VІ. Семіотика ВВС і захворювань, які супроводжуються систолічним шумом внизу лівого стернального краю

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
ДМШП     Повна АВК     Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія або ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз     Тристулкова регургітація	*Систолічний шум регургітації 2-5/6 *Дрижання Може бути голосний ІІ тон над легеневою артерією   Подібні ознаки до ДМШП *Діастолічне громихання внизу лівого краю грудини *Ритм галопу в більшості немовлят (ЗСН)   Систолічний шум вигнання 2-4/6 Середньої висоти Максимум внизу лівого стернального краю або на верхівці Тремтіння (+/-) *Різкий посилений пульс Може бути шум мітральної регургітації   *Систолічний шум регургітації 2-3/6 *Тричленний або чотиричленний ритм (при аномалії Ебштейна) Середньо виражений ціаноз (+/-) Гепатомегалія з пульсуючою печінкою і розширеними венами шиї при сильній ступені	*Посилений легеневий рисунок *Збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка (кардіомегалія)     Подібно до великого ДМШП     Норма або кулясте збільшення лівого шлуночка     Нормальний легеневий рисунок При важкій регургітації – гіпертрофія правого передсердя	Норма Гіпертрофія лівого шлуночка або комбінована гіпертрофія шлуночків   *Гіпертрофія лівого шлуночка або комбінована гіпертрофія шлуночків     Гіпертрофія лівого шлуночка Глибокий Q в V5 і V6     Блокада правої ніжки пучка Гісса Гіпертрофія правого передсердя і І ступінь атріовентрикулярної блокади при аномалії Ебштейна

* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану

(+/-) – Може бути присутній

 

VІ. Інфекційні захворювання серця

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
Ендокардит   Міокардит   Перікардит	Скритий початок: гарячка, блідість, зниження апетиту, втомлюваність В анамнезі - ВВС Шум, характерний для ураженого клапана При ЕхоКГ – вегетації на клапані Спленомегалія (у 70%) Позитивна культура крові (90%), якщо пацієнти не отримували антибактеріальну терапію   Глухість серцевих тонів Порушення ритму (тахікардія, ритм галопу, аритмії) Тахіпное Систолічний шум викиду (+/-)   Випіт в порожнині перікарду Біль в ділянці серця (тупий тривалий чи колючий гострий). Може іррадіювати в плече і шию. Посилюється в положенні лежачи і глибокому диханні. Шум тертя плеври Гарячка при гнійному перікардиті, тахікардія, диспное	Норма   Кардіомегалія   Кардіомегалія При великому випоті – серце у вигляді лійки, наростає посилення легеневого малюнку	Норма   Норма При важкому міокардиті: низький вольтаж QRS, зміни сегменту ST, подовження QT Аритмії, особливо екстрасистолії   Низький вольтаж QRS, підйом сегменту ST, інверсія зубця T

 

Схема протоколу обстеження серцево-судинної системи дитини

Скарги

Анамнез

Огляд

a) положення хворого в ліжку;

b) серцевий горб;

c) задишка, участь допоміжних м`язів в акті дихання;

d) колір шкіри;

e) видима пульсація судин шиї;

f) форма пальців і нігтів рук, ніг;

g) фізичний розвиток;

h) фенотип.

Пальпація

a) Печінка.

b) Серцевий поштовх і серцеве тремтіння.

c) Верхівковий поштовх:

- локалізація

- площа (локалізований, розлитий)

- сила (сильний, помірно сильний, слабий)

d) Пульсація судин:

- синхронність пульсу на скроневих, сонних, променевих, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, a dorsalis pedis

- х-ка пульсу на пром.артерії:

¨ частота; відповідність до ЧСС;

¨ ритмічність;

¨ напруження (твердий, м`який);

¨ наповнення (повний, пустий, ниткоподібний)

Перкусія

а) границі відносної, абсолютної серцевої тупості (права, ліва, верхня);

b) поперечник серця по відносній і по абсолютній тупості;

с) ширина судинного пучка.

Аускультацыя

a) характеристика тонів: звучність, ритмічність, чистота, точки кращого вислуховування І тону, ІІ тону, акцент ІІ тону;

b) характеристика шумів.

Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках

Інтерпретація ЕКГ

Результати додаткових методів дослідження

Висновок

Матеріали методичного забезпечення

Питання для самоконтролю

1. Ембріогенез органів серцево-судинної системи.

2. Кровообіг плода.

3. Топографія серця в різні періоди дитячого віку.

4. Особливості збору анамнезу у дітей з захворюваннями серцево-судинної системи.

5. Пальпація і перкусія серця.

6. Основні характеристики пульсу.

7. Артеріальний тиск і функціональні проби в педіатрії.

8. Аускультація серця.

9. Особливості ЕКГ у дітей.

10. ФКГ, ЕхоКГ і рентгенографія органів грудної клітки як методи дослідження серцево-судинної системи у дітей.

11. Семіотика змін ЕКГ при гіпертрофії окремих камер серця, деяких порушеннях провідності, міокардиті, електролітних змінах.

12. Семіотика захворювань серцево-судинної системи.

 

Тестові завдання

1. Який період вагітності є «критичним» для виникнення вроджених вад серцево-судинної системи:

А. Перший триместр вагітності.

В. Другий триместр вагітності.

С. Третій триместр вагітності.

Д. Передпологовий період

Е. Другий і третій триместри вагітності.

 

2. Найбільш характерні скарги пацієнта з захворюванням серця (виберіть найбільш повну відповідь):

А. Задишка, приступоподібний кашель з в’язким харкотинням.

В. Задишка, серцебиття, ціаноз, кардіалгії, швидка втома.

С. Синкопальні стани.

Д. Задишка при фізичному навантаженні.

Е. Біль в ділянці серця вночі.

 

3. Збільшення відносної серцевої тупості вправо спостерігається при:

А. Стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана.

В. Симптоматичній гіпертензії.

С. Аортальному стенозі.

Д. Коарктації аорти

Е. Гіпертонічній хворобі.

 

4. «Точка», не характерна для аускультації серця:

А. Верхівка (мі тральний клапан).

В. ІІ міжребер’я справа від грудини (аортальний клапан).

С. ІІ міжребер’я зліва від грудини (клапан легеневої артерії).

Д. Точка Боткіна-Ерба

Е. ІV міжребер’я справа від грудини.

 

5. У пацієнтів з вродженими вадами серця можлива наступна деформація грудини:

А. Лійкоподібна.

В. Пташина.

С. Куряча.

Д. За типом «серцевого горба».

Е. Кілеподібна.

 

6. Перший тон серця включає наступні звукові компоненти (виберіть найбільш повну відповідь):

А. Синхронне закриття стулок мітрального та тристулкового клапанів.

В. Синхронне закриття клапанів аорти і легеневої артерії.

С. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапанів, вібрація скорочених м’язів шлуночків, коливання стінок аорти і легеневої артерії в момент нагнітання в них крові.

Д. Вібрація скорочених м’язів обидвох шлуночків.

Е. Коливання стінок аорти та легеневої артерії в момент нагнітання в них крові.

 

7. Аускультативна характеристика першого тону:

А. Низький, протяжний, виникає під час систоли шлуночків.

В. Високий короткий, виникає під час діастоли шлуночків.

С. Вислуховується краще на основі серця.

Д. Вислуховується краще в лівій паховій ділянці.

Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.

 

8. Аускультативна характеристика другого тону:

А. Низький протяжний, виникає під час систоли шлуночків.

В. Високий, короткий, виникає під час діастоли шлуночків.

С. Вислуховується краще на верхівці.

Д. Вислуховується краще в п’ятій точці.

Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.

 

9. Звукові компоненти утворення другого серцевого тону:

А. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапана.

В. Вібрація скорочених м’язів обох шлуночків.

С. Звук турбулентності току крові.

Д. Закриття клапанів аорти і легеневої артерії, відкриття атріовентрикулярних клапанів.

Е. Відкриття клапанів аорти і легеневої артерії.

 

10. Для ембріокардії характерно:

А. Брадикардія.

В. Брадикардія, відсутність однакової гучності та рівних інтервалів між першим і другим тонами серця.

С. Дихальна аритмія.

Д. Тахікардія з ритмом, що нагадує удари метронома, однакова гучність та рівність інтервалів між першим і другим тонами.

Е. Екстрасистолія

 

11. Яка із перелічених ЕКГ ознак не характерна для типового синдрому WPW(Вольфа-Паркінсона-Уайта):

А. Вкорочення інтервалу PQ (менше 0,09 сек.) та розширення комплексу QRS (більше 0,1 сек.).

В. Наявність дельта хвилі на висхідному плечі комплексу QRS.

С. Схильність до нападів суправентрикулярної тахікардії.

Д. Синусовий ритм.

Е. Атріо-вентрикулярна блокада І ступеня.

 

12. ЕКГ ознаки гіперкаліємії:

А. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, поява зубця U, подовження QT.

В. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT.

С. Синусова тахікардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS.

Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення передсердно-шлуночкової провідності.

Е. Зміщення перехідної зони вправо, синусова тахікардія.

 

13. ЕКГ ознаки гіпокаліємії:

А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT.

В. Синусова брадикардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS.

С. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, подовження QT.

Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення внутрішньошлуночкової провідності.

Е. Зміщення перехідної зони вліво, синусова брадикардія.

 

14. ЕКГ ознаки гіперкальціємії:

А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, тенденція до тахікардії.

В. Вкорочення інтервалу QT.

С. Прискорення внутрішньошлуночкової провідності.

Д. Розширення комплексу QRS, вкорочення інтервалу QT, тенденція до синусової брадикардії.

Е. Часті екстрасистоли.

 

15. Локалізація верхівкового поштовху у здорових дітей віком до1-го року:

А. На 0,5 – 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї.

В. На 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї.

С. 1 – 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї.

Д. На 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї.

Е. На середньоключичній лінії зліва в п’ятому міжребер’ї.

 

16. Систолічне тремтіння при дефекті міжшлуночкової перетинки локалізується:

А. У другому міжребер’ї справа від грудини.

В. На верхівці серця.

С. Вище лівого стернального краю.

Д. В надгрудинній ямці.

Е. У четвертому міжребер’ї зліва від грудини.

 

17. Верхня межа відносної серцевої тупості у здорової дитини 5 років:

А. Третє ребро.

В. Друге міжребер’ї.

С. Друге ребро.

Д. Третє міжребер’ї.

Е. Четверте ребро.

 

18. Ліва межа відносної серцевої тупості у здорових дітей віком до 2 років:

А. 1 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.

В. По лівій середньоключичній лінії.

С. 2 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.

Д. 0,5 см. досередини від лівої середньоключичної лінії.

Е. 3 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.

 

19. Права межа відносної серцевої тупості здорової дитини у віці 10 – 14 років:

А. Назовні від правої парастернальної лінії.

В. Середина відстані між правою парастернальною лінією та правим краєм грудини.

С. 2 см. назовні від правої парастернальної лінії.

Д. 1 см. назовні від правої парастернальної лінії.

Е. Правий край грудини.

 

20. Частота пульсу за 1 хв. у здорового новонародженого за:

А. 140 - 160

В. 90 – 100.

С. 70 – 80.

Д. 100 – 120.

Е. 80 – 90.

 

21. Частота пульсу за 1 хв. у здорової дитини 5 років:

А. 120 – 140.

В. 90 – 100.

С. 60 – 80.

Д. 70 – 80.

Е. 110 – 130.

22. Нижній край печінки пальпується з-під правого підребер’я по правій середньо ключичній лінії у дитини грудного віку:

А. Не пальпується.

В. Біля краю реберної дуги.

С. На 1 – 2 см. нижче правого підребер’я.

Д. На 4 см нижче правого підребер’я.

Е. На рівні пупка.

 

23. Анатомічно артеріальна протока може зберігатись:

А. Перші 2 місяці.

В. На протязі першого півріччя.

С. ЇЇ виявлення є вродженою вадою.

Д. Протягом всього життя.

Е. На протязі першого року.

 

24. Головна функція малого кола кровообігу:

А. Кровопостачання внутрішніх органів.

В. Фільтрація з крові чужеродних речовин.

С. Передача між органної інформації.

Д. Транспорт крові та газообмін.

Е. Адсорбція поживних речовин.

 

25. Нормальний вміст калію в сироватці крові (ммоль/л):

А. 1,2 – 3,0.

В. 7,0 – 7,5.

С. 2,0 – 3,5.

Д. 8,2 – 9,5.

Е. 3,7 – 5,1.

 

26. Норма загального кальцію в сироватці крові (ммоль/л):

А. 2,3 – 2,8.

В. 5,0 – 7,0.

С. 1,0 - 1,5.

Д. 3,0 – 4,2.

Е. 6,2 – 7,4.

 

27. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми дефекту міжшлуночкової перетинки:

А. Ціаноз, симптом «барабанних паличок».

В. Систолічний шум в другому міжребер’ї зліва від грудини.

С. Задишка, грубий систолічний шум в 3 – 4 міжребер’ї зліва від грудини.

Д. Відставання у масі.

Е. Кашель, систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини.

 

28. Рентгенологічно при дефекті міжшлуночкової перетинки виявляється:

А. Збагачення легеневого малюнку.

В. Западіння дуги аорти і легеневої артерії.

С. Збіднений легеневий малюнок.

Д. Тимомегалію.

Е. Рентгенограма не змінена.

 

29. Найбільш характерні особливості шуму викиду:

А. Утворюється при зворотньому потоці крові з шлуночків в передсердя.

В. Утворюється при зворотньому потоці крові з аорти.

С. Утворюється при зворотньому потоці крові з легеневої артерії.

Д. Утворюється внаслідок руху додаткових хорд мітрального клапана.

Е. Утворюється при викиді крові у звичайному напрямку через звужений отвір.

 

30. Локалізація епіцентру шуму у другому міжребер’ї справа від грудини характерна для:

А. Вираженої мітрітральної недостатності.

В. Стенозу вічка аорти та недостатності клапанів аорти.

С. Стенозу легеневої артерії.

Д. Дефекту міжпередсердної перетинки.

Е. Дефекту міжшлуночкової перетинки.

Відповіді на тести:

1.	A	6.	C	11.	E	16.	E	21.	B	26.	A
	B	7.	A	12.	B	17.	B	22.	C	27.	C
3.	A	8.	B	13.	C	18.	C	23.	A	28.	A
4.	E	9.	D	14.	D	19.	E	24.	D	29.	E
5.	D	10.	D	15.	C	20.	A	25.	E	30.	B

 

Ситуаційні задачі

Задача 1

У дівчинки 4-х років задовільної відживи при профілактичному огляді в дитячому садочку педіатр виявив музикальний шум 2/6 посередині лівого краю грудини. Шум змінює інтенсивність при зміні положення, не проводиться за межі серця.

· Який попередній діагноз можна поставити?

· Які обстеження необхідно провести дівчинці?

 

Задача 2

До дільничого педіатра звернулась мама з хлопчиком 10 місяців зі скаргами на періоральний і акроціаноз, який посилюється при фізичному навантаженні. Дитина не відстає в фізичному розвитку. При аускультації вислуховується систолічний шум вверху лівого краю грудини 3/6,який проводиться на спину. При рентгенографії органів грудної клітки випинає дуга легеневої артерії. На ЕКГ – відхилення електричної осі серця вправо, гіпертрофія правого передсердя і правого шлуночка.

· Про яку вроджену ваду серця можна думати?

· Яке обстеження дозволить виявити анатомію вади?

· Опишіть ЕКГ ознаки гіпертрофії правого шлуночка і правого передсердя.

 

Задача 3

Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця: дефекту міжшлуночкової перетинки. Звертає на себе увагу блідість дитини, вага 16 кг. При огляді верхівковий поштовх розташований на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, аускультативно – дрижання і систолічний шум 4/6 з епіцентром внизу лівого краю грудини. Рентгенологічно – посилений легеневий рисунок. На ЕКГ – гіпертрофія лівого передсердя і лівого шлуночка.

· Дайте характеристику шуму в дитини. Які ознаки гіпертрофії лівих відділів серця на ЕКГ.

· Обчисліть кардіоторакальний індекс, якщо максимальний поперечний розмір серця становить 12 см., а максимальний внутрішній поперечний розмір грудної клітки – 20 см. Опишіть посилений легеневий рисунок на рентгенограмі органів грудної клітки

 

Задача 4

В педіатричний стаціонар скерована дівчинка 10 років. З анамнезу відомо, що за 2 тижні до поступлення дитина хворіла на ГРЗ. Одержала симптоматичне лікування. В даний час спостерігається блідість, швидка втома і задишка при мінімальному фізичному навантаженні. Аускультативно – різко ослаблені серцеві тони, тахікардія.

· Який попередній діагноз? Що можна виявити на ЕКГ?

· Які характерні зміни можна виявити при рентгенографії органів грудної клітки?

 

Задача 5

Хлопчик 4-х років отримував сечогінні середники з приводу захворювання нирок. Рівень калію в сироватці крові дитини становить 2,1 ммоль/л.

· Опишіть характерні зміни на ЕКГ.

· Які ЕКГ ознаки гіперкаліємії?

 

Задача 6

Бригадою швидкої допомоги в кардіологічне відділення доставлена дівчинка 6 місяців з приступом пароксизмальної тахікардії. Після ліквідації приступу тахікардії діагностовано синдром WPW.

· Які діагностичні ознаки даного синдрому?

· Який тип тахікардії характерний для синдрому WPW?

 

Задача 7

Дитина 5 років лікується з приводу хронічного гастриту в дитячій лікарні. При проведенні ЕКГ було виявлено відхилення електричної осі серця вправо, R′ в aVR, V1, V2; широкий S у І, V5 і V6. Тривалість комплексу QRS 0,07 сек.

· Зробіть висновок по ЕКГ.

· Чи виявлені зміни на ЕКГ є патологічними?

 

Задача 8

У хлопчика 10 років спостерігався короткочасний епізод втрати свідомості. Педіатром було обстежено дитину і виявлено пальпаторно – дрижання, а при аускультації систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини 4/6. Рентгенологічно – випинання дуги аорти і гіпертрофію лівого шлуночка на ЕКГ.

· Про яку вроджену ваду серця можна думати?

· Дайте характеристику виявленого шуму і змін на ЕКГ.

 

Задача 9

В поліклініку для проведення профілактичного щеплення (АКДП) запрошена річна дівчинка. Дитина задовільної відживи, не відстає в психо–моторному розвитку. При аускультації виявлено машинний систоло-діастолічний шум 4/6 в лівій підключичній ділянці.

· Про яку вроджену ваду серця можна думати?

· Опишіть типову рентгенологічну картину і зміни на ЕКГ при цій ваді.

 

Задача 10

Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця. Звертає на себе увагу ціанотичне забарвлення шкіри, деформація пальців у вигляді «барабанних паличок», часто, під час гри з ровесниками, дитина сідає навприсядки. На рентгенограмі органів грудної клітки – серце має форму черевичка, збіднений легеневий рисунок.

· Яка вроджена вада серця у цієї дитини? Дайте характеристику шуму в дитини.

· Які зміни на ЕКГ можна виявити при цій ваді серця?

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 8

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ

Актуальність теми

Захворювання органів травлення займають одне з основних місць у структурі соматичних захворювань у дітей. Частота їх постійно зростає - від 7 дітей на 1000 у 1970-71 роках до 11 на 1000 у 1986 році і 13-14 на 1000 на сьогоднішній день. Порівняно з дорослими, діагностика захворювань травної системи у дітей має ряд особливостей, пов’язаних з тим, що дитячий організм росте і розвивається, з функціональною і соціальною адаптацією дитини. У дітей частіше ніж у дорослих зустрічаються функціональні розлади травлення, що протікають з виразною клінікою, однак не мають в основі морфологічних змін органів. З іншого боку, чим раніше починаються прояви захворювання, тим більша ймовірність, що в основі його лежить вроджена чи спадкова патологія. Тому вміння обстежити дитину, оцінити отримані дані, визначити ступінь порушення функції травлення необхідне для правильного вибору лікувальної тактики.

 

2. Конкретні цілі:

· Знати анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей.

· Виділити з анамнезу дані, що свідчать про ураження системи травлення.

· Провести об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку.

· Оцінити результати клінічного обстеження органів травлення.

· Визначити план обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати.

· Виділити синдром ураження травної системи.

· Вміти надавати долікарську допомогу при невідкладних станах, пов’язаних з патологією органів травлення.

· Оформити протокол обстеження.