Обстоятельства, связанные с возникновением тромботического диатеза

I. Повреждение клеток эндотелия

А. Иммунные васкулиты.

1. Системная красная волчанка.

2. Болезнь Бюргера.

3. Гигантоклеточный артериит.

4. Болезнь Такаясу.

5. Васкулит с антикардиолипиновым фактором.

II. Гиперкоагуляция (не соответствующее ситуации отложение фибрина)

А. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.

Б. Дефицит антитромбина III.

В. Дефицит белков С и S.

Г. Дисфибриногенемия.

III. Стаз

А. Застойная сердечная недостаточность.

Б. Повышенная вязкость.

В. Длительное пребывание на больничной койке.

Г. Неврологическая патология с утратой мышечного насоса.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Клинический диагноз ТГВ широко известен своей неопределенноетыр и поэтому несколько объективных тестов являются диагностическими маркерами. Контрастная флебография все также остается тестрм, отвечающим критериям золотого стандарта (табл. 21.1).

Таблица 21.1

 

	Тесты	Точность
	Вены голени	Проксимальные вены	Способность локализовать тромбоз
	Допплеровское УЗИ	-	±	±
	Фибриноген с радиоактивной меткой	+	-	±
Импедансная плетизмография	-	+	-
Двухмерное сканирование	±	+	+

Профилактика тромбоза глубоких вен

Таблица 21.2.

Метод	Эффективность	Безопасность
Постоянное амбулаторное наблюдение	?	+
Терапия варфарином	+	(-) Кровоточивость
Декстран	+	(-) Аллергические реакции, ЗСН
Полная гепаринизация	+	(-) Кровоточивость
Мини-дозы гепарина	?	+
Устройства для прерывистой компрессии	+	+

Лечение тромбоза глубоких вен

В настоящее время разработано три подхода к лечению ТГВ (табл.21.3). Терапия должна быть строго индивидуализирована и должна учитывать те конкретные обстоятельства, при которых развился патологический процесс. После операции больного помещают в больничную кровать на несколько дней, пока тромбы не прикрепятся плотно к стенке вены. Больной получает антикоагулянтную терапию; длительность терапий минимум3 мес после эпизода острого ТГВ, но часто и до 6 мес пос,ле тромбоза крупных венозных стволов. Терапия начинается с внутривенного введения гепарина, начальная доза примерно 100 ед./кг, затем проводится поддерживающая внутривенная гепаринотерапия с тем, чтобы удерживать парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) на показателе, в два раза превышающем норму. Терапия варфарином per os может быть начата одновременно с введением гейарина, и адекватный коагулянтный эффект достигается на фоне незначительного удлинения протромбинового времени по сравнению с контрольным. Терапия гепармном может быть быстро сведена на нет введением протамина сульфата, в то время как для быстрого устранения эффекта варфарина необходимо введение свежезамороженной плазмы или криопреципитата, или назначение витамина К для несколько более медленной нормализации системы свертывания крови.

Таблица 21.3. Методы лечения тромбоза глубоких вен

Вид терапии	Безопасность	Эффективность	Сохранение венозных клапанов
Антикоагулянтная терапия	-	+	-
Тромболитическая терапия	-	+	+
Операционная тромбэктомия	±	±	+

Перекрытие просвета v. cava inferior

Перекрытие просвета v. cava inferior используется в попытке предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (табл.21.4). Показанием к перекрытию просвета нижней полой вены является эпизод(ы) тромбоэмболии легочной артерии на фоне противопоказания к антикоагулянтной терапии, повторные случаи тромбоэмболии легочной артерий при проведении адекватной антикоагулянтной терапии и как профилактический метод при повторной тромбоэмболии a. pulmonalis после проведения эмболэктомии. Относительное показание для перекрытия просвета нижней полой вены, это ситуация с выраженным бедренно-нодвздошным ТГВ на фоне противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
Таблица 21.4

Метод перекрытия v. cava inferior	Безопасность	Эффективность	Тромбоз просвета v. cava inferior (%)
Перевязка v. cava inferior	-	+
Клипса (Адамс-Де Визе, Adams-De Weese)	-	+
«Зонтик» (Мобин-Уддин, Mobin-Uddin)	±	+
Баллон (Хантер, Hunter)	+	+
Фильтр (Гринфилд, Greenfield)	+	+