Спайкова кишкова непрохідність.

 

Цей вид непрохідності стоїть на другому місці після інвагінації кишечника. Визначити етіологічні та патогенетичні причини виникнення спайкової непрохідності. Виділити ранню й пізню кишкову непрохідність, а також форму кишкової непрохідності за Г. А. Баїровим. (спайково-паретична – до 6-7 доби, проста – до 16 доби, відсрочена – до 30 доби). Звернути увагу на особливості клінічних ознак в залежності від виду кишкової непрохідності, використання допоміжних методів діагностики, рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної кишкової непрохідності за А.П.Хомутовим.

 

Трактування загальних принципів консервативної терапії та передопераційної підготовки.

Контроль клінічного перебігу та визначення показань до хірургічного лікування. Узагальнити основні етапи хірургічного лікування ранньої та пізньої кишкової

 

непрохідності. Оперативний доступ – серединна лапаротомія.

 

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця. Метою оперативного лікування є:

1. Усунення злук

 

2. Оцінка життєздатності кишки.

 

3. Санація черевної порожнини.

 

4. Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

 

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

- розтинання злук

 

- розділення злук при лапароскопії

 

- повний вісцероліз і інтенстінопластика

 

- резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу

- накладання ілеостоми

 

Післяопераційне лікування Диспансерне спостереження

 

Динамічна кишкова непрохідність.

 

 

Динамічна кишкова непрохідність серед усіх видів кишкової непрохідності становить 8 – 10%. Виділити класифікацію кишкової непрохідності. Визначити причини непрохідності в залежності від її виду. Віддиференціювати механізми виникнення, співвіднести клінічні прояви, зробити попередню оцінку допоміжних методів діагностики, вирізнити докази на користь того чи іншого діагнозу, обґрунтувати та сформулювати показання до консервативного та можливо оперативного лікування, стандартизувати його об’єм та ефективність.

 

Етапи лікування динамічної непрохідності:

 

1. Консервативна терапія основного захворювання.

 

2. Корекція порушень гомеостазу.

 

3. Дренування та промивання шлунка.

 

4. Підшкірне або внутришньом’язове введення препаратів, що стимулюють перистальтику кишок (прозерин, церукал та ін.).

5. Регіонарна симпатична блокада за рахунок перидуральної анестезії.

 

6. Внутрішньовенне введення 0,25% розчину новокаїну, церукалу 0,5 – мг/кг.

 

7. Фізіотерапія (солюкс, УВЧ, мікроклізма з гіпертонічним розчином хлоріду натрію).

 

8. Газовідвідна трубка через кожні 2 години протягом 10 – 15 хвилин.

 

Консервативне лікування ефективне, якщо воно проводиться в тій послідовності, яку подано вище, протягом 12 – 24 годин.

 

У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную,

 

странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью,

 

инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью.

 

 

Острая спаечная кишечная непроходимост ь у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе,

 

а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь думать об острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита

 

(около 80 %), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

 

К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней спаечной непроходимости выделить еще и сверхострую форму заболевания.

 

Разделение кишечной непроходимости по остроте клинических проявлений в значительной степени определяет диагностическую и лечебную тактику. Показания к оперативному вмешательству определяются не столько стадией заболевания (ранняя, поздняя), сколько его остротой.

Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечнойнепроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает резкая, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота

 

(каловая рвота), "перитонеальный" живот; перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует. Такая картина наиболее характерна для странгуляционной непроходимости.

 

Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки.

 

При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но дети также жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота,

 

усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от длительности заболевания. В поздние сроки клиническая картина характеризуется явлениями эксикоза, многократной рвотой застойного характера, умеренным вздутием и асимметрией живота, более редкими, но усиленными перистальтическими сокращениями. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический

 

метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия.

 

Лечение. Больных со сверхострой формой заболевания оперируют вэкстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки.

 

При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих:

 

1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием через 2 - 3 ч;

 

2) ганглионарную блокаду;

 

 

3) внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;

 

4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции.

 

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики в подострой и острой формах позволяет купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

 

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечение спаек).

 

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации

 

(операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов.

 

 

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия.

Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

 

Инвагинация

 

 

Инвагинация -внедрение одного отдела кишечника в просвет другого

 

- наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

 

Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с

органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).

 

Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики,

 

заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К

 

некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.

 

Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации

 

(закрытие просвета кишки инвагинатом). В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную

 

инвагинацию.

 

Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу.

 

Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-

 

ободочная,когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан

 

(баугиниеву заслонку) в восходящую кишку.

 

 

Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде фоновых факторов:

 

1.Незрелость нервной системы кишечника (производящая за счет дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры дискоординацию перистальтики);

 

2. Незрелость v.Bauhini;

 

3.Длинная брыжейка, мобильная слепая кишка; 4.Существенная разница в диаметре толстого и тонкого кишечника.

 

 

Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника.

 

При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и

 

внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.

 

Непосредственные факторов (пусковые) следующие: А. Функциональные:

 

1.Алиментарные (неправильное введение прикорма, нарушение режима питания); 2.Воспалительные заболевания (энтероколит, дизентерия), Б. Органические:

 

1.Опухоли кишечника; 2.Пороки развития кишечника (дивертикул, удвоение).

Функциональные причины (95 %) являются пусковыми факторами в основном в критическом возрасте (у младенцев), органические (5 %) - у детей после одного года жизни.

 

Клиника и диагностика. Клинические проявления инвагинациизависят от ее вида и длительности. В результате внедрения стенки кишки возникает ущемление; при перистальтике увеличивается длина тела инвагината, головка остается неизменной. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может привести к перитониту. Таким образом, как писал Моndor, “... заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом”.

 

Типичными симптомами являются:

 

 

- приступообразное беспокойство (эквивалент боли в животе);

 

 

- одно- или двукратная рвота,

 

 

- задержка стула и газов,

 

 

- темные кровянистые выделения из прямой кишки,

 

 

- пальпируемая "опухоль" в животе.

 

 

В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей.

 

Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричит, тужится, сучит ножками. “...

 

Ребенок в огромном ужасе, крик его разносится по всему дому. Это похоже на крики роженицы, но женщина при этом краснеет, а ребенок бледнеет” (Наrris). Моndor пишет, что “ущемление - внутрибрюшная драма, на которую ребенок реагирует с такой силой,

 

что приводит родителей в ужас”. Дети более старшего возраста пытаются занять колено-локтевое положение, которое является патогномоничным признаком.

 

Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь.

 

Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей,

 

страдающих подвздошно-ободочным внедрением.

 

 

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3 - 5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает новый приступ боли. Вскоре после начала заболевания появляется рвота,

 

которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

 

Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Это объясняется выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5 - 6 ч от начала первого приступа боли в животе.

 

В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка,

 

приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20 - 25 % больных.

 

Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. В 60 % случаев находят “валик” (умерено подвижный и болезненный) по ходу толстого кишечника, чаще в правом подреберье. Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). Поскольку кровь, “спасительный признак”, появляется в первые З-б часов только у 40 % детей, как пишет Моndor ее “... не нужно ждать, а нужно идти навстречу”. Дчя этого производят ректальное исследование или клизму (изотоническим раствором, 0, 5 л).

 

Сроки манифестации этих симптомов зависят от уровня непроходимости, давности

 

заболевания (чем ниже непроходимость, тем позднее рвота становится многократной и

 

тем раньше нарушается отхождение стула и газов; с течением времени появляется

 

метеоризм).

 

 

Оmbredane пишет: “Распознавание можно сделать с точностью алгебраическогоуравнения: признаки непроходимости + кровь из ануса (кишечный эпистаксис) = ущемлению кишок. Это основное уравнение”. Клиническая картина инвагинадии настолько типичная, что Мопdor говорит, что “... диагноз можно поставить по телефону”, т. е. диагноз можно поставить даже по анамнезу.

 

Количество крови небольшое, она может быть только на пеленках. Как правило, кровь смешана со слизью, имеет характер “смородинового желе” (Моndor). Выделения не содержат желчи, гноя. Моndor пишет: “Кровь на пеленках указывает врачу и диагноз и терапию”, а что касается важности этого признака тот же автор подчеркивает: “Кишечное кровотечение при инвагинации - главный симптом. Это угрожающий симптом, грозный симптом, но это и прекрасный, наиболее ценный, наиболее существенный, спасительный симптом”.

 

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В первых 12 часов заболевания на обзорной рентгенограмме можно увидеть некоторое снижение пневматизации кишечника, в более поздние сроки - признаки механической непроходимости (разнокалиберные чаши

Kloiber).

 

Контрастное исследование – пневмоирригографию – проводят в ранние сроки следующим образом. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух (40

 

мм. рт. ст.) и следят за постепенным его распространением по толстой кишке

 

до выявления головки инвагината - находят блок прохождению воздуха и тень

 

инвагината в виде “кокарды”, “серпа”, “трезубца” и т.п..

 

Инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.

 

Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто

 

принимают за дизентерию. Однако при дизентерии заболеванию предшествует продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в

 

период развернутой клинической картины имеется 2-3-дневная лихорадка, урчание в животе, стул в виде “ректального плевка” (содержит кал, гной, слизь), “малинового желе”

 

(слизь с кровью светло-красного цвета вследствие haemorrhagia per diabrosin), тогда как при инвагинации заболевания разворачивается среди полного здоровья, температура в первые 12 часов не повышена, а стул темно-красного цвета (“смородиновое желе” вследствие haemorrhagia per diabrosin), кал и гной не содержит.

 

Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным,так ихирургическим лечением. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 часов от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с целью расправления инвагината -

 

пневмодезивагинация (под давлением 120 мм. рт. ст.). По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает.

 

Клиническими критериями эффективности дезивагинацни будут:

 

1. Исчезновение симптома Dance;

 

2. Феномен “хлопка”;

 

3. Падение давления на тонометре;

 

4. Отхождение газов;

 

5. Срыгивание воздухом или выход последнего через желудочный зонд. Рентгенологический критерий эффективности пневмодезивагинадии -симптом “пчелиных сот” (“мелкие пузырьки воздуха”), который обусловлен прохождением воздуха в тонкий кишечник.

 

Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, которую дают в киселе и следят за ее пассажем по кишечнику.

 

Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь появляется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.

 

Показаниями к консервативному лечению, являются:

 

1. Слепо-ободочная инвагинация;

 

2. Толстокишечная инвагинация;

 

3. Первые 24 часа заболевания;

 

4. Возраст детей до 1 года

 

Противопоказаниями к консервативному лечению и одновременно показаниями к оперативному вмешательству служат:

1. Тонкокишечная инвагинация;

 

2. Подвздошно-ободочная инвагинация (при этих формах создать лечебное давление невозможно);

3. Более чем 24 часа заболевания;

 

4. Возраст детей больше 1 года (в них вероятны органические причины);

 

5. Рецидив инвагинации (по вышеприведенной причине);

 

6. Неэффективность консервативного лечения.

 

В случаях поступления больного позже чем через 12 час от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в

 

этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. В подобных случаях, а

 

также при неэффективности консервативного расправления ставят показания

 

к оперативному лечению.

 

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации,

которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного

 

"выдаивания" инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами.

 

Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. Такая тактика логична и оправданна, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются через несколько часов от начала заболевания, а в сроки,

 

превышающие 12 ч дезинвагинация во время операции не вызывает

 

затруднений, кишечник минимально изменен.

 

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии -

 

визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

 

1) неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания;

 

2) попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания);

 

3) выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

 

При лапароскопии визуально определяют место внедрения подвздошной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отросток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной пальпации определяется выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения.

 

После обнаружения инвагината производят его дезинвагинацию путем введения воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100 - 120 мм рт. ст. Дезинвагинация считается эффективной при обнаружении расправления купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При отсутствии резких циркуляторных изменений и объемных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1

 

года) лапароскопию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить количество лапаротомий при кишечной инвагинации.

 

Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар.

 

При ранней диагностике и своевременно произведенной операции летальных исходов от инвагинации, как правило, не наблюдается.

 

Динамическая непроходимость -одна из самых частых формкишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы,

 

пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде.

 

Явления паралитической непроходимости поддерживаются гипокалиемией,

 

обусловленной большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а

 

также недостаточным поступлением в организм калия при парентеральном питании.

 

Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерныповторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка

 

стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

 

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием.

 

Лечение. При динамической непроходимости прежде всего нужноустановить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят:

 

1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ, электростимуляция);

 

2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады);

 

3) разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).

 

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего являются копростаз, реже - опухоль, аскариды.

 

Копростаз -закупорка кишечника плотными каловыми массами.

 

Встречается у детей в любом возрасте. Причиной ее могут быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся атонией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способствуют аномалии и пороки

 

 

развития толстой кишки (мегадолихоколон, болезнь Гиршпрунга,

 

врожденное и рубцовое сужение прямой кишки).

 

 

Клиника и диагностика. В анамнезе всегда имеются указания наранний запор. Стул, как правило, удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребенком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней,

 

которые в ряде случаев принимают за опухоль брюшной полости.

 

При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается,

 

нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации.

 

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования,

 

которая при копростазе имеет тестоватый характер. Отмечается положительный симптом "ямки", остающейся при надавливании. В

 

сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется.

 

Лечение. Необходимо настойчивое применение повторных клизм с1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника.

 

Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжелым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс теплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости и развивается тяжелая каловая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния вплоть до отека мозга. Помимо сифонных клизм,

 

назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника

 

аппаратом "Амплипульс", всего 15 - 20 сеансов. После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

 

Глистная непроходимость в последние годы практически не встречается. Причиной закупорки в описанных наблюдениях являлся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) устранить непроходимость не удается,

 

осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

 

Орієнтувальна карта для самостійної роботи з літературою за темою

 

	заняття.
Основні завдання	Указання	Відповіді студента
1.Етіопатогенез	Визначити передумовлюючі фак тори
інвагінації	виникнення інвагінації, без посередні
	причини у конкрет ного хворого
2.Класифікація, клініка	Зібрати анамнез, визначити провідні
інвагінації	симптоми, діагности чний ключ, вид
	інвагінації.
3.Дифренційна	Провести диференційну діагнос тику
діагностика	захворювання, використо вуючи
	достовірні та імовірні симптоми
	захворювання, діагно стичні ключі.
4.Лікування	Визначити показання і проти
	показання до консервативної та
	оперативної тактики лікування.
	Вивчити апарат для консер вативного
	лікування інвагінації