Конкременты общего желчного протока

Первичные (рецидивирующие) конкременты, которые берут начало из общего желчного протока, представляются часто мягкими, гладкими, желтовато-коричневатыми, по своему составу нехолестериновыми, и выполняют просвет желчного протока. В целом удерживаемые или вторично попавшие в общий желчный проток камни по химическому составу подобны сосуществующим конкрементам, локализованным в желчном пузыре. Конкременты общего желчного протока, источником происхождения которых является желчный пузырь, составляют подавляющее большинство причин холедохолитиаза. Желчные камни могут присутствовать в общем желчном протоке в течение многих лет, не вызывая каких-либо симптомов. Их наличие выявлено у 6-12% всех больных, подвергнутых либо селективной, либо неотложной холецистэктомии.

Конкременты общего желчного протока могут быть причиной эпизодической желтухи и боли, острой обструкции желчного протока и тяжелого сепсиса. Диагноз ЖКБ, связанной с камнями общего желчного протока, может быть установлен с помощью абдоминальной ультрасонографии. По специальным показаниям для постановки диагноза применяют ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) или чрескожную транспеченочную холангиографию (ЧТХ). Полное удаление камней становится самостоятельной целью, когда во время холецистэктомии идентифицируют конкременты общего желчного протока.

.. В качестве дополнительной операции по поводу камней общего желчного протока иногда осуществляют трансдуоденальную сфинктеропласти-ку или, при необходимости, энтеро-билиарное шунтирование. Конкременты желчных протоков пузырного происхождения, неумышленно оставленные in situ, после холецистэктомии могут быть удалены с помощью экстракции, осуществляемой через Т-образную трубку, введенную чрескожно под радиологическим контролем; посредством транспеченочного подхода; с применением эндоскопического метода, позволяющего выполнить сфинк-теротомию, облегчающую экстракцию и дренаж; путем растворения при прямом контакте с соответствующим растворителем; методом фрагментации с помощью билиарной литотрипсии или применяя комбинацию из нескольких этих способов. При показаниях прямая экстракция под радиологическим контролем служит методом выбора. Эндоскопическая сфинк-теротомия заменяет хирургию как метод выбора для большинства больных с оставшимися конкрементами желчных протоков, которым не может быть выполнена экстракция под радиологическим контролем.

Лечение первичных камней

Вследствие важного значения стаза в патогенезе ЖКБ тметоды дренирования весьма существенны в лечении больных, имеющих первичные желчные конкременты, и должны быть использованы всякий раз, когда необходимо добиться экстракции камня. Эти способы включают эндоскопическую сфинктеротомию или хирургические вмешательства, такие как трансдуоденальную сфинктеропластику, холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию.

 

Методы дооперационного обследования больных ЖКБ

Диагностика

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасоно-графии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасо-нографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации.

Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технеци-ем-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиар-ный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода.приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

+ клинические признаки, которые описаны в предыдущем вопросе…