Середні значення і межі електричної осі QRS в нормі

1 тиждень – 1 міс. 1 – 3 міс. 3 міс. – 3 р. Старше 3 р. Дорослі

+110^о (+30^о - +180^о) +70^о (+10^о - +125^о) +60^о (+10^о - +110^о) +60^о (+20^о - +120^о) +50^о (-30^о - +105^о)

 

Патологічне відхилення електричної осі:

1. Відхилення QRS осі вліво (менше, ніж нижні межі норми) зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка, блокаді лівої н. п. Гісса і при блокаді переднього пучка лівої н. п. Гісса (верхня QRS вісь є характерна для атріовентрикулярної комунікації і тристулкової атрезії).

2. Відхилення електричної осі вправо з віссю QRS більше, ніж верхня межа норми спостерігається при гіпертрофії правого шлуночка і блокаді правої н.п.Гісса.

3. Верхня QRS вісь спостерігається, коли зубець S є більшим за R в аVF. Це може бути при блокаді лівого передсердного пучка лівої гілки п.Гісса (в межах від -30^о до -90^о) і екстремальному відхиленні електричної осі вправо.

4. Вісь T.

● Вісь Т може бути визначена аналогічним методом, застосованим для визначення осі QRS.

А. Якщо зубець Т в І і аVF відведеннях спрямований вгору, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - +90^о.

В. Якщо зубець Т в І направлений вгору, а в аVF вниз, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - -90^о.

С. Коли зубець Т в І направлений вниз, а в аVF вгору, то вісь Т розташована в квадранті +90 ^о - 180^о.

Д. Коли зубці Т в І і аVF спрямовані вниз, то вісь розташована в квадранті -90 ^о - 180^о.

● Знайти відведення від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL, аVF) в якому хвиля Т є сплощеною. Вісь Т є перпендикулярною до цього відведення в попередньо (в п. 1) знайденому квадранті на схемі векторного підходу.

Нормальна Т вісь є в межах від 0^о до +90^о.

Про патологічну вісь Т (поза межами від 0^о до +90^о квадранту) можна думати, коли зубець Т направлений вниз від ізолінії (інверсія Т) в ІІ і аVF, що виникає внаслідок широкого кута QRS-Т. Патологічне розташування осі Т наштовхує на думку про порушення реполяризації міокарду (міокардити, ішемія міокарду), гіпертрофію шлуночків з дилятацією чи блокадою правої н.п.Гісса.

5. QRS-Т кут – це кут утворений розташуванням осі QRS і осі Т на схемі векторного підходу. В нормі QRS-Т кут є менше 60^о, за виключенням періоду новонародженості, коли він може бути більшим, ніж 60^о.

QRS-Т кут більший за 60^о повинен насторожувати, а більший за 90^о - однозначно патологічний. Патологічний QRS-Т кут (понад 90^о) спостерігається при важкій гіпертрофії шлуночків з дилятацією, порушенні шлуночкової провідності і дисфункції міокарду метаболічного чи ішемічного ґенезу.

Інтервали.

● РR інтервал вимірюється від початку зубця Р до початку комплексу QRS.

В нормі інтервал РR змінюється залежно від віку і ЧСС. У дорослих і при повільнішій роботі серця інтервал РR є довшим.

Пролонгований інтервал РR (І ступінь атріовентрикулярної блокади) може зустрічатись при станах з дисфункцією міокарда вірусного чи ревматичного походження, міокардитах, певних ВВС (атріовентрикулярна комунікація, ДМПП, аномалія Ебштейна), дігіталісній інтоксикації, гіперкаліємії.

РR інтервал залежно від ЧСС і віку (верхні границі норми)

ЧСС	0 – 1 міс.	1 – 6 міс.	6 міс. – 1 р.	1 – 3 р.	3 – 8 р.	8 – 12 р.	12 – 16 р.	Дорослі
< 60 60 – 80 80 – 100 100 – 120 120 – 140 140 – 160 160 – 180 > 180	0,10 (0,12) 0,10 (0,12) 0,10 (0,11) 0,09 (0,11) 0,10 (0,11) 0,09	0,11 (0,14) 0,10 (0,13) 0,10 (0,12) 0,09 (0,11)	0,11 (0,14) 0,10 (0,13) 0,10 (0,12) 0,10 (0,11)	(0,15) 0,12 (0,14) 0,11 (0,14) 0,10 (0,12)	0,15 (0,17) 0,14 (0,16) 0,13 (0,16) 0,13 (0,15) 0,12 (0,14)	0,16 (0,18) 0,15 (0,17) 0,15 (0,16) 0,14 (0,15) 0,14 (0,15)	0,16 (0,19) 0,15 (0,18) 0,15 (0,17) 0,15 (0,16)	0,17 (0,21) 0,16 (0,21) 0,15 (0,20) 0,15 (0,19) 0,15 (0,18) (0,17)

Короткий РR інтервал зустрічається при передчасному збудженні (WPW синдром, Ловн-Ганонг-Левін синдром) і при хворобах нагромадження глікогену. Варіабельний РR інтервал зустрічається при міграції передсердного водія ритму і при атріовентрикулярній блокаді ІІ.

● Нормальна тривалість комплексу QRS змінюється з віком. Пролонгований QRS характерний для порушеної шлуночкової провідності (блокади ніжок п.Гісса, передчасне збудження (синдром WPW) і внутрішлуночкова блокада). Незначне поширення тривалості QRS також може спостерігатись при гіпертрофії шлуночків.

 

ТривалістьQRS: середнє значення (і верхні границі норми) залежно від віку

	0 – 1 міс	1 – 6 міс.	6 міс. – 1 р.	1 – 3 р.	3 – 8 р.	8 – 12 р.	12 – 16 р.	Дорослі
Секунди	0,05 (0,07)	0,05 (0,07)	0,05 (0,07)	0,06 (0,07)	0,07 (0,08)	0,07 (0,09)	0,07 (0,10)	0,08 (0,10)

 

● Інтервал QТ в нормі змінюється в основному з ЧСС. Серцевий корегований QТ інтервал (QТс) може бути обчислений за допомогою формули Базета: QТс = QТ/√ RR

В нормі QТс не перевищує 0,44 сек., за винятком немовлят, в яких QТс може бути до 0,49 сек. в перші 6 міс.

Подовження QТ інтервалу спостерігається при гіпокальціємії, міокардитах, дифузних міокардіальних захворюваннях, синдромі подовженого QТ (Jervell and Lange-Nielsen синдром, Romano-Ward синдром), черепно-мозкових травмах. Список медикаментів, які можуть подовжувати QТс включає антиаритмічні препарати, деякі антибіотики (ампіцилін, еритроміцин, триметапрім-сульфаметоксазол, амантадін) і антигістамінні (Seldane) середники, препарати миш’яку і органічні фосфати.

Вкорочення QТ може виникати внаслідок ефектів дігіталісу чи гіперкальціємії.

Зубець Р: величина і амплітуда.

Нормальна амплітуда зубця Р менше 3 мм. Величина Р є коротшою за 0,09 сек в дітей і коротше, ніж 0,07 сек в немовлят. Високий Р вказує на гіпертрофію правого передсердя. Довгий Р є ознакою гіпертрофії лівого передсердя.

Амплітуда комплексуQRS.

Амплітуда комплексу QRS змінюється з віком.

● Збільшення амплітуди QRS спостерігають при гіпертрофії шлуночків і порушенні внутрішлуночкової провідності (блокада н. п. Гісса, WPW синдромі)

● Низький вольтаж QRS є при перікардитах, міокардитах, гіпотиреозі і в здорових новонароджених.

 

R і S вольтажі згідно до відведень і віку: середні (верхні межі)*

Вольтаж	Відведення	0-1 міс.	1-6 міс.	6 міс.-1 р.	1-3 р.	3-8 р.	8-12 р.	12-16 р.	Підлітки
R хвиля   S хвиля	І ІІ ІІІ aVR aVL aVF V4R V1 V2 V5 V6   I V4R V1 V2 V5 V6	4 (8) 6 (14) 8 (16) 3 (7) 2 (7) 7 (14) 6 (12) 15 (25) 21 (30) 12 (30) 6 (21)   5 (10) 4 (9) 10 (20) 20 (35) 9 (30) 4 (12)	7 (13) 13 (24) 9 (20) 3 (6) 4 (8) 10 (20) 5 (10) 11 (20) 21 (30) 17 (30) 10 (20)   4 (9) 3 (12) 7 (18) 16 (30) 9 (26) 2 (7)	8 (16) 13 (27) 9 (20) 3 (6) 5 (10) 10 (16) 4 (8) 10 (20 19 (28) 18 (30) 13 (20)   4 (9) 5 (12) 8 (16) 17 (30) 8 (20) 2 (6)	8 (16) 13 (23) 9 (20) 2 (6) 5 (10) 8 (20) 4 (8) 9 (18) 16 (25) 19 (36) 13 (24)   3 (8) 5 (12) 13 (27) 21 (34) 6 (16) 2 (6)	7 (15) 13 (22) 9 (20) 2 (5) 3 (10) 10 (19) 3 (8) 7 (18) 13 (28) 21 (36) 14 (24)   2 (8) 5 (14) 14 (30) 23 (38) 5 (14) 1 (5)	7 (15) 14 (24) 9 (24) 2 (4) 3 (10) 10 (20) 3 (7) 6 (16) 10 (22) 22 (36) 14 (24)   2 (8) 6 (20) 16 (26) 23 (38) 5 (17) 1(4)	6 (13) 14 (24) 9 (24) 2 (4) 3 (12) 11 (21) 3 (7) 5 (16) 9 (19) 18 (33) 14 (22)   2 (8) 6 (20) 15 (24) 23 (48) 5 (16) 1 (5)	6 (13) 9 (25) 6 (22) 1 (4) 3 (9) 5 (23)   3 (14) 6 (21) 12 (33) 10 (21)   1 (6)   10 (23) 14 (36)   1 (13)

* Вольтаж виміряний в мм, 1 mV = 10 мм паперу

Співвідношення R/S.

В здорових немовлят і малих дітей R/S є великим в правих грудних відведеннях і малим в лівих грудних відведеннях за рахунок високого R в правих і глибокого S в лівих грудних відведеннях. Патологічне R/S спостерігається при гіпертрофії шлуночків і порушенні шлуночкової провідності.

 

Співвідношення R/S згідно до віку: середні, нижні і верхні границі норми

Відведення	Межа	0-1 міс	1-6 міс.	6 міс.-1 р.	1-3 р.	3-8 р.	8-12 р.	12-16 р.	Підлітки
V1     V2     V6	Нижня Середнє Верхня Нижня Середнє Верхня Нижня Середнє Верхня	0,5 1,5 0,3 0,1 S=0	0,3 1,5 S=0 0,3 1,2 1,5 S=0	0,3 1,2 0,3 S=0	0,5 0,8 0,3 0,8 1,5 S=0	0,1 0,65 0,05 0,5 1,5 2,5 S=0	0,15 0,5 0,1 0,5 1,2 S=0	0,1 0,3 0,1 0,5 1,2 2,5 S=0	0,0 0,3 0,1 0,2 2,5 2,5 S=0

 

При аналізі ЕКГ треба враховувати перехідну зону. Вона визначається відведенням, в якому зубці R і S еквіфазні, тобто їх амплітуда по обидві сторони ізоелектричної лінії є рівна. У здорових дітей старшого віку перехідна зона QRS, як правило, визначається в відведеннях V3, V4.

Патологічний зубець Q.

В нормі зубці Q є вузькими (0,02 сек.) і меншими, ніж 5 мм в лівих грудних відведеннях і в аVF. Вони можуть бути глибокі до 8 мм в ІІІ відведенні у дітей до трьох років. В нормі зубці Q відсутні в правих грудних відведеннях.

● Глибокі зубці Q визначаються в лівих грудних відведеннях при гіпертрофії шлуночків, зумовленій перевантаженням об’ємом.

● Глибокі зубці Q можна спостерігати при інфаркті чи фіброзі міокарду.

● Зубці Q в V1 виявляють при важкій гіпертрофії правого шлуночка, інверсії шлуночків (L-транспозиція магістральних судин), єдиному шлуночку і рідко в новонароджених.

● Відсутність зубця Q в V6 може бути при блокаді лівої н. п. Гісса, інверсії шлуночків.

ST сегмент і зубець Т.

● В нормі сегмент ST розташований на ізолінії (ізоелектричний). Однак, в немовлят і дітей елевація чи депресія сегменту ST до 1 мм. в відведеннях від кінцівок і до 2 мм. в лівих грудних відведеннях може вважатись нормою. Патологічна зміна сегменту ST (депресія чи елевація) зустрічається при перікардиті (в тому числі поопераційних), міокардитах, ішемії міокарду чи інфаркті, важкій гіпертрофії шлуночків (з розтягненням) і передозуванні дигіталісу (рис. 11). Як правило одночасно змінюється зубець Т.

 

Рис. 11. Сегмент ST в нормі і при патології.

● Високі гострі зубці Т можна спостерігати при гіперкаліємії, гіпертрофії лівого шлуночка (перевантаження об’ємом) і при цереброваскулярних захворюваннях. Плоскі чи низькі зубці Т можуть зустрічатись в здорових новонароджених або при гіпотиреозі, гіпокаліємії, передозуванні дигіталісу, перікардиті, міокардиті, ішемії міокарду, гіперглікемії.

Гіпертрофія передсердь.

1. Гіпертрофія правого передсердя характеризується високими зубцями Р (> 3 мм) (рис.12 А).

2. Гіпертрофія лівого передсердя характеризується широкими зубцями Р (>0,1 сек. в дітей і більше 0,08 сек. в немовлят) (рис. 12 В).

3. Комбінована гіпертрофія передсердь характеризується поєднанням високих і широких зубців Р.

 

А В Рис. 12. Гіпертрофія передсердь.

Гіпертрофія шлуночків.

1. Відхилення електричної осі по відношенню до гіпертрофованого шлуночка. Завжди гіпертрофія лівого передсердя супроводжує гіпертрофію лівого шлуночка, а гіпертрофія правого передсердя майже завжди - гіпертрофію правого шлуночка (рис.13, 14).

 

 

Рис. 13. Гіпертрофія правого шлуночка.

 

2. Вольтаж QRS зростає разом з гіпертрофією шлуночка Тому при гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R зростає в І, ІІ, аVL, аVF V5 і V6 відведеннях і вольтаж S зростає в V1 і V2 відведеннях.

При гіпертрофії правого шлуночка вольтаж R зростає в ІІІ, аVR,, V1 і V2 і вольтаж S зростає в І відведенні, V5 і V6 відведеннях.

3. Зміни співвідношення R|S.

Зростання співвідношення R|S в правих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію правого шлуночка, а зниження співвідношення R|S в цих відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка.

Зростання співвідношення R|S в лівих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка і зниження R|S свідчить про гіпертрофію правого шлуночка.

4. Поява зубця Q і зміни зубця Т.

Зубець Q і високий зубець Т (після 3-денного віку) в V1 вказують на гіпертрофію правого шлуночка.

Глибокий зубець Q (5 мм і більше) і/або високий зубець Т в V5 і V6 є ознакою гіпертрофії лівого шлуночка за рахунок перевантаження об’ємом.

 

Рис. 14. Гіпертрофія лівого шлуночка.