Семіотика уражень підшкірної основи

Надмірний розвиток підшкірної клітковини відбувається при ожирінні.

Ступені ожиріння:

І ступінь – надлишок маси тіла становить 10-29 %;

ІІ ступінь – 30-49 %;

ІІІ ступінь – 50-99 %;

ІV ступінь – 100 % і більше.

У дітей першого року життя зменшення товщини підшкірної основи (гіпотрофія) спостерігається при кількісному і якісному недоїданні, тяжких інфекційних захворюваннях при вроджених вадах розвитку.

Ступені гіпотрофії:

І ступінь – дефіцит маси тіла становить від 11 до 20 % (підшкірна основа зникає на животі і потоншується на тулубі);

ІІ ступінь – дефіцит маси становить від 21 до 30 % (підшкірна основа зникає на тулубі та кінцівках і залишається тільки на обличчі);

ІІІ ступінь – дефіцит маси становить понад 30% (підшкірна основа у немовлят повністю зникає; шкіра дрябла позбавлена еластичності, звисає дряблими складками особливо на стегнах; обличчя дитини має вигляд старечого).

Семіотика уражень підшкірної клітковини передбачає знання понять склереми і склередеми.

Склерема виникає частіше у новонароджених на першому тижні життя, особливо у недоношених. Ознаки склереми: на сідницях і стегнах з’являється місцеве або дифузне ущільнення підшкірної клітковини, шкіра не збирається в складку, бліда, холодна, при натискуванні пальцем не залишається заглибини. Виникнення склереми пов’язане з переохолодженням тіла, зневодненням, особливостями обміну речовин.

Склередема – захворювання близьке по етіології до склереми. Ознаки склередеми: жирові відкладення в ділянці гомілок ущільнюються, при натискуванні пальцем залишається заглибина. В подальшому шкіра стає щільною, холодною на дотик. Майже не збирається в складку. На відміну від склереми склередема у важких випадках уражає шкіру підошв і долонь.

Схема протоколу обстеження шкіри і підшкірно-жирової клітковини дитини

1. Скарги
2. Анамнез захворювання
3. Анамнез життя
4. Об’єктивне обстеження:

А. Шкіра:

Ø Огляд: колір, висипання

Ø Пальпація: вологість, температура, еластичність

В. Придатки шкіри:

Ø Нігті – форма, колір, зміни

Ø Волосся на голові – вигляд, зміни

Ø Брови, вії - вигляд, зміни

С. Слизові оболонки (губи, ясна, кон’юнктиви):

Ø Колір, висипання

Ø Вологість

D. Підшкірно-жирова клітковина:

Ø Ступінь, симетричність розвитку

Ø Товщина складки

Е. Визначення периферичних набряків

F. Визначення тургору м’яких тканин

1. Інтерпретація результатів додаткових методів дослідження
2. Висновок: обгрунтування синдромів ураження

Тема 5. Анатомо – фізіологічні особливості, методика обстеження, семіотика ураження кістково - м'язевої системи

Анатомо-фізіологічні особливості кісткової системи.

Кісткова система закладається на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку. До народження дитини діафізи трубчастих кісток вже представлені кістковою тканиною, а більшість епіфізів, всі губчасті кістки кисті і частина губчастих кісток стопи складаються з хрящової тканини.

· Перші точки окостеніння з’являються у ембріона на 5-7 тижні. Процес окостеніння, тобто заміна сполучної та хрящової тканин кістковою, починається ще у внутрішньоутробному періоді і продовжується до настання статевої зрілості. Знання терміну окостеніння різних кісток зап’ястка, п’ястка та кісток пальців кисті дозволяє визначити точний кістковий вік дитини.

· Кісткова тканина у дітей містить більше хрящової тканини, води і значно менше мінеральних речовин, тому кістки у дітей раннього віку м’які, еластичні і менш ламкі.

· Окістя удітей раннього віку товсте, функціонально активне, тому переломи частіше бувають без розриву окістя, тобто за типом «зеленої гілки».

· Кістки черепа у новонароджених балотують, оскільки відкриті стрілкуватий, вінцевий і ламбдовидний шви.

· Переднє тім’ячко у новонароджених завжди відкрите і закривається до 1-1,5 року; заднє тім’ячко буває відкритим у 25% новонароджених і закривається не пізніше 2 - го місяця життя; бічні тім’ячка бувають відкритими лише у глибоко недоношених новонароджених.

· Зуби у дітей прорізуються з 6-ти місячного віку, коли з’являються два нижні різці, у 8 міс. - два верхні різці; у10 міс. – два верхні латеральні різці і на 12-му місяці прорізуються два нижні латеральні різці; протягом другого року з’являються ще 12 молочних зубів. Загальна кількість молочних зубів – 20. Кількість молочних зубів у дитини віком 6 – 24 міс. обчислюють за формулою n – 4, де n – вік дитини у місяцях. Формула молочних зубів:

2 1 2 Р ^_____І ^_____М ^_____ 2 1 2

Р – різці І – ікла М – моляри

Заміна молочних зубів постійними починається з 6-ти річного віку і відбувається в такому ж порядку, що й прорізування, закінчується у віці 12 років. Загальна кількість постійних зубів – 32. Кількість постійних зубів у дитини віком 6 – 12 років обчислюють за формулою 4n - 20, де n – вік дитини у роках. Формула постійних зубів:

2 1 2 3 Р ^_____І ^_____ Пм ^_____М ^_____ 2 1 2 3

Р – різці, І – ікла Пм – премоляри, М – моляри

· Грудна клітка у дітей перших місяців життя має форму усіченого конуса, ребра прикріплені під прямим кутом, екскурсія обмежена, це зумовлює поверхневий характер дихання у дітей раннього віку.

· Хребет новонародженого не має фізіологічних вигинів; у 2 - 3 міс. формується шийний лордоз, у 6-7 міс. – грудний кіфоз; поперековий лордоз стає помітним після 9 - 12 міс. і остаточно формується в шкільні роки.

· Кістки тазу у дітей раннього віку відносно малі; форма тазу нагадує лійку; інтенсивно ріст кісток тазу відбувається до 6 - ти років. а потім з 12 років найбільш інтенсивно у дівчаток.

Анатомо - фізіологічні особливості м’язової системи.

Маса м’язів по відношенню до маси тіла у дітей значно менша, ніж у дорослих; у новонароджених вона складає 23,3% від маси тіла, у дитини 8 років -27,7%, в 15 років -32,6%, а у дорослого – 44,2%.

М’язові волокна у новонароджених у 5 разів тонші, ніж у дорослих; вони короткі, мають слабко виражену посмугованість.

У новонароджених, на відміну від дорослих, навіть у сні м’язи не розслабляються; постійна активність скелетних м’язів визначається їх участю у реакціях скорочувального термогенезу (теплопродукції).

Розвиток м’язів іде нерівномірно. В першу чергу розвиваються м’язи плеча, передпліччя, пізніше – м’язи кисті рук.

У м’язах дітей міститься мало неорганічних речовин і міоглобіну, але багато води.

Для новонароджених і дітей перших місяців життя характерний гіпертонус м’язів згиначів, це зумовлено переважанням функціональної активності палідарної системи над стріарною. Гіпертонус м’язів згиначів на верхніх кінцівках утримується до 2-3 міс., на нижніх –до 3-4 міс. У дітей віком 4-5 міс. з’являється нормотонія, яка характеризується рівновагою м’язів антагоністів.

Обстеження дитини

(збір скарг, анамнезу, проведення клінічного обстеження кістково - м'язевої системи, оцінка результатів параклінічних досліджень).

1. Скарги:

До основних скарг при ураженні кісткової і м'язової системи у дітей відносятся: біль в кістках та суглобах, зміна конфігурації кісток і суглобів, обмеженість рухомості суглобів, біль в м'язах, зменшення товщини кінцівок.

2. Анамнез хвороби: в хронологічному порядку уточнюють появу різних симтомів, їх динаміку, зв'язок з перенесеними інфекціями (гострий тонзиліт, гострою респіраторною вірусною інфекцією), травмами, переохолодженням. Особливо детально уточнюють локалізацію болю (трубчасті кістки, суглоби, оточуючі тканини), симетричність ураження, інтенсивність та характер болю (гострий, тупий, ниючий, приступоподібний), умови появи (при фізичному навантаженні, в спокої), що зменшує біль (тепло, спокій, ліки).

3. Анамнез життя: збираються дані про темпи росту дитини, термін закриття тім'ячок, строки прорізування зубів, розвиток моторики. Ряд хронічних захворювань кістково - м'язової системи має сімейну схильність, що треба враховувати при відтворенні генеалогічного дерева. Обов'язковим є ретельний епідеміологічний анамнез - поява артралгій після перенесеної скарлатини, грипу. Відомості про матеріально-побутові умови допоміжні при діагностиці рахіту.

4. Огляд кісткової системи необхідно проводити при різних положеннях дитини: лежачи, стоячи з вільно опущеними руками, сидячи; просять дитину перейтись, присісти, зігнути та розігнути кінцівки, що дає змогу виявити функціональні можливості кістково-суглобової системи. Огляд проводять за певним порядком: спочатку загальний огляд, а потім послідовний огляд окремих частин тіла (голова, грудна клітка, хребет, верхні і нижні кінцівки).

Оцінюють положення хворого - вимушене, пасивне, активне.

При огляді голови визначають її величину і форму. Розміри голови, особливо у дітей першого року, є важливою характеристикою не тільки кісткової системи, а й центральної нервової системи.

В залежності від співвідношення поперечного та поздовжнього діаметрів черепа розрізняють: вузький (доліхоцефалічний), середній (мезоцефалічний) та широкий (брахіцефалічний) череп.

Вказані форми черепа характерні для здорових дітей.

Обов'язковим компонентом огляду голови є оцінка розвитку верхньої і нижної щелепи, особливостей прикусу, кількості зубів, їх характеру (молочні, постійні) та стану (форма, цілісність, аномалії розвитку).

При огляді грудної клітки визначають її форму. У здорових дітей в залежності від віку розрізняють три форми грудної клітки:

а) конічна - передньозадній і поперечний розміри грудей однакові, епігастральний кут тупий, ребра відходять від хребта під прямим кутом

б) циліндрична - переднозадній і поперечний розміри грудей майже однакові, епігастральний кут прямий, ребра направлені косо, зверху вниз.

в) плоска - передньозадній розмір зменшений, епігастральний кут гострий, направленість ребер коса.

Патологічні види грудної клітки:

а) кілеподібна - збільшується передньозадній розмір грудей;

б) лійкоподібна - грудина глибоко западає до хребта;

в) діжкоподібна - збільшення її передньозаднього та поперечного розмірів;

г) паралітична - грудна клітка сплощена, зменшені всі її розміри, ребра виступають, проміжки між ними широкі, дихальні м'язи атрофічні;

д) сплощення однієї половини грудної клітки;

є) однобічне випинання грудної клітки;

ж) серцевий горб (випинання грудної клітки в ділянці серця).

Огляд хребта - оцінюють його форму в цілому, а потім послідовно оглядають всі його відділи: шийний, грудний, поперековий, крижовий, куприковий.

Для хребта здорових дітей характерні вигини, які надають йому в профіль форму, що нагадує латинську букву S (шийний і поперекові вигини спрямовані вперед і мають назву лордоз, грудний і крижовий, що називається кіфоз. Викривлення хребта в ту чи іншу сторону називається сколіозом.

Сколіоз - це завжди патологія, він може бути право, лівобічним та S - подібним.

При сколіозі спостерігається асиметрія грудної клітки, нерівномірне розташування плечей і лопаток, різний рівень стояння сосків, асиметричність трикутників талії (вони умовно утворені внутрішньою поверхнею руки і талії), лопатки відстають від грудної клітки.

В залежності від величини вигинів хребта виділяють такі форми спини:

Ø нормальну - при помірних фізіологічних вигинах;

Ø плоску - фізіологічні вигини відсутні, або слабо виражені;

Ø плоско-вигнуту - грудний кіфоз відсутній, а поперековий лордоз добре виявляється;

Ø круглу - грудний кіфоз значно виражений, а шийний і поперековий лордоз зглажені;

Ø кругло-увігнута - грудний кіфоз та поперековий лордоз збільшені.

При огляді поперекової та крижової ділянок у дітей може виявлятися природжене розщеплення хребців (spina bifida) з утворенням килемозкових оболонок (meningocoele) і спинного мозку (meningomielocoele). На приховане розщеплення хребців (spina bifida occulta) вказує обмежений місцевий гіпертріхоз в поперековій ділянці, або глибоке вдавлення в крижово - куприковій ділянці.

Огляд кінцівок проводять в лежачому і стоячому положеннях, оцінюючи їх довжину, форму, пропорційність сегментів, наявність викривлень, деформацій, потовщень, аномалій розвитку.

З аномалій розвитку верхніх кінцівок у дітей зустрічаються:

· амелія - природжена відсутність кінцівок;

· гемімелія - відсутність однієї кінцівки або її частини;

· фокомелія - значне зменшення проксимальних частин кінцівок;

· ахейрія - відсутність кистей;

· адактилія - відсутність пальців;

· афалангія - відсутність фаланг;

· полідактилія - додаткові пальці;

· синдактилія - зрощення пальців;

· макродактилія - збільшення одного або декількох пальців.

Оглядаючи стопу визначають форму її склепіння:

- нормальне

- сплощене

- підвищене

Для визначення форми стопи користуються такими прийомами:

а). дитину ставлять навколішки на стілець обличчям до його спинки з вільно звисаючими стопами;

б). дитина стоїть так, щоб було видно склепіння стопи.

Плоска стопа до 3 -ох років є явище фізіологічне, адже склепіння виповнене підшкірною жировою клітковиною.

Огляд суглобів проводять в положенні лежачи, стоячи, сидячи, під час ходи.

Визначають:

· кількість уражених суглобів;

· наявність припухлості;

· стан шкіри і оточуючих тканин біля суглобів, наявність висипки, рубців, нориць;

· рухомість в суглобах, обсяг рухів.

5. Пальпація кісткової системи здійснюється послідовно, прощупуючи кістки черепа, грудної клітки, хребта, кінцівок і суглобів.

Пальпуючи кістки черепа визначають їх щільність, стан швів і тім’ячок

Дослідження проводять обома руками таким чином: великі пальці рук кладуть на чоло, долоні на скроневі ділянки, а середнім і вказівним пальцями ретельно обстежують тім’яні кістки, потилицю, шви, тім`ячка. Розмір тім`ячка (в см) визначають, вимірюючи між середніми точками країв двох протилежних сторін.

Пальпація грудної клітки дозволяє виявити тип конституції, болючість, переломи ребер, ключиці; у дітей хворих на рахіт пропальпувати рахітичну вервицю (потовщення в місці переходу кісткової частини ребер у хрящову в напрямі від аксилярної лінії до грудини).

При пальпації верхніх кінцівок у дітей, які перенесли рахіт, можна визначити потовщення епіфізів променевих кісток передпліччя (рахітичні браслети), потовщення діафізів фаланг пальців (нитки перлів).

Пальпацію суглобів проводять обережно, при максимальному розслабленні м’язів, обстежуючи симетричні суглоби визначають:

· температуру шкіри над суглобами;

· болючість;

· наявність набряку і ексудату в суглобі методом флюктуації та за позитивним симптомом (плаваючого надколінника);

· визначають амплітуду пасивних рухів.

6. Огляд і пальпація м’язевої системи

Оцінюють ступінь і симетричність розвитку окремих груп м`язів у спокійному стані і при їх напруженні.

Розрізняють 3 ступені розвитку м'язів:

· слабкий - м'язи тулуба та кінцівок в стані спокою виявляються недостатньо, а при напруженні їх обсяг змінюється мало, нижня частина живота звисає, нижні кути лопаток відстають від грудної клітки.

· середній ступінь розвитку м'язів - маса м'язів тулуба в спокійному стані виражена помірно, а кінцівок - добре, при напруженні м'язів змінюється їх форма і обсяг.

· добрий ступінь розвитку - м'язи тулуба і кінцівок розвинені добре, а при напруженні спостерігається виразне збільшення рельєфу м'язів.

Оглядаючи різні групи м'язів звертають увагу на:

· симетричність розвитку одноіменних м'язів;

· вроджені дефекти розвитку або недорозвиток окремих м'язів;

· функціональну здатність м'язів.

Для здорових дітей характерний нормальний тонус м'язів (нормотонія), а при патології розрізняють такі види порушення тонусу м'язів:

Атонія - відсутність тонусу м'язів.

Гіпотонія - зниження м'язового тонусу

Гіпертонія - підвищення м'язового тонусу.

Дистонія - змінний м'язовий тонус.

На практиці м'язевий тонус визначається на основі суб'єктивних відчуттів, отриманих лікарем при пасивному згинанні і розгинанні верхніх і нижніх кінцівок (оцінюється ступінь опору). Крім того, тонус м'язів визначається за допомогою пальпації і оцінки їх щільності.

У дітей м'язовий тонус верхніх кінцівок перевіряють пробою на тракцію: дитина лежить на спині, її беруть за зап'ястя і обережно тягнуть до себе намагаючись посадити дитину. Спочатку вона розгинає руки (перша фаза), а потім підтягується всім тілом (друга фаза). При підвищеному тонусі відсутня перша фаза, при зниженому - друга.

М'язевий тонус нижніх кінцівок перевіряють симптомом повернення - ніжки дитини, що лежить на спині обережно випростовують і притискають на 5 сек. Коли лікар забирає руки, при нормотонії ніжки відразу повертаються до вихідного положення. У дітей грудного віку на гіпотонію м'язів вказує кволість мускулатури черевного пресу, що приводить до збільшення живота, розходження прямих м'язів живота; кіфотично викривлена спина коли дитина сидить.

Для діагностики гіпотонії м'язів використовують такі симптоми:

Ø млявих плечей (якщо дитину трохи підняти, взявши її під пахви, то мускулатура плечевого поясу тонічно скорочується. При гіпотонії плечі без будь - якої протидії підіймаються до вух (симптом оцінюють як позитивний);

Ø складного ножа (дитину, яка сидить намагаються зігнути так, щоб вона грудною кліткою доторкнулася нижніх кінцівок. Симптом оцінюють як позитивний при невдачі.

Сила м'язів - це ступінь зусилля, що необхідно прикласти для протидії якому-небудь рухові.

На наявність підвищеного тонусу м'язів вказують:

1. Опістотонус - хворий лежить нерухомо з витягнутими кінцівками, напруженим тілом і різко закинутою назад головою
2. Стиснення пальчиків в кулак
3. Рука акушера
4. Атетозне положення рук

У дітей до 3 років силу м'язів оцінюють досить суб'єктивно, визначаючи опір, який чинить дитина при спробі відняти у неї іграшку.

В повній мірі силу м'язів досліджують у дітей старше 3-ох років за допомогою таких проб:

Ø дитину просять взяти пальці рук лікаря в свої руки і стиснути їх;

Ø дитину просять потиснути кисті рук лікаря, оцінюючи при цьому силу та її симетричність;

Ø силу м'язів верхніх і нижніх кінцівок оцінюють за здатністю до опору при їх загинанні і розгинанні;

Ø за допомогою динамометра.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

· при захворюваннях кісткової і м'язової системи проводять біохімічне досліження крові – іонограму. Середні рівні кальцію (Са) в сирватці крові - 2,25-2,75 ммоль/л, фосфору (Р) -1-2 ммоль/л, магнію (Мg) - 0,7-1,2 ммоль/л, калію (К) - 3,4-5,3 ммоль/л

· реакція Сульковича використовується для визначення ступеня кальціурії. Показами до її проведення є рахіт, гіпервітаміноз D, остеодистрофії. Методика проведення проби: в пробірку з сечею додається реактив Сульковича і визначається ступінь помутніння. Оцінка проби:

1) негативна (помутніння відсутнє) свідчить про відсутність кальцію в сечі (при цьому рівень кальцію в крові нижче 1,75 ммоль/л);

2) слабопозитивна (+) – в добовій сечі міститься 80-120 мг кальцію, (концентрація кальцію в крові 1,75-2,25 ммоль/л);

3) позитивна (++) – в добовій сечі міститься 150-250 мг кальцію, (концентрація кальцію в крові 2,25-2,75 ммоль/л);

4) помірно підвищена (+++) – в добовій сечі міститься більше 250 мг кальцію, (незначна гіперкальціємія);

5) різко підвищена (++++) – в добовій сечі - понад 400 мг кальцію, (виражена гіперкальціємія).

 

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

М'язову працездатність визначають за допомогою спеціальних приладів -ергографів і ергометрів.

Хронаксіметрія - це визначення електрозбудливості м'язів дитини (часу від нанесення подразнення до скорочення м'язів). Абсолютні та середні показники хронаксії у дітей вищі, ніж у дорослих.

Рентгенологічні методи.

Рентологічне дослідження кісток і суглобів - важливий і досить інформативний метод.

Артрографія - метод дослідження суглобової сумки, внутрішньосуглобних утворень, а також периартикулярних тканин. Для контрастування суглоба вводять стерильний газ (повітря, кисень) або контрастні йодвміщуючі препарати. В педіатрії частіше використовують артропневмографію, бо вона викликає менше побічних реакцій.

Томографія кісток і суглобів дозволяє отримати пошарові знімки цих органів, які краще, ніж звичайні рентгенограми відображають вогнища деструкції.

Радіонуклідні дослідження кісток і суглобів.

Сканування базується на визначенні швидкості поглинання та виділення радіонуклидів із цих органів. Досліджується виділення із кісток радіоактивного кальцію або стронцію, із суглобів - міченого технецію, індію.

Сцинтіграма дає інформацію про локалізацію, розповсюдженість і динаміку патологічного процесу в кістках та суглобах, має велике диференційно - діагностичне значення.

Артроскопія.

Метод візуального дослідження порожнини суглобів, а також внутрішньосуглобних структур за допомогою артроскопа. Дослідження проводиться в стерильних умовах, під місцевою анестезією або загальним наркозом. За допомогою артроскопа можливе отримання фотознімку, а також проведення біопсії.

Пункція суглобу.

Цей метод дає можливість отримати синовіальну рідину. Нормальна синовіальна рідина прозора, світло - жовтого кольору, має слабо - лужну реакцію (рН-7,4). Кількість клітин коливається від 13 до 180 в 1 мкл. Клітинний склад синовіальної рідини в нормі: лімфоцити, моноцити, сегментоядерні лейкоцити, некласифіковані елементи, еритроцити відсутні, кількість нейтрофільних гранулоцитів не перевищує 8-10%.