Синдром шлунково-кишкової кровотечі

Зустрічається у дітей значно рідше, ніж у дорослих, завжди є важким ускладненням захворювань органів травного тракту, рідше - інших органів і систем. За локалізацією джерела кровотечі можуть бути:

§ гастродуоденальними

§ кишковими

Гастродуоденальна кровотеча може виникнути при виразковій хворобі, дивертикулі шлунка, опіках, травмах та ін.

Клінічні прояви:

ü кривава блювота (гематемезис)

ü вишнева кров при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу

ü “кавова гуща” при контакті крові з соляною кислотою шлунка

ü артеріальна кровотеча - яскрава кров

ü мелена - чорний дьогтеподібний стілець (сірчане залізо)

ü ознаки крововтрати аж до геморагічного шоку

Основні захворювання, перебіг яких може ускладнитись кишковою кровотечею: поліпоз кишківника, виразково-некротичний коліт, дивертикул, інфекційні і паразитарні захворювання, геморагічний васкуліт

Клінічні ознаки:

ü ознаки крововтрати

ü мелена, можлива наявність у калі згустків крові (при джерелі кровотечі у тонкій кишці) або незміненої крові (джерело у нижніх відділах товстої кишки)

Догляд та невідкладна допомога:

· суворий постільний режим, спокій, дієта (лише холодна рідка їжа)

· “холод” на живіт

· промивання шлунка холодними розчинами (фізіологічним, амінокапронової кислоти)

· гемостатична, інфузійна терапія

· при виразковій кровотечі - противиразкова терапія

· оперативне лікування (покази - наростання кровотечі у загрозливому темпі, неефективність консервативної терапії)

 

Синдром “гострого живота” - симптомокомплекс, що супроводжує ряд гострих захворювань органів черевної порожнини і позаочеревинного простору і вимагає невідкладної допомоги. Синдром проявляється:

§ болями у животі

§ блювотою

§ порушенням відходження стільця і газів

і може супроводжуватись ознаками загальної інтоксикації, шоку.

Гостра кишкова непрохідність - стан, при якому порушена нормальна прохідність кишківника. Кишкову непрохідність може викликати грижове кільце, фіброзний тяж, заворот петлі кишківника, заглиблення у кишку (інвагінація), закриття просвіту кишок меконієм, каловими масами, клубком аскарид, пухлиною, природжені або набуті зарощення та звуження різних ділянок шлунково-кишкового тракту (стенози та артезії).

Клініка.

Серед скарг на першому місці болі, блювота, порушення прохідності кишківника.

§ Болі колікоподібні, швидко наростають і швидко проходять, часто на фоні постійного нечіткого болю, відчуття постійного тиску. Затихання болю при наявності інших ознак кишкової непрохідності винятково серйозне у прогностичному плані, зникнення болів свідчить про втрату життєздатності кишкової стінки, її некроз. Для непрохідності верхнього відділу тонкої кишки більш характерні болі над пупком, товстої - в області пупка, клубових ділянках.

§ Найбільш постійний симптом кишкової непрохідності - блювота - спочатку рефлекторна, пов'язана з подразненням очеревини, далі - у зв'язку з порушенням нормальної прохідності. При високій непрохідності блювота найбільш помітна, при низькій - приєднується пізно, блювотні маси зловонні, часто носять каловий характер.

§ Розлади прохідності кишківника проявляються затримкою відходження газів і стільця. На початку захворювання може виділятись невелика кількість калових мас, з останніми порціями виділяється кров. Пізніше з'являються болючі тенезми з виділенням крові, слизу.

§ Загальний стан спочатку порушений мало. Температура знижена або нормальна, на пізніх стадіях може підніматися внаслідок зневоднення. Частий пульс, перепади кров'яного тиску вказують на прогресивне погіршення стану, можуть бути ознаками шоку. Дихання поверхневе, поступово набирає грудний характер, частота його наростає у зв'язку з високим стоянням діафрагми. При вираженому зневодненні, інтоксикації, появі симптомів шоку, можливі порушення свідомості.

§ Обстеження живота. При огляді можна визначити роздуття і асиметрію живота. Роздуття живота можна оцінити, провівши умовну лінію між мечевидним паростком і паховою зв'язкою: якщо пупок розміщений вище від цієї лінії, живіт роздутий, якщо нижче - запалий. При механічній непрохідності можна часто помітити контури кишкових петель. Дані перкусії залежать від вмісту кишківника - тимпанічний звук при переважанні газів, притуплений - у випадку щільного або рідкого вмісту. При пальпації на початку захворювання не виявляється ні болючості, ні захисне напруження м’язів. Як тільки розвиваються некротичні зміни у кишковій петлі і виникає запалення очеревини, можна визначити дефанс м'язів передньої черевної стінки як ознаку перитоніту. Аускультативно для кишкової непрохідності характерні перистальтичні шуми з металевим відтінком. На пізніх стадіях захворювання, коли кишківник “виснажується”, встановлюється абсолютна тиша (“німий живіт”), на фоні якої можна вислухати пульс черевної аорти.

§ При рентгенологічному обстеженні черевна порожнина розширена, петлі кишківника заповнені газом. На рентгенограмі у стоячому положенні можна визначити горизонтальні рівні вільної рідини. Найбільше таких рівнів при паралітичній непрохідності.

Загальні принципи догляду та лікування

§ Першочергове завдання - аспірація вмісту шлунка і кишківника над перешкодою. У перерозтягеній стінці кишківника порушується циркуляція крові, виникає небезпека некрозу і перфорації. У дітей, особливо раннього віку, існує небезпека аспірації, яка частіше приводить до смерті пацієнта, ніж наслідки непрохідності. Тому першою дією повинно бути введення зонду у шлунок. Вводять його через ніс, щопівгодини необхідно контролювати прохідність зонду, при потребі промивати шприцом. При цьому відмічають об’єм, колір і консистенцію отриманої рідини.

§ Слід пам'ятати, що значне роздуття живота несприятливо впливає на дихання. Особливо небезпечний такий стан у маленьких дітей, які дихають майже виключно діафрагмою. Для зменшення тиску органів черевної порожнини на діафрагму піднімають головний кінець ліжечка, надаючи дитині підвищене положення. Позитивний ефект дає оксигенотерапія.

§ Кишкова непрохідність протікає зі значними порушеннями водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану. Для їх корекції проводиться інфузійна терапія, основні завдання якої:

· поновлення об'єму циркулюючої крові

· усунення дефіциту води, іонів, білків

· проведення дезинтоксикації

§ У передопераційному періоді призначають антибіотики, вітаміни.

Перитоніт

У дітей найчастіше виникає як ускладнення гострого апендициту. Основні клінічні прояви – болі у животі, інтенсивні, розповсюджені, позитивні симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, напруження м’язів передньої черевної стінки), блювота, підвищення температури, різко виражені ознаки загальної інтоксикації, характерні розлади периферичної і центральної гемодинаміки, порушення водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану. При важкому перебігу перитоніту можливі важкі, загрозливі для життя ускладнення – токсико-септичний шок, синдромом поліорганної недостатності, що проявляється порушенням функції життєво важливих органів - розладами гемодинаміки, дихання, порушенням функції печінки, нирок, центральної нервової системи, утворенням стрес-виразок.

 

Синдром жовтяниці – жовте забарвлення шкіри і слизових при гіпербілірубінемії. Синдром жовтяниці часто супроводжується синдромом гепатомегалії.

Розрізняють три види жовтяниці:

§ паренхіматозна – виникає при гострому і хронічному гепатиті, цирозі печінки, токсичних ураженнях печінки (при отруєннях, сепсисі). Крім жовтого забарвлення шкіри і слизових (лимонного або червонуватого відтінку), характерне періодичне знебарвлення стільця, темна сеча, можливе збільшення печінки. Лабораторні обстеження – гіпербілірубінемія за рахунок в основному прямої фракції, синдром цитолізу

§ обтураційна (механічна) жовтяниця зумовлена механічною перешкодою відтоку жовчі (атрезія жовчовивідних шляхів, обтурація каменем, здавлення пухлиною та ін.). Клінічно синдром холестазу проявляється:

ü симптомами, що пов’язані зі всмоктуванням компоненів жовчі у кров (всмоктування білірубіну ® жовтяниця з зеленуватим відтінком, всмоктування жовчевих кислот ® свербіння шкіри, холестерин ® ксантоматоз, гіперхолестеринемія)

ü симптоми порушення виділення жовчі у кишку (порушення всмоктування ® діарея / стеаторея ® відставання у масі ® порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів - А ® огрубіння шкіри, D ® остеопенія, К ® гіпопротромбінемія, Е ® нервово-м’язева дегенерація)

§ гемолітична жовтяниця – при підвищеному руйнуванні еритроцитів – характерне жовте забарвлення шкіри на фоні блідості, спленомегалія, гепатомегалія, кал темний. Лабораторно: анемія, високий ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія за рахунок переважно непрямої фракції.