваготомия с антрумэктомией, выполняемой обычнее в модификации Бильрот II. Эта операция отличается большой технической сложностью, однако обеспечивает более надежную остановку кровотечения и является радикальным методом лечения.

При кровоточащей язве желудка у больных с малой степенью операционного риска показана резекция дистального отдела желудка с удалением кровоточащей язвы. У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено с помощью менее сложных оперативных вмешательств, не связанных с иссечением органа и наложением анастомозов. В этих случаях можно также применить локальное иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ и перевязку левой желудочной артерии в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией.

При стенозе привратника применяют различные виды пилоропластики в сочетании с ваготомией. Используют и другие (менее травматичные) дренирующие операции (гастродуоденостомию, гастроеюностомию) в сочетании с ваготомией. Радикальным методом лечения при этом осложнении является антрумэктомия с ваготомией.

В послеоперационном периоде всем больным, оперированным по поводу Я. б., проводят инфузионную терапию (в день операции и в первые два дня после нее больной обычно получает внутривенно капельно 1,5—2 л жидкости) под контролем данных лабораторных исследований и диуреза с учетом как почечных, так и внепочечных потерь. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особое значение для больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, а также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка.

В первые дни послеоперационного периода больным дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана постоянная аспирация содержимого желудка через желудочный зонд.

Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в первый день после операции (не считая дняоперации). Со 2—3-го дня больной может пить практически без ограничения. Пищу дают со 2—3-го дня (диета № 0) каждые 2—3 часа малыми порциями. Постепенно диету расширяют, и на 6—7-й день больные получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке: питание дробное — 6 раз в сут.

Оперированным больным показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так и активное) разрешается сразу же при пробуждении после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2—3-й день после операции. При благоприятном течении процесса швы снимают на 7—8-й день, выписывают больных из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й день, после резекции желудка (антрумэктомии) — на 12—14-й день.

К ранним послеоперационным осложнениям относят перитонит, обусловленный недостаточностью швов соустья или возникающий без расхождения швов, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кровотечения (внутрибрюшинные или в просвет пищеварительного тракта), послеоперационный панкреатит, кишечную непроходимость, нарушение эвакуации из желудка или его культи. Для устранения осложнений, как правило, требуется повторная операция. К поздним осложнениям относятся демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза и др.