Психологічні аспекти навчання дітей, хворих на бронхіальну астму

У дітей, хворих на бронхіальну астму спостерігається зміна психологічного профілю особистості. Переважна більшість пацієнтів показали зміни у внутрішньому перебігу захворювання, що характеризуються патологічними типами ставлення до хвороби. Інтенсивність психологічних порушень у дітей залежить від тяжкості бронхіальної астми. Освіта в поєднанні з індивідуальною та груповою психотерапією дозволяє поліпшити психологічний стан пацієнтів, змінити патологічні типи ставлення до своєї хвороби, в тому числі перетворити один вид в інший, більш сприятливий в перебігу і з урахуванням преморбідних рис особистості. Цей вид лікування може працювати як поетапна психотерапевтична допомога хворим, які мають високий ступінь дезадаптації і психогенний компонент в патогенезі захворювання. Розгляд психологічних і соціальних факторів, типів відносин між дитиною, що страждає на бронхіальну астму, і членами її сім'ї та однолітками служить необхідною умовою для підвищення ефективності лікування та реабілітаційних заходів.

Ключові слова: бронхіальна астма, типи ставлення до хвороби, психотерапія.

 

Бронхіальна астма відноситься до числа найбільш поширених хронічних захворювань у дитячому віці. В останні роки продовжує відзначатися зростання її поширеності, більш ранній початок і важкий перебіг, що супроводжується збільшенням інвалідизації та соціальної дезадаптації дітей. Бронхіальна астма значно впливає на дітей і членів їх сімей, знижує якість життя пацієнтів, а надалі обмежує працездатність. У цьому зв'язку особливу важливість набувають питання своєчасного лікування та реабілітації хворих дітей. Існуючі програми спостереження та реабілітації хворих часто малоефективні, так як не враховують індивідуальних, особистісних особливостей хворих та їх батьків, соціально-психологічних факторів. Будучи хронічним захворюванням, бронхіальна астма призводить до виникнення у хворих емоційних і психологічних проблем. Практичними ж лікарями, як правило, належним чином не оцінюється ставлення пацієнтів і батьків до хвороби, до проведених лікувальних і профілактичних заходів, а також їх налаштованість на здоровий спосіб життя [5]. Відомо, що поінформованість хворих про свою патологію, дотримання протиалергічного режиму, правильна техніка інгаляцій, володіння методами самоконтролю, комплайенс (співпраця з лікуючим лікарем) є необхідними умовами успішної терапії та реабілітації [1]. Метою цього дослідження була оцінка психологічних особливостей дітей, хворих на бронхіальну астму, і вплив психокорекційних заходів на ефективність освітніх та лікувально-реабілітаційних заходів.

Методи та матеріали. Під наглядом перебувало 54 дитини віком від 11 до 17 років, у яких була діагностована бронхіальна астма середньотяжкого і тяжкого перебігу. Тривалість захворювання в обох групах становила від 1 року до 8 років. Клініко-імунологічна і функціональна характеристика хворих в обох групах була ідентичною. Всі діти отримували базисну терапію кромонами або інгаляційними кортикостероїдами. При цьому у частини хворих (30 пацієнтів) додатково проводився курс психокорекційної терапії (1-а група), іншим 24 дітям, що склали 2-у групу, такий курс не проводився.

Для психологічного тестування визначався тип ставлення до хвороби за допомогою особистісного опитувальника Бехтерівського інституту [2], наявність алекситимічних рис характеру з використанням Торонтської алекситимічної шкали (О. Тау1оr,1985) [З], адаптованої в психоневрологічному інституті ім. В.М. Бехтерева (1994). Дослідження реактивної та особистісної тривожності проводилося за допомогою тесту Спілбергера-Ханіна (1976).

Результати досліджень та їх обговорення. Анкетування перед початком навчання дозволило оцінити базисний рівень знань. Уявлення про зміни, що відбуваються в організмі при бронхіальній астмі, про сприяючі і провокуючі фактори мали 27% батьків і 8% дітей. Виконували рекомендації лікаря, здійснювали регулярну базисну терапію 63% хворих. Правильною технікою інгаляції лікарських засобів володіли 55% дітей. Основними помилками, пов'язаними з непоінформованістю про свою хворобу, були застосування бронхолітиків в якості профілактичного лікування (у 36% пацієнтів), спроби застосування базисних протизапальних препаратів для купірування нападів (у 53% дітей).

Освітній курс включав від 8 до10 занять. У процесі навчання розглядалися наступні теми: будова органів дихання, фактори, що викликають захворювання і сприяють його загостренню і прогресуванню, прояви хвороби, надання допомоги під час нападу астми, тривала терапія, лікарські препарати для лікування, їх побічні дії, немедикаментозні методи терапії. Крім того, проводилося навчання пацієнтів правильній техніці інгаляцій, застосуванню пікфлоуметріі для самоконтролю.

Психологічний тест «ставлення до хвороби» був вибраний невипадково, оскільки це термін по суті інтегрує всі психологічні категорії, в рамках яких аналізується поняття «внутрішня картина хвороби». Це і знання про хворобу, її усвідомлення особистістю, розуміння ролі і впливу хвороби на змінене функціонування і емоційні та поведінкові реакції, пов'язані із захворюванням. Поведінка хворого в сьогоденні і майбутньому як адаптивна, так і дезадаптивна може мати різні варіанти: активна боротьба з хворобою, відмова від цієї боротьби, згода з роллю хворого, ігнорування хвороби та інші захисно-пристосувальні механізми особистості, які не можуть не враховувати лікар, психолог і педагог в активній роботі з хворим і його оточенням.

Ставлення до хвороби в житті пацієнта відіграє істотну роль, воно впливає і на інші системи відносин особистості. Визначається це різними факторами: преморбідними особливостями хворого, природою самого захворювання, мікросоціальним оточенням. Ставлення до хвороби проявляється в поведінці хворого, його взаєминах з лікувальним персоналом та рідними, щодо лікування і майбутнього. Спектр особистісних реакцій на хворобу великий: від повного його ігнорування до відходу у хворобу [2].

За даними Н.А. Іванової та інших авторів, ставлення дітей до власного захворювання має певну залежність від ступеня тяжкості [4]. При легкому перебігу бронхіальної астми найбільш часто зустрічається так званий гармонійний тип ставлення до хвороби, тобто правильне розуміння проявів хвороби і ступеня їх тяжкості. У дітей з средньотяжкою бронхіальною астмою найчастіше формується ставлення до захворювання, при якому не тільки заперечується хвороба, але і настрій пацієнтів виявляється необгрунтовано піднесеним. Такий вид ставлення до хвороби психологи назвали ейфорично-анозогнозичний. Діти з важкою бронхіальною астмою частіше або безглуздо перебільшують тяжкість свого захворювання, або відкидають його наявність. При цьому у них часті депресивні стани [1, 4].

Отримані результати та їх обговорення. У цьому дослідженні ми зіставили тип ставлення до хвороби у дітей з частотою народження і динамікою гармонійного і патологічних типів реагування пацієнта на хворобу та лікування в динаміці базисної терапії та навчання, проаналізували залежність типів ставлення до хвороби від ступеня тяжкості бронхіальної астми. При цьому виділялися «чисті типи ставлення до хвороби», а також «змішані» і «дифузні». З метою узагальнюючого аналізу профілі шкальних оцінок були об'єднані в три блоки: 1-й блок включає шкали гармонійного, ергопатичного і анозогнозичного типів реагування. У 2-й і 3-й блоки були включені шкали таких типів реагування на хворобу, які характеризуються наявністю особистісної дезадаптації у зв'язку із захворюванням. У 2-й блок увійшли типи реагування з інтрапсихічною спрямованістю: тривожний, іпохондричний, неврастенічний, меланхолійний, апатичний. За наявності цих типів реагування клінічно у хворих відзначається дратівлива слабкість, пригнічений стан, вони «йдуть» у хворобу, відмовляються від боротьби. У 3-й блок шкал увійшли типи реагування особистості на хворобу з інтерпсихічною спрямованістю: сенситивний, егоцентричний, паранойяльний, дисфоричний. Дані типи відображають сенсибілізоване ставлення до хвороби, яке найбільшою мірою пов'язане з преморбідними властивостями особистості хворих. Пацієнти з цими типами характеризуються дезадаптивною поведінкою, яка порушує їх соціальне функціонування. Вони або соромляться свого захворювання або «використовують» його у своїх цілях, проявляють агресивні тенденції, звинувачуючи оточуючих у своїй недузі.

Тип ставлення до хвороби безпосередньо залежить від преморбідних особливостей особистості, у структурі якої важливо оцінити так званий алекситимічний радикал, так як наявність алекситимічних рис характеру є одним з можливих психологічних факторів ризику психосоматичних розладів.

Алекситимія є психологічною характеристикою, яка визначається наступними когнітивно-психологічними особливостями: трудністю у визначенні та описі власних почуттів; трудністю в проведенні відмінностей між почуттями та тілесними відчуттями; зниженням здатності до символізації, про що свідчить бідність фантазії та інших проявів уяви; фокусуванням більшою мірою на зовнішніх подіях, ніж на внутрішніх переживаннях [3, 6, 7]. При тестуванні алекситимічними вважали хворих, які набрали 74 і більше балів, менше 62 балів – неалекситимічним, до зони невизначеності відносили тих, хто набрав від 63 до 73 балів. При дослідженні реактивної та особистісної тривожності визначення показників проводилося за допомогою ключа й інтерпретувалось при наборі до 30 балів – як низька, 31-44 бали – помірна, 45 і більше – висока тривожність.

При аналізі типів ставлення до хвороби до проведення занять в обох групах дітей були отримані практично ідентичні дані. Типи ставлення до хвороби, що входять в 1-й блок, реєструвалися у 44,4% дітей. Зустрічалися всі три типи. Типи реакції на хворобу, складові 2-го блоку, виявлені у 36,7% і 38,9% пацієнтів 1-ї та 2-ї групи відповідно: неврастенічний, меланхолійний, тривожно-апатичний, іпохондричний. У 19,4% і 16,7% дітей встановлено наявність типів реагування що відносяться до 3-го блоку – сенситивний та егоцентричний. Слід зазначити, що паранойяльного та дисфоричного варіантів не було виявлено. У результаті проведеного дослідження було встановлено, що тяжкість бронхіальної астми впливає на формування внутрішньої картини хвороби. Найбільше число дітей, що увійшли за підсумками тестування в 1-й блок, становили хворі з среднетяжелой формою захворювання – 75%. При цьому переважав гармонійний тип (в половині всіх випадків), який характеризується об'єктивною оцінкою свого стану, відсутністю схильності перебільшувати його тягар, а й без недооцінки тяжкості хвороби. Такі діти прагнуть активно сприяти лікуванню, вони успішно навчаються, виявляють інтерес до занять. У чверті хворих виявлявся анозогнозичний тип ставлення до хвороби, коли дитина заперечує очевидне, відкидає думки про хворобу та її наслідки. У цьому випадку спостерігалася недооцінка важкості стану, що перешкоджало проведенню адекватної медикаментозної терапії.

При тяжкому перебігу захворювання гармонійний тип зустрічався у 35% дітей. Патологічні типи ставлення до хвороби (2-й та 3-й блоки) в 2 рази частіше реєструвалися у хворих з тяжкою формою бронхіальної астми. Звертає на себе увагу той факт, що так звані «чисті» типи реагування на хворобу визначалися у 65,9% пацієнтів обох груп. Більше половини з них становили діти з средньотяжкою бронхіальною астмою. У пацієнтів з тяжкою формою захворювання частіше реєструвалися «змішані» і «дифузні» типи ставлення до хвороби. Слід зазначити, що патологічні типи реагування в переважній більшості випадків виявлялися в неблагополучних сім'ях (неповні сім'ї, батьки-інваліди, безробітні, алкоголізм батька), що підтверджує вплив мікросоціального оточення на формування внутрішньої картини хвороби.

При наявності гармонійного ставлення до хвороби у дітей відзначалася низька реактивна і особистісна тривожність. Рівень тривожності залежав від тяжкості захворювання. Так, при важкій бронхіальній астмі високий рівень тривожності реєструвався у 70% хворих, тоді як при середньотяжкому перебігу хвороби – у 30% дітей. В анамнезі високотривожних пацієнтів часто мали місце загрозливі для життя стани.

У дітей, віднесених до типів реагування 1-го блоку, алекситимічні риси характеру виявлені у 10%. При наявності типів ставлення до хвороби 2-го та 3-го блоків алекситимія діагностована у 54% хворих. До зони невизначеності віднесені 23% дітей. Серед алекситимічних хворих переважали діти з тяжкою формою бронхіальної астми. У них же відзначалися високі рівні реактивної та особистісної тривожності, що свідчить про значну стресчутливість цих пацієнтів. Для алекситимічних хворих було характерно нерегулярне та неправильне проведення базисної терапії і, як наслідок, – високий рівень госпіталізації, необхідність використання кортикостероїдних препаратів. У ряді випадків мали місце поведінкові проблеми, зокрема куріння. Виникали труднощі при навчанні дітей.

Отже, на формування особистості хворої дитини бронхіальна астма значно впливає, сприяючи появі психологічних проблем, нових симптомів або посилення преморбідних властивостей особистості, які в свою чергу впливають на перебіг захворювання. Формується порочне коло. У цьому зв'язку велике значення в лікуванні та реабілітації дітей, що страждають на бронхіальну астму, мають освітні програми та психотерапевтична корекція. Основним завданням психотерапії є усунення патологічної реакції особистості на хворобу, зменшення рівня реактивної та особистісної тривожності. Залежно від виявлених психологічних характеристик, ставлення дитини до хвороби в 1-й групі пацієнтів поряд з навчанням проводилася групова або індивідуальна психотерапія. На заняттях використовувалися спеціальні психотерапевтичні методики: раціональна, когнітивно-поведінкова, тілесно-орієнтована, психорелаксаціона, гештальт-терапія. У процесі групової психотерапії діти вчаться впоратися з хворобою в умовах соціуму, здобувають необхідні знання про своє захворювання. Важливе значення також має той факт, що в ряді випадків відбувалася зміна стереотипу (застосування тільки бронхолітичних препаратів, після яких дитина відчуває поліпшення дихання) – більш широке використання протизапальних засобів. Досвід показує, що групові заняття можна проводити за наявності у дитини типу ставлення до хвороби, що відноситься до 1-го або 2-го блоку. У таких випадках спостерігається дезактуалізація симптомів захворювання у дітей, зникає сором'язливість. Заняття в групі допомагали краще зрозуміти однолітків, утвердитися в думці, що дитина не самотня у своїх переживаннях, відчути впевненість у собі. Особливо важливо проведення індивідуальних занять та індивідуальної психотерапії у дітей з високим рівнем тривожності, наявністю алекситимічних рис характеру та ставлення до хвороби, яке за класифікацією входить в 3-й блок. На таких заняттях діти стають розкутими, відчувають увагу до себе і своїх проблем, турботу, яких вони були позбавлені раніше. Крім того, при проведенні індивідуальних занять у дітей зникає можливість потенціювати один у одного неправильні поведінку і ставлення до свого захворювання.

Проведене навчання та психокорекційна терапія надали позитивний вплив на стан дітей, перебіг захворювання. Повторне дослідження було проведено через 6 місяців. За цей період часу частота нападів бронхіальної астми у дітей 1-ї групи знизився в 4,2 рази, а у пацієнтів 2-ї групи – в 1,5 рази, частота госпіталізації зменшилася відповідно в 5,1 і 2,5 рази. При подальшому тестуванні відзначалася динаміка внутрішньої картини хвороби за рахунок збільшення (на 25%) кількості дітей з гармонійним типом ставлення до хвороби. Раніше у них діагностувалися анозогнозичний і ергопатичний типи реагування на хворобу. У групі порівняння кількість дітей з гармонійним типом збільшилася на 8,3%. Сталося також збільшення кількості пацієнтів з типами реагування, що відносяться до 2-го блоку – в 1-й групі на 11,3%, у 2-й групі – на 1,8%. До навчання та проведення психокорекційних заходів ці діти мали сенситивний та дифузний типи ставлення до хвороби з наявністю таких, як іпохондричний і невротичний. Необхідно відзначити що дані пацієнти по алекситимічному тесту були віднесені до зони невизначеності. Це свідчить про те, що в динаміці зміни типів ставлення до хвороби істотну роль грають і преморбідні особливості особистості. Включення психотерапевтичної корекції в програму реабілітації хворих сприяло значно більшого зниження рівня реактивної та особистісної тривожності у дітей. Крім того, мала місце тенденція до зменшення алекситимічних рис характеру. Зниження тривожності на тлі проведення психотерапії сприяло також більшої гармонізації у дітей по відношенню до свого захворювання. Як відзначали діти та їхні батьки, змінилася поведінка дитини під час нападу, зник страх перед ним.

Висновки. Таким чином, при бронхіальній астмі у дітей спостерігаються зміни психологічного профілю особистості. У переважної більшості хворих визначаються зміни у внутрішній картині хвороби, які характеризуються патологічними типами ставлення до хвороби. Виразність психологічних порушень у дітей залежить від тяжкості бронхіальної астми. Проведення занять в поєднанні з індивідуальної та групової психотерапією дозволяє поліпшити психологічний стан хворих, гармонізувати патологічні типи ставлення до свого захворювання, включаючи також і перехід з одного типу в інший, більш сприятливий за своїм перебігом з урахуванням преморбідних рис особистості. Цей вид лікування може виступати як ступінчастий етап психотерапевтичної допомоги хворим, які мають значну ступінь дезадаптації та наявність психогенного компонента в патогенезі захворювання. Врахування психосоціальних факторів, особливостей взаємин дитини, що страждає на бронхіальну астму, з членами сім'ї та однолітками є необхідною умовою підвищення ефективності лікувально-реабілітаційних заходів.

Список використаних джерел:

1. Геппе Н.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактика. Образовательная программа / Н.А. Геппе, В.А. Ревякина. – М., 2002. – 120 с.

2. Вассерман Л.И. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Метод. рекомендации / Л.И. Вассерман, П.В. Иовлев. – Л., 1987. – 25 с.

3. Ересько Д.Б. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. Метод. пособие / Д.Б. Ересько, Г.Л. Исурина, Е.В. Кайдановская, Б.Д. Карвасарский. – СПб: 2005. – 25 с.

4. Иванова Н.А. Психоневрологические нарушения у детей, больных бронхиальной астмой / Н.А. Иванова // Вопр. охр. мат. и дет. – 1989. – №5. – С. 57-60.

5. Кузнецова Е.И. Динамика психологического состояния больных бронхиальной астмой в период вторичной профилактики / Е.И. Кузнецова, И.В. Лещенко, Е.А. Медведский // Пульмонология. – 2000. – №4. – С. 53-58.

6. Осипова Н.Н. Психологический профиль личности больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом / Н.Н. Осипова, Д.Д. Щеглов, Б.Т. Актулакова // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 1990. – № 10. – С. 89-92.

7. Провоторов В.М. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией / В.М. Провоторов, В.Н. Крутько, А.В. Будневский // Пульмонология. – 2000. – № 3. – С. 30-35.

 

The change in the psychological profile of a personality has been observed in bronchial asthma children. Prevailing majority of patients showed changes in the inner disease course, characterized by pathological types of attitude towards the disease. The intensity of psychological disturbances in children depended on the severity of bronchial asthma. Education combined with individual and group psychotherapy enables to improve psychological status of patients, to alter pathological types of attitude towards their disease, including conversion of one type into another, more favorable in its clinical course and considering premorbid features of a personality. This type of treatment may run as a step-by-step phase of psychotherapeutic aid to patients, having high degree of dysadaptation and psychogenic component in the disease pathogenesis. Consideration of psychological and social factors, types of relations between a child, suffering from bronchial asthma and his family members and peers serves as a necessary condition for the increase of efficiency of treatment and rehabilitation measures.

Key words: bronchial asthma, types of attitude towards the disease,psychotherapy.

Отримано 27.06.2014 р.

УДК 796/799: 664.981/616.001.8

П.Д. Плахтій

Кам’янець-Подільський національний університет імені Івана Огієнка,

м. Кам’янець-Подільський