Лабораторні та інструментальні методи обстеження травної системи

Донедавна для визначення секреторної та кислотоутворюючої функції шлунка широко використовували шлункове зондування, для обстеження жовчних шляхів – дуоденальне зондування. Враховуючи низьку точність методів, а також те, що діти важко переносили ці обстеження, на сьогоднішній день вони практично не застосовуються.

Найбільш інформативним методом дослідження кислотоутворюючої функції шлунка є інтрагастральна рН-метрія. Зонд рН-метра містить зазвичай 3 датчики, які дають можливість оцінити кислотність у тілі шлунка (в нормі – сильнокисле середовище – рН= 1,9–2,9), в антральному та пілоричному відділах (рН = 3–5). Низький рівень рН в антральному відділі шлунка може свідчити про наявність гастро-езофагального рефлюксу. Високі цифри рН (низька кислотність) не завжди свідчать про низьку кислотоутворюючу функцію шлунка, вони можуть спостерігатись також при дуодено-гастральному рефлюксі.

Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) – метод дослідження, який найчастіше застосовується при підозрі на патологію стравоходу, шлунка, дванадцятипалої. Огляд через фіброгастроскоп дає найбільш повну та достовірну інформацію про стан слизової оболонки перелічених органів, стан сфінктерів, вміст, наявність утворів. Крім огляду, при фіброскопії можна провести забір біопсійного матеріалу (слизової оболонки, підслизового шару) для морфологічного обстеження. У переважаючої більшості дітей обстеження вдається провести під місцевим знечуленням.

Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу є одним з найбільш точних методів діагностики гелікобактерної інфекції (вагомий фактор ризику формування хронічної патології гастродуоденальної зони – гастриту, виразкової хвороби). Морфологічний метод дає належить до інвазивних методів діагностики Helicobacter pylori, які передбачають дослідження біоптату слизової. До цієї групи належать також швидкий уреазний тест (використовується рідко через низьку чутливість), бактеріологічний метод (виділення культури Helicobacter pylori), молекулярно-біологічний метод (полімеразна ланцюгова реакція). Неінвазивні методи використовуються, коли проведення ФЕГДС не є необхідним або взагалі неможливе. До неінвазивних методів належать С-уреазний дихальний тест, визначення антигена Helicobacter pylori у випорожненнях (stool-test), серологічний метод (використовується переважно як скрінінговий метод через низьку специфічність).

Огляд товстої кишки через колоноскоп – колоноскопія – проводиться при підозрі на вроджені вади кишок, зміни слизової – при виразковому коліті, хворобі Крона, після кишкових кровотеч. Обстеження потребує спеціальної підготовки (дієта з обмеженням клітковини, послаблюючі, клізма напередодні та у день обстеження), у більшості дітей, особливо раннього віку, проводиться під загальним знечуленням.

Після широкого впровадження у клінічну практику ендоскопічних методів обстеження (ФГДС, колоноскопія) значно звужено покази до рентгенологічного обстеження органів травної системи. Однак саме цей метод залишається не замінимим при підозрі на “гострий живіт”, при шлунково-кишкових кровотечах. У такому випадку звичайно починають з оглядової рентгенограми у вертикальному положенні без застосування контрастних речовин (можна виявити вільну рідину чи газ у черевній порожнині при порушенні цілісності порожнинних органів, чаші Кльойбера при кишковій непрохідності). При підозрі на вроджену патологію травного тракту (мегаколон, хвороба Гіршпрунга) рентгенографію або –скопію проводять з застосуванням контрастних речовин (йодоліполу у дітей раннього віку, завісини барію – у старших дітей). Іноді виникає необхідність застосування рентгенологічних методів обстеження для визначення моторно-евакуаторної функції травного тракту, діагностики пухлин органів черевної порожнини.

Комп’ютерна томографія – отримання відображення зрізів паренхіматозних органів за допомогою рентгенівського променя з подальшою комп’ютерною обробкою зображення. Суть методу полягає у поперечному скануванні об’єкта дослідження тонким пучком рентгенівських променів з подальшою детекцією випромінювання і переробкою його у цифрове зображення. Основними перевагами методу є висока точність зображення, можливість визначення щільності тканин за допомогою денситометрії, відносно мале променеве навантаження та короткий час обстеження, менша залежність якості зображення від рухів пацієнта.

Магнітно-резонансна томографія не має нічого спільного з рентгенівськими променями, метод ґрунтується на здатності ядер водню, поміщених у постійне магнітне поле, поглинати енергію у радіочастотному діапазоні, а згодом віддавати її у вигляді ядерно-магнітного резонанс-сигналу, графічне зображення якого і складає томограму. Метод має ширши діагностичні можливості порівняно з комп’ютерною томографією, використовується для діагностики захворювань печінки (наприклад, для виявлення дрібних гемангіом), підшлункової залози, селезінки.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів травного каналу, печінки та жовчовивідних шляхів відносять до найбільш поширеного, інформативного та неінвазивного методу дослідження.

Органи гастродуоденальної зони досліджують з попередньою підготовкою (наповнення шлунка рідиною). При допомозі УЗД можна діагностувати також пілороспазм і пілоростеноз.

Зображення печінки, що отримується при УЗД, складається з багатьох томографічних зрізів, що мають невелику товщину. При УЗД печінка візуалізується у правому підребер’ї та має 8 анатомічних сегментів, які відмежовують ложе жовчного міхура, ворота печінки, нижню порожнисту вену, гирло правої правої печінкової вени, круглу зв’язку печінки та бороздку круглої зв’язки. Ехогенність печінки середня, підвищується при запальних станах (хронічний гепатит, жировий гепатоз, вірусний гепатит). Будова паренхіми печінки однорідна, за винятком УЗД ознак цирозу. Під час УЗД обстеження печінки можна виявити гіперехогенні, щільні утвори (туберкульоз, гемангіома, кальцинати печінки), гіпоехогенні (гематома, абсцеси, метастази) та анехогенні (кисти печінки).

Жовчний міхур візуалізується у вигляді овального анехогенного рідинного утвору, при збільшенні розмірів діагностують гіпокінетичну дискінезію ЖВШ, при зменшенні – гіперкінетичну ДЖВШ. Потовщення стінки понад 2 мм є підставою для діагностики хронічного холециститу, наявність щільного округлого утвору, що дає акустичну тінь – конкременту жовчного міхура. Невеликі тканинні утвори, без акустичної тіні розцінюємо як поліпи жовчного міхура.

Підшлункова залоза – гіперехогенність є підставою для діагностики хронічного панкреатиту, набряк головки тіла і хвоста підшлункової залози розцінюють як реактивні зміни цього органу (наприклад, при патології дванадцятипалої кишки, при ацетонемічній блювоті). Зменшення розмірів підшлункової залози свідчить про ймовірний цукровий діабет. На УЗД добре візуалізуються кисти підшлункової залози, метастази в цей орган.

Селезінка – збільшення цього органу характерне для інфекційного мононуклеозу, дефекти капсули селезінки та анехогенні утвори під ними свідчать про розрив селезінки.

Для визначення кровоплину в селезінці, підшлунковій залозі та печінці часто застосовують допплерографію – графічний запис руху крові в судинах даних органів. Визначається систолічна та діастолічна швидкості кровоплину, середня швидкість руху крові та співвідношення швидкостей.

Лабораторні методи дослідження функції печінки включають:

· Дослідження білкового обміну (визначення загального білка та фракцій, коагулограми, рівня ферментів – аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази)

· Дослідження вуглеводного обм іну (визначення рівня цукру в крові, цукрової кривої після навантаження глюкозою, галактозою, фруктозою)

· Дослідження ліпідного обміну (визначення рівня загальних ліпідів, ліпопротеїдів, холестерину)

· Дослідження пігментного обміну (визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові, жовчевих пігментів у сечі)

Вивчення функції печінки ґрунтується на діагностичних функціональних пробах, які можна об’єднати у патофізіологічні синдроми:

Þ Синдром цитолізу відноситься до основних показників активності патологічного процесу у печінці. Цитоліз характеризується пошкодженням гепатоцитів, перш за все їх цитоплазми, органел, з вираженим порушеннями проникності мембран. З діагностичною метою використовують визначення ферментного спектру крові. Найбільш органоспецифічним є підвищення рівня фруктозо-1-фосфатальдолази, лактатдегідрогенази фракції 4 і 5, гама-глютамілтрансферази, частково специфічними амінотрансферази - АЛТ і АСТ. Слід підкреслити, що гіперферментемія розвивається не лише при пошкодженні печінки, але й при патології м’язів, масивному гемолізі. Синдром цитолізу характерний для гострого і хронічного гепатиту, активної фази цирозу печінки.

Þ Мезенхімально-запальний синдром пов’язаний з підвищенням активності мезенхімально-стромальних елементів печінки, а також з порушенням гуморального імунітету. Синдром характеризується підвищенням рівня грубодисперсних білків і діагностується за підвищенням тимолової і сулемової проб, змінюється співвідношення білкових фракцій – диспротеїнемія - з підвищенням рівня γ-глобулінів. Характерне також підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, оксипроліну, про колагену-ІІІ-пептиду. Синдром характерний для гострого і хронічного гепатиту, активної фази цирозу печінки, найбільш виражений при аутоімуннму гепатиті.

Þ Холестатичний синдром пов’язаний з порушенням виділення жовчі, всмоктуванням її компонентів в кров і діагностується за високими цифрами лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, білірубіну (прямого та непрямого), γ-глютамілтранспептидази, жовчних пігментів у сечі.

Þ Синдром гепато-целюлярної недостатності (або печінкової недостатності) оцінюється за рівнем ряду специфічних білків (протромбін, церулоплазмін, фібриноген, трансферин), синтез яких відбувається у печінці. Найбільш інформативні показники - зниження рівня альбуміну, протромбіну (геморагічний синдром), холестерину, холін естерази.

Þ Синдром регенерації та пухлинного росту – характеризується підвищеним рівнем α-фетопротеїну.

Один з важливих діагностичних критеріїв при патології підшлункової залози – рівень амілази у крові (норма у дітей – 96 – 188 амілазних одиниць) та сечі (норма – 110 – 320 амілазних одиниць). Більш чутливим та достовірним показником ураження підшлункової залози є рівень еластази-1 у випорожненнях.

Копрограма об’єднує результати макроскопічного, мікроскопічного, хімічного та бактеріологічного дослідження калу.

Макроскопічне дослідження включає визначення кількості випорожнень, консистенції (в нормі – кал щільний, оформлений, у дітей першого року життя може бути кашоподібним, при патології буває рідкий, водянистий, пінистий, твердий – “калові камені”, мазевидний), кольору (в нормі – від жовтого до темно-коричневого, патологічне забарвлення – білий кал – ахолія, чорний, дьогтеподібний – мелена – при шлункових кровотечах), запаху (при посиленні процесів бродіння у кишківнику – кислий, при гнитті – гнилісний), наявності домішок (неперетравлених решток їжі, паразитів, слизу, крові, гною).

Мікроскопічне дослідження калу дає можливість судити про функцію травлення та всмоктування. Під мікроскопом можна виявити неперетравлені м’язеві волокна (креаторея), нейтральний жир (стеаторея), крохмаль (амілорея), неперетравлену клітковину.

При хімічному дослідженні визначають рН калу, наявність білірубіну, стеркобіліну, органічних кислот, аміаку, активність деяких ферментів (ентерокінази, трипсину).

Бактеріологічне дослідження випорожнень проводять тоді, коли виникає підозра на наявність кишкової інфекції. Виділення збудника дає можливість також визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Після перенесеної кишкової інфекції та вживання антибіотиків, при порушенні моторної функції кишок, зміні рН кишкового вмісту на фоні порушення травлення у дитини можливе порушення рівноваги мікробних асоціацій, тобто виникнення дисбіозу - зміни біоценозу кишок. Дисбактеріоз не розглядають як окреме захворювання, а відносять до синдромів, які можуть супроводжувати найрізноманітніші хвороби і стани. При підозрі на порушення біоценозу кишок проводять бактеріологічне обстеження випорожнень. В нормі у дітей, які знаходяться на вигодовуванні виключно грудним молоком, у випорожненнях переважає біфідум-флора, у значно меншій кількості визначаються Bact. coli та Bact. acidophilus. Після введення прикорму або докорму усі три види бактерій зустрічаються у приблизно однакових кількостях. У старших дітей і дорослих переважає кишкова паличка.

 

Тема 14. Семіотика уражень органів травлення у дітей.