Анатомо-фізіологічні особливості, методика досліджень та семіотика захворювань у дітей

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 4

НЕРВОВА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

Актуальність теми

Проблеми дитячої неврології приваблюють сьогодні багатьох дослідників. Інтерес до неврології новонароджених і дітей грудного віку продиктований можливістю вивчити джерела багатьох захворювань, які починаються внутрішньоутробно, в період пологів або в перші місяці життя, і попередити їх важкі наслідки. Будь-який лікар повинен вміти розпізнати найбільш розповсюджені захворювання нервової системи (н/с) у дітей – менінгіти, енцефаліти, епілепсія, пухлини головного мозку. Знання основ неврології необхідні для диференційної діагностики коматозних станів, розпізнавання внутрішньочерепних крововиливів при травмах нервової системи.

У дітей спостерігається різноманітність багатьох симптомів ураження н/с. В деяких випадках виявляються неврологічні синдроми, які дуже рідко або взагалі не спостерігаються у дорослих. Обстеження н/с у дітей потребує спеціальних знань і необхідних навиків. Відсутність мови в ранньому віці, невміння точно передати свої відчуття, вираженість загальних реакцій обумовлюють важкість і специфіку неврологічного обстеження дитини.

 

 

2. Конкретні цілі:

§ Знати анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей різного віку.

§ Вміти вибрати з анамнезу дані, що відображають наявність у дитини ураження центральної та периферійної нервової системи.

§ Вміти досліджувати і оцінювати стан нервової системи у дітей різного віку.

§ Інтерпретувати найбільш інформативні ознаки ураження нервової системи при об’єктивному і лабораторному дослідженні хворого.

 

 

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назва попередніх дисциплін	Отримані навички
Нормальна анатомія	Особливості будови нервової системи у дітей
Медична біологія та біологічна фізика	Періодизація онтогенезу Поняття про розподіл ознаки у варіаційних рядах, розподіл ознаки у сукупності
Гістологія та ембріологія	Етапи закладки, антенатального формування та особливості гістологічної будови нервової системи у дітей
Нормальна фізіологія	Закономірності дозрівання та особливості функцій нервової системи дитячого організму Функції черепномозкових нервів
Пропедевтика терапії	Вміння збирати анамнез, у тому числі генеалогічний, соціальний Проведення неврологічного обстеження

 

 

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 1. Анатомо-фізіологічні особливості, методика обстеження нервової системи у дітей.

Нервова система плоду починає розвиватися на ранніх етапах ембріонального життя, продовжується розвиток і в перші роки після народження.

· з ектодерми в дорсальному відділі зародка утворюється нервова пластинка → нервовий жолоб → нервова трубка;

· на 1-2 тиж. з’являється потовщення нервової трубки в оральному відділі;

· на 3-5 тиж. в головному відділі трубки утворюються первинні мозкові міхурі: кінцевий (prosencephalon), середній (mesencephalon), ромбовидний (rhombencephalon) мозок, з яких надалі розвиваються;

· 3 міс.: визначаються основні частини ЦНС: великі півкулі, стовбур, мозкові шлуночки, спинний мозок;

· 5 міс.: диференціюються основні борозни кори великих півкуль, проте кора ще недостатньо розвинута;

· маса мозку новонародженої (н/н) дитини становить 400 г – 1/8 маси тіла. У 9 міс. подвоюється маса мозку, в 3 р. – потроюється, в 5 р. - маса мозку становить 1/14 маси тіла, тоді як у дорослого - 1/40

· довгі борозни виражені добре, але вони невисокі і неглибокі. Дрібні борозни і звивини поступово з’являються протягом перших років життя. Найбільше змін у кількості звивин, їх форми, топографії відбувається протягом перших 5-6 років і тільки до 15-16 років формуються такі взаємовідношення як у дорослих;

· у н/н мозкова тканина мало диференційована, погано диференціюється сіра і біла речовина, потилична доля кори великих півкуль відносно більших розмірів;

· у н/н мозочок розвинений слабо, довгастий мозок розташований більш горизонтально;

· у н/н спинний мозок відносно довший і доходить до ІІІ поперекового хребця, далі ріст спинного мозку відстає від росту хребта, тому нижній кінець його зміщується вверх; ріст триває до 20 років; це більш завершена морфологічно структура ніж головний мозок, тому досконаліша в функціональному відношенні;

· периферична н/с недостатньо мієлінізована, мієлінізація черепних нервів здійснюється протягом перших 3-4 міс. і закінчується до 1 р. 3 міс.; мієлінізація спінальних нервів триває до 2-3 років;

· кровопостачання головного мозку добре, але відтік крові знижений, тому є умови для акумуляції токсичних речовин і тому в ранньому віці переважають токсичні форми інфекційних захворювань;

· у дітей підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру

Інтенсивне формування н/с під час внутрішньоутробного (в/утр) періоду, синхронність розвитку окремих її елементів можуть легко порушуватися під впливом:

§ вірусних захворювань матері

§ недостатності матково-плацентарного кровообігу

§ іонізуючої радіації

§ вібрації

§ тератогенних речовин.

Порушення в І триместрі зумовлюють дефекти змикання нервової трубки, порушення росту і диференціації мозкових гемісфер, шлуночків.

Порушення в ІІІ триместрі, в перинатальному періоді стають причинами порушення мієлінізації структур н/с зменшення росту дендритів.

 

Обстеження дитини

(збір скарг, анамнезу, проведення клінічного обстеження нервової системи, оцінка результатів параклінічних досліджень).

1. Скарги

· Порушення ходи, кульгавість

· Порушення координації рухів

· Послаблення пам’яті, уваги

· Перепади настрою

· Розлади поведінки

· Розлади мови

· Болі голови (зранку, ввечері; постійні, нападоподібні), головокружіння

· Загальна слабість, швидка втомлюваність

· Сноходження, сноговорення, порушення сну, засинання

· Нетримання сечі, калу

· Напади втрат свідомості

· Слабість в кінцівках

· Розлади чутливості: парестезії, оніміння

· Парези, паралічі

· Судоми

· Нудота, блювота

2. Анамнез захворювання

· Початок захворювання і ймовірна причина

· Динаміка симптомів

· Ефективність застосованого лікування на попередніх етапах

 

3. Анамнез життя

При розпитуванні дітей з імовірною патологією н/с слід звернути особливу увагу на:

· Вагітність: перебіг (загроза викидня), вживання медикаментів, умови проживання і праці

· Пологи: загальна тривалість, тривалість безводного періоду, допомога в пологах

· Період новонародженості і грудного віку: стан дитини після народження, перший крик, неонатальна жовтяниця, вигодовування, фізичний і психо-моторний розвиток

· Розвиток дитини після 1-го року життя: нервово-психічний розвиток, мова, навички, поведінка, комунікабельність

· Перенесені захворювання: травми (фізичні, психологічні), інфекції нервової системи

· Сімейний анамнез: діагностовані у родичів судоми, мігрені, нервово-м’язеві захворювання, затримка розумового розвитку, спадкова патологія

· Соціальний анамнез: шкідливі звички батьків, соціальний статус родини, умови проживання

 

4. Об’єктивне обстеження

А. Оцінка розумового розвитку і поведінки дитини:

· Активність: спокійна, млява, дратівлива

· Увага: зосереджена, розгублена

· Настрій: апатична, ейфорична

· Комунікабельність

· Мова: гуління, лепетання, вимовляння складів/слів/речень, скандована мова, монотонність, затинання

· Вміння писати, читати, рахувати, малювати

· Інтелект

 

В. Загальний стан:

· Свідомість: кома, сопор, сомноленція, аменція

· Наявність судом: тонічних, клонічних, тоніко-клонічних, епілептичні

· Положення хворого: активне, пасивне, вимушене (ембріона, жабки, лягавого собаки)

 

С. Огляд, пальпація, перкусія:

· Голова: розміри, форма, наявність асиметрії/деформацій, положення (нерухома, нахилена в бік, закинута назад); пальпація і перкусія кісток черепа

· Обличчя: стан очних щілин (екзо-/енофтальм), опущення верхньої повіки (птоз), неповне закриття повіки (лагофтальм), стан зіниць, ністагм

· Хребет: наявність кил, деформацій

 

D. Моторна активність:

· Активні рухи, координація рухів: спостереження за дитиною під час гри, одягання, ходи, бігу

ü поза Ромберга: здорова дитина з закритими очима, зведеними ступнями, витягненими вперед руками з розведеними пальцями стоїть стійко, без похитування (при цьому обов’язково слід стояти поруч з дитиною і страхувати її від можливого падіння)

ü пальце-носова проба: здорова дитина з закритими очима широко відводить руку на рівні плеча, і повільно наближаючи руку до носа торкається до нього вказівним пальцем (проба негативна). Проба проводиться почергово обидвома руками, в позі Ромберга або лежачи на спині

ü колінно-п’яткова проба: здорова дитина, лежачи на спині, з закритими очима проводить п’ятою від коліна другої ноги по передній поверхні гомілки до стопи (проба негативна). Проба проводиться почергово на обидвох ногах

ü проба на діадохокінез (пронація і супінація): визначається рівномірність рухів в кистях – здорова дитина витягненими вперед руками здійснює рухи, які імітують викручування лампочок (проба негативна, якщо ці рухи синхронні)

· Мимовільні рухи: тремор, тіки, атетоз, хорея (у здорової дитини відсутні, допускається тремор підборіддя у новонародженої дитини, який до кінця 1-го місяця зникає)

· Оцінка м’язевого розвитку; тонусу, сили м’язів

· Дослідження рефлексів

а/ сухожилкові (у здорових дітей норморефлексія – живі і симетричні рефлекси):

ü Колінний – у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку чотирьохголового м’язу гомілка розгинається

ü Рефлекс з двоголового м’язу: у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку цього м’язу передпліччя згинається

ü Рефлекс з триголового м’язу: у відповідь на удар неврологічним молоточком по сухожилку цього м’язу передпліччя розгинається

ü Рефлекс з окістя променевої кістки: у відповідь на удар неврологічним молоточком по шиловидному паростку променевої кістки передпліччя згинається в ліктьовому суглобі

б/ черевні: скорочення м’язів передньої черевної стінки у місці штрихового подразнення шкіри живота – вище пупка (верхній), на рівні пупка (середній), нижче пупка (нижній)

в/ кремастерний (у хлопчиків): у відповідь на штрихове подразнення внутрішньої поверхні стегна піднімається яєчко

г/ сідничний: у відповідь на штрихове подразнення шкіри сідниці скорочуються сідничні м’язи

д/ кон’юнктивальний (подразнення кон’юнктиви волокнами вати викликає кліпання), корнеальний (подразнення рогівки волокнами вати викликає кліпання), глотковий (подразнення задньої стінки глотки викликає позиви на блювоту, кашель)

е/ безумовні рефлекси (для н/н і дітей грудноговіку):

Оральні сегментарні автоматизми

ü Пошуковий рефлекс Кусмауля: погладжування шкіри біля кута роту викликає поворот голови в сторону подразника, дитина відкриває рот (до кінця 1 року)

ü Смоктальний рефлекс: сосок або палець, який помістити в порожнину рота, утримується і дитина робить синхронні смоктальні рухи (до кінця 1 року)

ü Хоботковий рефлекс: легке постукування по губах викликає складання губ у хоботок (до 2-3 міс)

ü Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна: натискання великими пальцями біля тенорів викликає відкривання рота, витягання язика, незначне нагинання голови (до 3 міс)

Спінальні рухові автоматизми

ü Рефлекс охоплювання Моро: у відповідь на удар долоні по повивальному столику, 20-30 см від голови дитини, (або швидке розгинання ніг, або різке опускання дитини на руках) дитина спочатку розводить руки в сторони і розгинає пальці (І фаза - здивування), а потім повертає руки в попереднє положення, обнімає себе (ІІ фаза - охоплення) (до 4 міс)

ü Хапальний рефлекс: при натисканні на долоні дитини її пальці стискаються, охоплюючи і втримуючи палець дослідника(до 2-4 міс). Іноді немовля надто сильно охоплює пальці і його можна припідняти вгору (рефлекс Робінсона)

ü Рефлекс опори: у відповідь на дотик стопами до твердої поверхні (стіл) дитина підтягує ноги до живота, а потім випрямляє і щільно всією стопою опирається на поверхню (до 2 міс)

ü Рефлекс автоматичної ходи: при легкому нахилі тіла вперед і опорі стоп дитина крокує (до 2 міс)

ü Захисний рефлекс: при викладанні на живіт дитина відразу повертає голову в бік (до 2 міс)

ü Рефлекс повзання Бауера: при викладанні на живіт дитини і наявності опори біля стоп дитина починає робити плавальні рухи руками і ногами і повзти вперед (до 4 міс)

ü Рефлекс Галанта: дитині, що лежить на боці, проведення великим і вказівним пальцями по паравертебральних лініях від шиї до сідниць викликає вигинання тулубу дугою, відкритою назад (до 4 міс)

ü Рефлекс Переса: дитині, що лежить на животі, проведення великим і вказівним пальцями по остистих відростках хребта від куприка до шиї викликає вигинання тулубу, згинання кінцівок, деколи мимовільне сечовиділення, дефекацію, крик (до 4 міс)

ü Рефлекс Керніга: у дитини, що лежить на спині, не вдається розігнути ногу в колінному суглобі, якщо попередньо її було зігнуто в кульшовому і колінному суглобах (до 4 міс)

ü Рефлекс Бабінського: штрихове подразнення підошви по зовнішньому краю стопи від п’ятки до пальці викликає тильне розгинання великого пальця і підошвове згинання решти пальців, деколи вони розходяться віялом (до 2 р)

Мієленцефальні позотонічні автоматизми (до 2-3 міс)

ü Лабіринтний тонічний рефлекс: в положенні на спині підвищений тонус розгиначів шиї, спини, ніг, в положенні на животі підвищений тонус згиначів шиї, спини, кінцівок

ü Шийний тонічний симетричний рефлекс: при згинанні голови підвищується тонус в згиначах рук і в розгиначах ніг; при розгинанні голови – зворотнє співвідношення

ü Шийний тонічний асиметричний рефлекс: у відповідь на поворот голови кінцівки, в бік яких повертається голова, випрямляються, а протилежні кінцівк згинаються – «поза фехтувальника»

Мезенцефальні установчі рефлекси

ü Шийна випрямляюча реакція: пасивний чи активний поворот голови в бік зумовлює поворот тулуба в цей же бік (виражений вже при народжені)

ü Випрямляючий рефлекс з тулуба на голову: при дотику стоп дитини до опори голова випрямляється (виражений з кінця 1 міс)

ü Ланцюговий установчий рефлекс з тулуба на тулуб: поворт плечей в бік викликає поворот тулуба і нижніх кінцівок в той же бік, але не одночасно, а почерзі (з 6-7 міс)

ü Верхній рефлекс Ландау: дитина в положенні на животі піднімає голову, верхню частину тулубу, опирається на поверхні руками (з 4 міс)

ü Нижній рефлекс Ландау: дитина в положенні на животі розгинає і піднімає ноги (з 5-6 міс)

 

Е. Дослідження чутливості

· Поверхнева:

ü Больова: рівномірне почергове поколювання гострим і тупим кінцем неврологічного молоточка симетричних ділянок шкіри при закритих очах дитини

ü Температурна: почергове торкання симетричних ділянок тіла пробірками з холодною і теплою водою

ü Тактильна: торкання симетричних ділянок тіла м'яким предметом (вата, пензлик)

· Глибока (м’язово-суглобова):

ü Тильне і підошвове згинання пальців стопи / кисті при закритих очах дитини. При цьому дитина вказує напрямок руху пальців

ü Стереогнозія: здатність дитини описати предмет, який вона утримує в долоні з закритими очима

F. Дослідження вегетативної нервової системи

ü Оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини

Показник	Симпатична реакція	Парасимпатична реакція
Зіниці Колір шкіри Судинний малюнок Вологість шкіри Пітливість Салівація Температура шкіри Пульс Артеріальний тиск: систолічний діастолічний Частота дихання	Розширені (мідріаз) Блідий Відсутній Суха Зменшена Зменшена Знижена Тахікардія   Підвищений Підвищений Нормальна, тахіпное	Нормальні, звужені (міоз) Рожевий Посилений Волога Підвищена Підвищена Підвищена брадикардія   Знижений, нормальний Знижений, нормальний Брадипное

ü Дермографізм: штрихове подразнення тупим предметом на рівні ІІ-ІV ребер викликає реакцію судин шкіри у вигляді білого (перевага симпатичної інервації), червоного (перевага парасимпатичного відділу вегетативної н/с) або набряклого сліду (значна перевага парасимпатичного відділу вегетативної н/с)

 

G. Дослідження черепно-мозкової (ЧМ) інервації

· I пара - n. olfactorius: дослідження проводять тільки дітям старшого віку. Пропонують дитині понюхати різні знайомі ароматичні речовини

· II пара – n. оpticus: визначають гостроту зору, поля зору, сприйняття кольорів, досліджують очне дно

· III, IV, VI пари – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens – їх функції визначають одночасно. Досліджують пряму реакцію зіниць на світло (дитині закривають долонями обидва ока, потім швидко відкривають – у здорової дитини при цьому розширені зіниці швидко звужуються), співдружну реакцію зіниць на світло (при закриванні одного ока дитини спостерігається розширення зіниці другого), реакцію на акомодацію і конвергенцію (здорова дитина, розглядаючи молоточок, що наближається, зводить очні яблука і при цьому звужуються; при віддаленні предмету – зворотня реакція), обсяг рухів очних яблук (дитині пропонують, не повертаючи голови, слідкувати за молоточком, який послідовно переміщують в різних напрямках)

· V пара – n. trigeminus: досліджують чутливість на обличчі в надорбітальній ділянці, підорбітальній ділянці, на підборідді, дослідження жувальних м’язів (дитині пропонують міцно стиснути зуби, широко відкрити рот і зробити рухи в сторони нижньою щелепою)

· VII пара – n. facialis: спостерігають за мімікою дитини під час розмови сміху, плачу; пропонують наморщити чоло, закрити очі, надути щоки, оскалити зуби, при цьому у здорової дитини на симетричних ділянках обличчя однакові складки

· VIII пара – n. vestibulocochlearis: визначають порушення рівноваги, координацію рухів, для старших дітей – можливість відтворити шепітну мову, почуту з відстані 6 м.

· IX Х пари – n. glossopharyngeus, n. vagus: дослідження характеру ковтання, симетричність м’якого піднебіння, захриплість/гугнявість голосу

· XI пара – n. accessorius: визначають можливість активного повороту голови в обидва боки, приведення лопаток до середньої лінії, знизування плечима

· XII пара – hypoglossus: дитині пропонується витягнути язик (в нормі він не відхиляється від серединної лінії), досліджують чіткість мови

 

H. Дослідження менінгеальних симптомів

· Ригідність потиличних м’язів: дитині, яка лежить на спині, лівою рукою легким натисканням фіксується грудна клітка, правою рукою, підводячи під голову, робиться спроба нагнути голову до грудей. У здорової дитини це згинання безболісне, вільне (симптом від’ємний). У хворої дитини через надмірне напруження м’язів шиї підборіддя не може торкнутися грудної клітки (симптом позитивний, ригідність потиличних м’язів вимірюється в см – відстань від підборіддя до грудної клітки)

· Симптоми Брудзінського (дитина в положенні на спині з витягнутими нижніми кінцівками):

ü Верхній: при пасивному згинанні голови вперед у хворої дитини спостерігається швидке згинання обидвох ніг в кульшових і колінних суглобах (симптом позитивний)

ü Середній: при натисканні ребром долоні на ділянку лона у хворої дитини спостерігається швидке згинання обидвох ніг в кульшових і колінних суглобах (симптом позитивний)

ü Нижній: при пасивному згинанні однієї ноги у хворої дитини спостерігається мимовільне згинання другої ноги в кульшовому і колінному суглобі (симптом позитивний)

· Симптом Керніга (визначається так як і рефлекс Керніга у н/н - див. вище «Дослідження безумовних рефлексів»)

· Симптом Лесажа (для дітей раннього віку): у дитини, піднятої за пахвинні впадини, згинаються обидві ноги, виникає опістотонус (симптом позитивний)

5. Додаткові методи дослідження

А. Ліквородіагностика

· Тиск: при люмбальній пункції в лежачому положенні 100 – 150 мм водного стовпчика, в сидячому положенні 150 - 250 водного стовпчика

· Вікові особливості ліквору здорових дітей

Показники / Вік	До 2 тиж	2тиж – 3 міс	4 – 6 міс	Після 6 міс
Колір, прозорість	Часто ксантохромна, кров’яниста	Безколірна, прозора
Білок г/л	0,4 – 0,8	0,2 – 0,5	0,18 – 0,36	0,16 – 0,24
Цитоз в 1 мкл	3/3 – 30/3	3/3 – 25/3	3/3 – 20/3	3/3 – 10/3
Вид клітин	Переважно лімфоцити	лімфоцити
Проба Панді	Від + до ++	До +	Рідко +	-
Цукор ммоль/л	1,7 – 3,9	2,2 – 3,9	2,2 – 4,4

· Співвідношення білок / клітини = 1 г / 1000 клітин

В. Рентгенографія

· Черепа: оцінюються розміри, контури черепа, стан швів і тім’ячок, наявність пальцевидних вдавлень, розміри і контури турецького сідла, будова приносових пазух, орбіти

· Хребта: оцінюються деформації, зміщення, розщеплення хребців, наявність кил

С. Ангіографія – рентгенографія судин мозку після введення в них контрастної речовини, яка проводиться з метою уточнення локалізації патологічного вогнища, вияснити його природу і характер. Основні покази до проведення: пухлини, абсцеси, кисти, аневризми і вроджені вади розвитку судин мозку, пізній період черепно-мозкової травми

D. Електроенцефалографія – реєстрація електричної активності різних зон головного мозку. Показами до проведення є в першу чергу судомний синдром, пухлини мозку, гіпоксичне ураження ЦНС

Е. Нейросонографія (НСГ). Найбільше поширення отримала методика сканування головного мозку через велике тім’ячко черепа. Для проведення НСГ спеціальної медикаментозної підготовки та анестезії не потрібно. Дослідження анатомічних структур головного мозку рекомендують проводити в коронарній та сагітальній площинах. Для сканування в коронарній площині датчик розміщують на велике тім’ячко, та змінюючи його нахил, послідовно отримують зрізи через лобні частки, передні роги бокових шлуночків, міжшлуночковий отвір (отвір Монро) та ІІІ –ЄЇ,шлуночок, тіла бокових шлуночків, трикутник бокових шлуночків та потиличні частки головного мозку новонародженого. Для сканування в сагітальній площині повертають датчик на 90° і шляхом зміни його нахилу вправо і вліво отримують зображення правої і лівої півкуль мозку: серединний сагітальний зріз через III і IV шлуночок мозку, мозолисте тіло, хробачок мозочку, стовбур мозку, пара сагітальний зріз через каудо-таламічну вирізку, пара сагітальний зріз через боковий шлуночок та «острівець». Аналіз нейросонограми включає оцінку:

· стану перенхіми головного мозку, шлуночкової системи та цистерн

· вираженості звивин

· пульсації мозкових судин.

При виявленні додаткових патологічних вогнищ або структур в перенхімі мозку необхідно оцінити їх якісну характеристику, локалізацію. За ступеню ехогенності виділяють еховільні (анехогенні), підвищенної (гіперехогенні) і пониженої (гіпоехогенні) ехогенності, однорідні (гомогенні) і неоднорідні (гетерогенні) утвори.

Основні покази до проведення НСГ:

· гестаційний вік < 36 тиж і вага тіла < 2800 г

· множинні стигми дизембріогенезу

· клінічні ознаки ураження ЦНС

· дані в анамнезі на хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, асфіксію в пологах, синдром дихальних розладів, інфекційні захворювання у матері і дитини

F. Комп’ютерна томографія (КТ) – один з сучасних методів дослідження в неврології. Метод дає можливість виявити мінімальні зміни щільності мозку (пухлина, гематома, киста, абсцес)

Тема 2. Семіотика ураження нервової системи у дітей

Загальна семіотика

1. Порушення свідомості спостерігаються при черепно-мозкових травмах, інфекційних захворюваннях, у новонароджених дітей – прояв гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

· кома – повна втрата свідомості, відсутність активних рухів, втрата чутливості, рефлекторних функцій, розлади дихання і серцевої діяльності

· сопор – збережені окремі елементи свідомості, реакція на сильні подразники

· сомноленція -–загальмованість, сонливість, дезорієнтація, млявість, байдужість до оточення

· аменція – спутаність свідомості, неадекватність поведінки, періоди збудження і загальмованості, марення, галюцинації

 

2. Біль голови

· циркуляторний при розладах крово- і ліквородинаміки

· механічний при об’ємних процесах

· токсичний при загальних інфекціях

· рефлекторний при захворюванях очей, вух

· психогенний при неврозах

3. Головокружіння: при анемії, захворюваннях судин головного мозку, порушеннях мозкової гемодинаміки, ураження вестибулярного апарату

4. Блювота (з або без попередньої нудоти, може покращити самопочуття): підвищення внутрішньочерепного тиску, об’ємні процеси головного мозку, подразнення мозкових оболонок

 

5. Порушення ходи (атаксія – похитування): пухлини мозку, ураження мозочка. Обережна хода з зігнутим або нерухомим тулубом спостерігається при болях в поперековій ділянці

 

6. Порушення координації рухів ( ураження мозочка):

· при динамічній атаксії: адіадохокінез – нерегулярні, некоординовані сповільнені рухи кистей, позитивні пальце-носова та колінно-п’яткова проби

· при статичній (локомоторній) атаксії: похитування в позі Ромберга

 

7. Вимушене або пасивне положення хворого:

· опістотонус – дугоподібне вигинання спини внаслідок тонічного скорочення довгих м’язів (голова закинута назад, дитина торкається ліжка тільки потилицею, п’ятками) спостерігається при правці

· менінгеальна поза (“поза лягавого собаки”) – закинута голова, витягнутий тулуб, втягнений живіт, руки притиснені до грудної клітки, ноги підтягенені до живота - спостерігається при менінгіті

8. Зміни, що виявляються при огляді обличчя:

· швидка зміна міміки обличчя – вираз збудження, занепокоєння, напруження, блиск в очах спостерігається у дітей-невропатів

· вираз пригнічення, відсутній погляд, маскоподібне обличчя – гострий енцефаліт

· наморщене чоло, нерухомі мімічні м’язи, очі примружені, губи міцно стиснені і вип’чені, носогубна складка виразна і припіднята – правець

· слабовиражені складки на обличчі, розширена очна щілина, опущений кут рота (на боці ураження) – ураження ядра, корінця або гілки лицевого нерву

· птоз - при аплазії ядра окорухового нерва

· лагофтальм – (на боці ураження) при периферичному парезі лицевого нерва, ураженні його ядра

· ністагм: мимовільні рухи, тремтіння очних яблук по горизонтальній / вертикальній осі (горизонтальний / вертикальний ністагм), обертальні рухи (ротаційний ністагм) – при ураженні мозочка

· косоокість – при ураженні окорухового нерва (див. нижче «Порушення ЧМ інервації»)

· с-м Грефе – відставання верхньої повіки, яке виникає при русі очних яблук донизу – підвищення в/черепного тиску

· «симптом сонця, що сідає» - при швидкому переведенні дитини з горизонтального положення у вертикальне очні яблука повертаються вниз і всередину, райдужна оболонка частково прикривається нижньою повікою і між верхньою повікою та райдужною оболонкою видно склеру – підвищення внутрішньочерепного тиску

 

9. Парези (послаблення рухів), паралічі (відсутність рухів):

· центральні (спастичні): при ураженні великих пірамідних клітин кори великих півкуль і пірамідних шляхів

· периферичні (мляві): при ураженні рухових ядер ЧМН, передніх стовпів спинного мозку, передніх корінців, нервових сплетень, окремих нервів

 

Діагностичні ознаки центрального і периферичного паралічів

Ознака	Центральний параліч	Периферичний параліч
Поширеність паралічу	Дифузна (моно-, гемітип)	Обмежена (сегментарний / невральний тип)
Тонус м’язів	↑	↓
Сухожильні рефлекси	↑ з поширенням зон	Не викликаються або різко ↓
Шкірні рефлекси	Не викликаються, або ↓	Не змінені
Патологічні рефлекси	+	-
Електрозбудливість нервів і м’язів	Не порушена	Кількісні і якісні зміни
Фібрилярне тремтіння	-	+

 

10. Гіперкінези – мимовільні, неритмічні, некоординовані, різноманітні рухи різних частин тіла, є результатом ураження стріарної системи:

· атетоз – повільні стереотипні мимовільні рухи пальцями рук і ніг, які згинаються-розгинаються, змінюють положення супінації-пронації – при енцефаліті, дитячому церебральному паралічі (ДЦП)

· тремор – ритмічні стереотипні рухи тіла у спокої або при довільних рухах (інтенційний тремор), переважно дистальних відділів верхніх кінцівок – при тиреотоксикозі, деяких органічних ураженнях головного мозку, внаслідок фізичного або емоційного збудження

· тіки – швидкі клонічні неритмічні стереотипні рухи у вигляді частого кліпання, підняття брів, відкриття рота, скорочення інших груп мімічних м’язів – при неврозах, внаслідок ураження головного мозку в перинатальному періоді

· хорея – швидкі неритмічні скорочення різних груп м’язів дистальних і проксимальних відділів обличчя, тулубу, кінцівок (наморщування чола, витягування язика, безцільні поривчасті рухи кінцівками) - при ревматизмі, спадковій хореї Гентінгтона

11. Зміни сухожилкових рефлексів:

· анізорефлексія – асиметричність рефлексів – ознака органічного ураження нервової системи

· гіперрефлексія – ураження пірамідних шляхів і центрального мотонейрону (центральний параліч)

· клонус – ритмічні скорочення м’язу / м’язів внаслідок розтягнення його сухожилля - при центральному паралічі

· гіпорефлексія – ураження рефлекторної дуги (периферичний параліч)

 

12. Порушення чутливості спостерігаються при поліомієліті, менінгіті, геміплегії

· кількісні порушення: анестезія – повна втрата всіх видів чутливості; гіпестезія – зниження будь-якого виду чутливості; гіперестезія – підвищення чутливості; дисоціація – ізольоване порушення одних видів чутливості при збереженні інших

· якісні порушення: дизестезія – неправильне сприйняття зовнішнього подразника (наприклад: холод як тепло), поліестезія – сприйняття поодиноких подразників як численних, синестезія – відчуття подразнення нетільки в місці нанесення але і в інших ділянках, парестезія – ненормальні відчуття (оніміння, жар), що виникають без зовнішнього подразника

 

13. Порушення ЧМ інервації:

· I пара n. olfactorius: аносмія – відсутність нюху, гіпоосмія – зниження нюху, гіперосмія – загострене відчуття запахів, дизосмія – спотворене сприйняття запахів: при ураженні n. olfactorius

· ІI пара n. оpticus: амавроз – сліпота при повному перериванні провідності n. оpticus, амбліопія – зниження гостроти зору, геміанопсія – випадіння половини поля зору (при пухлинах гіпофізу, розширенні шлуночків при гідроцефалії), зміни на очному дні – неврит зорового нерву, атрофія нерву при пухлинах гіпофізу, застійний сосок при підвищеному в/черепному тиску

· III, IV, VI пари – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens – косоокість: збіжна (при ураженніn. аbducens) або розбіжна (при ураженні n. oculomotorius), міоз (звуження зіниць), мідріаз (розширення зіниць), анізокорія (нерівномірність зіниць)

· V пара – n. trigeminus: зміна чутливості на обличчі в надорбітальній ділянці, підорбітальній ділянці, на підборідді, параліч жувальних м’язів на боці ураження ядра нерва

· VII пара – n. facialis: асиметрія обличчя (див вище «Зміни, що виявляються при огляді обличчя»)

· VIII пара – n. vestibulocochlearis:

- ураження pars cochlearis: ан-/гіп-акузія (глухота / зниження слуху) при ураженні нерва чи ядра нерва, гіперакузія (підвищена чутливість до звукових подразників) при менінгеальному синдромі

- ураження pars vestibularis: порушення рівноваги, координації рухів, головокружіння, блювота, ністагм

· IX Х пари – n. glossopharyngeus, n. vagus: дисфагія (порушення ковтання), асиметрія м’якого піднебіння, дисфонія (захриплість/гугнявість голосу), афонія (відсутність голосу)

· XI пара – n. accessorius: при ураженні нерва або його ядра – гіпотрофія m. Sternocleidomastoideus, утруднення повороту голови у здоровий бік, опущення плеча на боці ураження

· XII пара – hypoglossus: при ураженні нерва або його ядра відхилення язика при висуванні в бік ураження, дизартрія (нечітка і сповільнена мова), при двобічному ураженні: повна нерухомість язика, анартрія (втрата мови)

 

14. Наяність позитивних менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м’язів, симптоми Брудзінського, симптом Керніга, симптом Лесажа (для дітей раннього віку) – при подразненні мозкових оболонок (менінгіт, в/черепна гіпертензія)