При оцінці фізичного розвитку дітей можна виявити його порушення – відставання у масі, рості, надто Високі для віку показники.

Серед порушень фізичного розвитку новонароджених найчастіше зустрічаютсья велика маса по відношенню до гестаційного віку (понад 90 перцентиль), внутрішньоутробна гіпотрофія (нижче від 10 перцентилі). Внутрішньоутробна гіпотрофія – це хронічний розлад живлення плода, що супроводжується порушенням функціонального стану усіх органів і систем, у першу чергу – нервової, метаболічними розладами. Внутрішньоутробна гіпотрофія виникає при важких захворюваннях матері, фетоплацентарній недостатності, внутрішньоутробному інфікуванні плоду.

 

Затримка росту у дітей у багатьох випадках є поліетіологічною. Можна виділити наступні причини відставання у рості:

· Спадково-конституційна низькорослість (низький ріст батьків)

· Ендокринопатії, ураження головного мозку (ураження гіпоталамуса приводить до порушення функції гіпофіза). При порушенні секреції соматотропного гормону виникає гіпофізарний нанізм (пропорційний, без порушень психічного розвитку, відставання у рості починається з 2-3 років), при вродженій гіпофункції щитовидної залози – тиреогенний (характерні відставання у психічному розвитку, надмірна маса тіла), при пологовій травмі, ДЦП – церебральний нанізм.

· Хромосомні захворювання (синдром Дауна, Шерешевського-Тернера).

· Хронічні захворювання різних органів та систем, які приводять до порушень росту у зв’язку з порушенням гемодинаміки, оксигенації тканин, хронічної інтоксикації (соматогенний нанізм).

· Порушення травлення, всмоктування і засвоєння поживних речовин (муковісцидоз, целіакія)

· хвороби обміну (фенілкетонурія та ін.).

· нераціональне, неповноцінне харчування

· затримка росту на грунті ураження росткової зони кісток

· психосоціальна низькорослості.

 

Надмірно високий зріст може бути:

· конституційним (гіганти батьки)

· зумовлений підвищеною продукцією соматотропного гормону (найчастіше при аденомі гіпофіза

· гіпофункцією статевих залоз – високий ріст супроводжується євнухоїдним синдромом

· при синдромі Марфана характерний високий ріст, арахнодактилія, підвищена рухомість суглобів, схильність до вивихів.

 

Недостатня маса тіла

Стан, коли у дитини першого року життя маса тіла відповідає середнім показникам, називають ейтрофією (еутрофією), недостатня маса тіла носить назву гіпотрофії, надмірна – паратрофії.

Недостатнє набирання або і втрату маси тіла у дітей можуть спричинити:

§ незбалансоване харчування (аліментарні гіпотрофії)

§ анорексія (на фоні важких хронічних захворювань, при насильному годуванні, неврогенна анорексія)

§ синдром мальабсорбції, інші захворювання шлунково-кишкового тракту (туберкульоз кишківника, хронічний ентерит, виразково-некротичний коліт)

§ ендокринні захворювання (цукровий діабет, нецукровий діабет, гіпертиреоз, хронічна недостатність кори наднирників - хвороба Адісона)

§ глисні інвазії

§ гнійно-септичні захворювання

§ злоякісні пухлини

У дітей першого року життя знижена маса тіла - гіпотрофія - у залежності від клінічних проявів та величини дефіциту маси ділиться на 3 ступені важкості.

шш

Клінічні Ознаки	Ступені гіпотрофії
І	ІІ	ІІІ
Дефіцит маси тіла	11-20%	21-30%	>30%
Загальний стан	Задовільний	Середньої важкості	Важкий
Стан підшкірно-жиро­во­­­го шару	Стоншений на животі	Стоншений на животі, тулубі, кінцівках	Цілковито зникає
Тургор тканин	Помірно знижений	Знижений	Різко знижений
Еластичність шкіри	Помірно знижена	Різко знижена	Відсутня
Відставання у рості	Відсутнє	На 1-3 см	На 3-5 см
Психомоторний розвиток	Відповідний до віку	Сповільнений	Значно відстає
Імунологічна реактивність	Збережена	Знижена	Різко знижена
Толерантність до їжі	Не змінена	Знижена	Різко знижена

 

За останнє десятиліття спостерігається тенденція до збільшення кількості дітей з надмірною масою тіла.

Паратрофія у ранньому віці має потенційно негативні наслідки - у таких дітей частіше виникає рахіт, анемія (у 4 рази), ексудативно-катаральний діатез, спостерігається тенденція до зниження неспецифічних факторів захисту. При паратрофії порушуються усі види обміну, у першу чергу жировий, що проявляється підвищенням рівня загальних ліпідів та їх фракцій у сироватці крові, а також холестерину.

Ожиріння - поліетіологічне захворювання. Найбільш значущим етіологічним фактором є неправильне харчування. Кількісне і якісне перегодовування можна виявити в анамнезі майже у всіх дітей з надмірною масою тіла. Позитивний енергетичний баланс, що сприяє відкладенню надміру жиру, спричинюється не лише підвищеним поступленням енергії з їжею, але й зі зниженими енергозатратами дитячого організму. Значну роль у виникненні ожиріння відіграє гормональний дисбаланс.

У залежності від механізму розвитку ожиріння розрізняють його форми

§ конституційно-екзогенне

§ церебральне

§ ендокринне

§ змішане

Розрізняють 4 ступені ожиріння:

o І – 15 – 29 % надмірної маси тіла

o ІІ – 30 – 40 % надмірної маси тіла

o ІІІ – 50 – 100 % надмірної маси тіла

o ІV – понад 100 % надмірної маси тіла

 

Для нормального росту та розвитку дитини, забезпечення енергетичного балансу, збереження нормальної імунологічної реактивності, велике значення має загартовування, відповідні до віку фізичні навантаження, режим дня.

Загартовування дітей можна починати з перших днів життя з проведення повітряних ванн. Температура оточуючого повітря повинна бути не нижча від 20 – 22^оС. Тривалість першої ванни не повинна перевищувати 1 – 5 хвилин з поступовим збільшенням тривалості до 10 – 15 хвилин. У дітей першого року життя повітряні ванни проводять 2 – 3 рази на добу. Під час повітряних ванн дітям можна проводити масаж – застосовують погладжування, розтирання, розминання, легке постукування.

У літній період часу діти віком до 1 року можуть перебувати під розсіяними сонячними променями, починаючи від 1 – 2 хвилин до 5 – 10 хвилин, діти від 3 років - до 1 години.

Загартовування водою теж проводять від перших днів життя дитини (вмивання, гігієнічні ванни з наступним обливанням). Починаючи від 6 місяців застосовують обтирання. Послідовність обтирання наступна: верхні кінцівки від кисті до плеча, нижні кінцівки від стопи до стегна, груди, живіт, спина. Температура води для обтирання повинна складати 33 – 35^оС, потім її знижують на 1 – 2^оС кожні 2 – 3 дні до 28 – 30^оС. Закінчивши обтирання кожної ділянки тіла, її слід розтерти сухим рушником до легкого почервоніння.

Гімнастичні вправи бувають пасивні і активні. При пасивних усі рухи виконуються за допомогою дорослих. Активні рухи поступово вводять, починаючи від 4 місяців. Чим старша дитина, тим більше активних і менше пасивних рухів повинен містити комплекс гімнастичних вправ.

Режим – це ритм життя, раціональне чергування сну, неспання, годування, зміна видів діяльності та ін. Крім віку, індивідуальних особливостей кожної дитини, режим залежить і від зайнятості батьків, сезону, від того, чи відвідує дитина дитячі заклади (школа, садок). Чим менша дитина, тим частіше міняється її режим дня (таблиця)

 

Режим дня для дітей від 1 місяця до 7 років

Вік	Нічний сон	Денний сон	Неспання	Кількість годувань
Кількість годин на добу
1 місяць
3 місяці				6 – 7
6 місяців				5 – 6
9 місяців
1 рік		4,5	8,5	4 – 5
1,5 року		3,5	9,5
2 роки
3 роки		2,5	10,5
4 – 6 років
7 років		1 – 1,5	12,5

 

Схема протоколу обстеження дитини з висновком про фізичний розвиток дитини та імовірні причини порушень

1. Скарги, анамнез захворювання, життя.

2. Проведення антропометрії з занесенням даних у таблицю:

 

П о к а з н и к и	Фактичні дані	Належні дані
За емпіричними формулами	За центильними таблицями
Маса тіла (кг)
Зріст (см)
Обвід голови (см)
Обвід грудної клітки (см)
Обвід плеча (см)
Обвід стегна (см)
Обвід гомілки (см)
Індекс Чулицької
Індекс Ерісмана
Індекс маси тіла

3. Розрахунок належних показників за емпіричними формулами, оцінка фізичного розвитку за вентильними таблицями (з занесенням даних у таблицю)

4. Висновок:

ü Оцінка фізичного розвитку (середній, вищий чи нижчий від середнього для віку і статі)

ü Оцінка гармонійності фізичного розвитку

ü При наявності відхилень тих чи інших показників – вказати імовірні фактори, які могли вплинути на фізичний розвиток дитини

 

Тема 7. Психомоторний розвиток дітей .

Таблиця. Нервово-психічний розвиток дітей першого року життя

(складено на основі шкали розвитку Griffits – GES)

Вік міс.	Моторика / статика	Координація	Слух / мова	Особистість / емоції
	У вертикально­му положенні кілька секунд утримує голову Тягне руку до рота, смокче її	Ненадовго фіксує погляд на предметі (іграшці, що видає звук)	Крім плачу, видає інші короткі звуки Прислухається до звуків Коротко усміхається	Заспокоюється, якщо взяти на руки Радо купається
	Тримає голову у положенні на животі	Слідкує за рухомим предметом, спершу при горизонтальному русі, пізніше – при вертикальному	Шукає джерело звуку очима Прислухається до музики	Усміхається тривало Видає звуки (агукає) у відповідь на звертання
	У положенні на животі піднімає не лише голову, але й груди Тримає іграшку у руці Розглядає свої руки, грається пальцями	Слідкує за предметом, що рухається по колу Тягнеться рукою до запропонованої іграшки	Шукає джерело звуку з рухами голови В агуканні з’являються 2 різні звуки	Слідкує за рухами особи Моторна та емоційна “буря” у відповідь на звертання
	Утримує голову при підніманні за руки у сидяче положення Постійно утримує Голову у вертикальному положенні	Бере рукою запропо­нований предмет	Повертає голову у напрямку звуку Лепече або перестає плакати, коли чує музику	Фіксує увагу на особі, що говорить Радіє, коли з ним граються
	Перевертається з одного боку на інший Утримує голову та плечі при підніманні за руки у сидяче положення	Може взяти іграшку зі столу Тягне іграшки до рота Може утримати в руках ложечку	Лепече при ніжному звертанні Насторожується при незвичних звуках	Тягнеться при намірі взяти його на руки Кидає одну іграшку, щоб взяти іншу
	Може перевертатись зі спини на живіт Тягнеться до власних ніг, грається ними При підтримці сидить	Маніпулює іграшками, розмахує ними Маніпулює ложечкою і горнятком	Реагує на своє ім’я	Сам тягнеться до матері, коли хоче, щоб його взяли на руки
	Самостійно сидить Пробує повзти вперед рухами тулуба	Слідкує за іграшкою, що падає Вдаряє одним предметом об інший Перекладає предмет з одної руки в іншу	Прислухається до розмови, пробує “приймати участь”	Може пити з горнятка, якщо йому його тримати Розрізняє близьких і чужих Кидає одну з двох іграшок, щоб отримати третю
	Стоїть при підтримці, переставляє одну ногу перед другою (хід) Маніпулює одночасно двома предметами	При захопленні предметів протиставляє перший палець іншим, ізольовано маніпулює великим і вказівним пальцями	Тривало повторює склади Прислухається до тихих звуків (напр., годинника)	Реагує на своє відображення у дзеркалі Допомагає тримати горнятко при питті
	Може повзати вперед і назад Піднімається на ноги і стоїть, якщо може за щось триматись Тривало сидить на підлозі і грається	Кидає предмети Намагається брати дрібні предмети вказівним і першим пальцями (часткове пінцетне захоплення)	Виразно говорить одне або два слова – “мама”, “тато” або ін,	Виражає свою симпатію
	Добре повзає, опираючись на руки і коліна Робить приставні кроки вбік, тримаючись за щось (меблі)	Може взяти дрібний предмет з гладкої поверхні (повне пінцетне захоплення) може щось показати вказівним пальцем	“Розмовляє” зі собою, коли залишається сам	Підтримує гру - плескає у долоні (тосі-тосі)
	При підтримці пробує ходити	Пробує самостійно їсти ложечкою з горнятка Приглядається до картинок	Виразно вимовляє 2 слова	Знаходить захований при ньому предмет Сам ховає іграшку (напр., у коробку)
	Вилазить на низьку сходинку	Може тримати олівець, робить спроби щось ним намалювати	Впізнає своє ім’я Виразно говорить 3 – 10 слів	Виконує прості дії на прохання (напр., “Дай мені горнятко”)

 

Оцінка психомоторного розвитку важлива, оскільки набуття дитиною тих чи інших моторних навичок чітко пов’язано з дозріванням нервової системи, зокрема з процесами мієлінізації. У розвитку дитини виділяють 3 основні етапи:

§ Талямопалідарний – від народження до 4 – 6 місяців. У цьому періоді для дитини характерні рудиментарні рефлекси, позо-тонічні рефлекси та хаотичні, спонтанні, атетозоподібні рухи.

§ Стріопалідарний – з 4 – 6 до 10 – 11 місяців) – цілеспрямовані рухи, що формуються на 1 – 2-ому році життя – захоплення предмета, повзання, біг. Удосконалення цих рухів триває роками.

§ Дозрівання кіркових функцій – автономізація і вдосконалення рухів пальців від пінцетного захоплення у віці 10 – 11 місяців до віртуозної тонкої моторики, що формується у малюванні, грі на інструментах та ін.

Оцінку нервово-психічного розвитку дитини здійснюють за наступними лініями:

§ Моторика – цілеспрямована, маніпулятивна діяльність дитини, статика – фіксація та утримання окремих частин тіла у певному положенні. У розвитку виділяють 4 етапи:

ü І етап – утримання голови у вертикальному положенні – на 2–3 місяці життя, у 3-місячному віці дитина повинна добре утримувати голову у положенні на животі.

ü ІІ етап – дитина може сидіти у 6 – 7-місячному віці. У цьому ж віці дитина починає повзати.

ü ІІІ етап – у 9 – 10-місячному віці дитина може стояти.

ü IV етап – наприкінці 1-ого року життя дитина починає самостійно ходити.

§ Координація рухів, сенсорні реакції – здатність до цілеспрямованих рухів, маніпулювання предметами, фіксації зору, формування реакцій на світло, дотик.

§ Слух / мова –реакція на звук, мову. Урозвитку мови дитини можна виділити підготовчий етап (агукання, лепет), розвиток сенсорної мови (дитина розуміє значення слова, тобто пов’язує з ним особу, предмет або дію), виникнення і розвиток моторної мови (дитина вимовляє слова, значення яких розуміє).

§ Особистість / емоції – розуміння та здатність виражати емоції, встановлення соціальних контактів, прив’язаності.

При оцінці психомоторного розвитку дітей першого півріччя звертають увагу на виникнення і формування слухових та зорових орієнтаційних реакцій, емоцій, рухів, підготовчі етапи моторної мови, навички при годуванні дитини. У віці 6 – 12 місяців оцінюють навички дій з предметами, формування абстрактного мислення.

На другому році життя ведучими показниками психомоторного розвитку є мова, гра, можливості маніпуляцій з предметами, емоційний розвиток, навички користування горщиком. У віці 2 – 3 роки важливими показниками є мова, гра, вміння приймати участь у забавах з ровесниками, рухова активність, зацікавленість усім невідомим. У 3 – 7 років звертають увагу на формування речень, словниковий запас, пізнавальну та креативну діяльність, вміння нав’язувати контакти з ровесниками, приймати участь у спільних забавах.

На нервово-психічний розвиток дитини у значній мірі впливає соціальне оточення. Починаючи від перших днів життя, до дитини слід багато говорити, називаючи предмети, особи, дії, відчуття і емоції (тобі весело – сумно, тобі подобається – не подобається та ін.). На перших місяцях життя більше значення мають інтонації, емоційне забарвлення мови мами (іншої особи) – ніжне звертання до дитини дає їй почуття безпеки, любові. Після 7 – 8 місяців спроби дитини повторювати склади або прості слова за дорослими сприяють розвитку її мови.

Важливе значення для розвитку дитини мають іграшки. У перші 6 місяців життя іграшки повинні бути яскравими, зручними для захоплення та утримання у ручці (брязкальця, кільця, дзвіночки). У 6 – 12 місяців іграшки повинні бути більш різноманітними – ляльки, звірі, кубики, нескладні пірамідки. На другому році життя іграшки ще більш різноманітні, особливе зацікавлення викликають м’ячі, кубики, піраміди, маніпулювання предметами стає більш складним. На третьому році життя гра стає більш складною і самостійною. Діти роблять спроби малювати, з’являється зацікавлення книжками. У 3 – 6 років з’являється рольові ігри, впровадження уявних персонажів і предметів. З 5 – 6-річного віку діти можуть грати в нескладні ігри за правилами, не порушуючи їх.

 

Тема 8. Оцінка психомоторного розвитку дітей .

Психомоторний розвиток дитини оцінюють за окремими лініями – моторика, емоції, навички (досягнення), слух – мова. Інтегральна оцінка психомоторного розвитку – коефіцієнт розвитку (QD) – визначають за календарним та психічним віком дитини. Календарний вік – реальний вік дитини (на першому році життя дитини визначається у тижнях, далі – у місяцях, роках). Психічний вік відображає рівень психічного розвитку (вік, якому відповідає рівень психічного розвитку), виявлений при обстеженні дитини. Загальний психічний розвиток є середнім арифметичним розвитку по головних лініях.

 

DQ визначають за шкалою Stanford-Binet Intelligence Scale (1972) та D. Wechsler (1965):

ВПР DQ = ^__^_______________ х 100 КВ

ВПР – вік психічного розвитку, КВ – календарний вік

 

Таблиця. Шкала оцінки DQ

Величина QD	Рівень розвитку
> 130	Дуже високий
120 – 129	Високий
110 – 120	Нормальний високий
90 – 110	Середній нормальний рівень
80 – 89	Слабкий нормальний рівень
70 – 79	Межові випадки
< 69	Знижений рівень

 

Важливо пам’ятати, що не всі діти мають однакові темпи нервово-психічного розвитку за усіма лініями. Вперше виявлене відставання у появі окремих навиків, досягнень не є підставою для встановлення діагнозу. У такому випадку необхідно провести консультування матері, дати рекомендації щодо догляду з метою пришвидшення формування навичок. І лише при відсутності позитивної динаміки при повторному огляді слід призначати поглиблене обстеження, консультацію невролога.

Таблиця. Тактика лікаря при оцінці нервово-психічного розвитку дитини

Результати оцінки	Тактика
Показники розвитку відповідають віку	Подальше спостереження Рекомендації по догляду
Виявлено відставання появи навичок на 1 місяць у дитини першого року життя	Рекомендаці по догляду з метою розвитку навичок, коригуючі заняття Повторний огляд через 1 місяць, якщо виявлене відставання утримується – консультація невролога
Виявлено відставання появи навичок на 3 місяці у дитини другого року життя	Рекомендаці по догляду з метою розвитку навичок, коригуючі заняття Повторний огляд через 1 – 3 місяці, якщо виявлене відставання утримується – консультація невролога
Виявлено відставання появи навичок на 6 місяців у дитини третього року життя	Рекомендаці по догляду з метою розвитку навичок, коригуючі заняття Повторний огляд через 2 – 6 місяців, якщо виявлене відставання утримується – консультація невролога

Таблиця. Рівні затримки нервово-психічного розвитку дітей

Рівень QD	Ознаки
Межові випадки 70 – 79	У дітей можуть бути проблеми з засвоєнням шкільної програми. Не завжди оволодівають нею, але можуть досягнути певного рівня професійної підготовки. Переважно адекватні у соціальному відношенні.
Незначно знижений 69 – 51	Більшість потребує навчання у спеціальних школах, де досягають задовільних результатів. Можуть жити самостійно, не потребують опіки.
Помірно знижений 50 – 36	Навчання у спеціальних школах спрямоване на оволодіння навичками самообслуговування і деякими загальними знаннями. Потребують опіки.
Знижений 35 – 20	Можуть оволодіти мінімальним обсягом навичок самообслуговування. Потребують постійного нагляду, часто у відповідних закладах. Мовні навички обмежені.
< 20	Потребують постійного всебічного нагляду, не всі оволодівають мінімальним обсягом навичок самообслуговування. Мовні навички відсутні або мінімальні.