Площу поверхні тіла у дітей, які проживають в умовах нормального забезпечення йодом (ВООЗ, 2003)

Площа поверхні тіла (м^2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Хлопчики	4,7	5,3	6,0	7,0	8,0	9,3	10,7	12,2	14,0	15,8
Дівчатка	4,8	5,9	7,1	8,3	9,5	10,7	11,9	13,1	14,3	15,6

 

Для приблизного, але більш простого застосування в практиці можна використовувати рекомендації (Hegedeus et al.):

- об’єм залози у дітей до 3-х років у нормі = кількість років х 2;

- об'єм залози у дітей від 3-х до 18 років (хлопчики) у нормі = кількості років;

- об'єм залози у дітей від 3-х до 18 років (дівчатка) у нормі = кількість років – 1,5-2 см³.

 

Кольорове допплерівське картирування щитоподібної залози розширює діагностичні можливості

ультразвукового методу. В нормі кровотік визначається у верхніх і нижніх полюсах часток. Васкуляризація усередині вузла підвищує імовірність його злоякісності, кровотік по периферії характерний для доброякісних вузлів. Дифузне посилення кровотоку характерне для дифузного токсичного зоба.

●Для оцінки функціональної активності щитоподібної залози визначають базальні рівні тиреоїдних гормонів і тиротропіну в крові.

◘ Визначення ТТГ в сироватці крові.

◘ Визначення рівнів тироксину (Т₄) і трийодтироніну (Т₃) в сироватці крові.

Найбільш простим і поширеним способом оцінки секреторної функції щитоподібної залози є визначення концентрації загальних Т₄ і Т₃ в сироватці крові радіоімунологічним методом. Але рівні загальних Т₄ і Т₃ можуть змінюватися при патології зв’язуючих білків і симулювати захворювання щитоподібної залози. Визначення вільних фракцій (FT₄ та FT₃ або тільки FT₄) має перевагу перед оцінкою загальних тиреоїдних гормонів.

Рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові представлені в таблиці 3.

 

Таблиця 3. Рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові (Kaplan S.A., 1982) (цит. за Н.П.Шабалов, 2003)

 

Вік	FT4 (пмоль/л)	Т4 (нмоль/л)	Т3 (нмоль/л)	ТТГ (мОД/л)
Недоношені	6,4-20,6	25,7-83,7	0,2-0,77	0,8-5,2
Пуповинна кров (термінові пологи)	1,6-28,3	95,2-167,3	0,2-1,15	1,0-17,4
1-3 дні	28,3-68,2	151,9-290,9	0,5-3,32	1,0-17,4
1-2 тижні	20,6-48,9	126,1-213,6	3,84	1,7-9,1
2 тиж.-4 міс.	11,6-28,3	90,1-193,0	1,8-3,7	1,7-9,1
4-12 міс.	9,0-24,5	100,4-213,5	1,7-4,3	0,8-8,2
1-5 років	10,3-29,6	94,0-193,0	1,6-4,1	0,8-8,2
5-10 років	9,0-27,0	82,3-171,2	1,44-3,7	0,7-7,0
10-15 років	7,7-25,7	72,0-150,6	1,3-3,3	0,7-5,7
Дорослі	7,7-25,7	51,0-154,0	1,2-3,5	0,5-10,0
Вагітні, І триместр	9-26	-	-	0,3-4,6
Вагітні, ІІ і ІІІ триместр	6-21	117-181	1,8-3,8	0,8-5,2

 

● Функціональні проби: проба з тироліберином, супресивна проба з Т₃. Застосовують рідко.

● Серологічні дослідження

◘ Маркери аутоімунного ураження щитоподібної залози.

˅ Антитіла до тиреоглобуліну, тиреопероксидази, другого колоїдного антигену. Визначення титрів даних антитіл в сироватці використовують для діагностики аутоімунного ураження ЩЗ.

Антитіла до тиреоглобуліну виявляють майже у всіх хворих на аутоімунний тиреоїдит, у близько 50% дітей з гіпотиреозом, 20-30% - з дифузним токсичним зобом.

Тиропероксидаза (мікросомальний антиген) є ліпопротеїдом мембрани апікальної частки тиреоцита та пухирців, що містять щойно синтезований тиреоглобулін. Антитіла до тиропероксидази визначаються у хворих на аутоімунний тиреоїдит (90-95%), дифузний токсичний зоб (80-85%), іноді при пухлинах ЩЗ, що вказує на аутоімунний генез.

Антитіла до другого колоїдного антигену (білок колоїду, який не містить йоду) виявляються при аутоімунному тиреоїдиті, дифузному токсичному зобі. У практично здорових осіб вони зустрічаються у близько 8% випадків.

˅ Антитіла до рецепторів ТТГ. Рецепторні антитіла, які при взаємодії з рецепторами призводять до стимуляції ТТГ аденілатциклази і відповідно стимуляції синтезу та вивільнення тиреоїдних гормонів в кров – тиреостимулюючі антитіла. Рецепторні антитіла, які пригнічують стимулюючу дію ТТГ на даний фермент, – тиреоблокуючі антитіла.

Тиреостимулюючі антитіла є головним патогенетичним фактором дифузного токсичного зоба та тиреотоксикозу при хронічному тиреоїдиті.

З тиреоблокуючими антитілами пов'язують первинний гіпотиреоз.

◘ Маркери раку щитоподібної залози.

˅ Визначення рівня тиреоглобуліну перед видаленням новоутворення не має діагностичного значення і є високоінформативним в післяопераційному контролі за хворими з диференційованими формами раку після тиреоїдектомії з наступною радіойодтерапією.

˅ Визначення рівня кальцитоніну в сироватці крові. Підвищення вмісту кальцитоніну є маркером медулярного раку щитоподібної залози.

˅ Проби з інфузією кальцію використовують для виявлення та підтвердження медулярного раку щитоподібної залози. Вони грунтуються на тому, що кальцій стимулює викид кальцитоніну як з нормальних С-клітин щтоподібної залози, так і з клітин медулярного раку, але клітини пухлини набагато сильніше реагують на кальцій. Застосовують коротку та тривалу проби з інфузією кальцію.

●За допомогою методів комп'ютерної та ЯМР-томографії можна отримати дані про локалізацію та структуру як щитоподібної залози, так і оточуючих тканин, особливо при загрудинній її локалізації.

●У разі виявлення вузлів у щитоподібній залозі після ультразвукового обстеження проводять тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Цей метод вважають єдиним доопераційним методом, що дозволяє оцінити структурні зміни і цитологічну характеристику вузлового утворення. У дітей біопсію використовують як основний метод діагностики і диференціальної діагностики новоутворень ЩЗ.

● Рентгенографія ділянки ЩЗ допомагає отримати дані щодо локалізації та розмірів вузлів. Можна діагностувати загрудинний зоб зі здавлюванням трахеї та стравоходу, визначити ділянки кальцифікації, що характерні для раку ЩЗ, особливо медулярного.

●Існують також методи ангіографії та лімфографії ЩЗ з використанням контрастних речовин. Але рентгенологічні методи діагностики захворювань ЩЗ у дітей майже не застосовують.

 

Захворювання щитоподібної залози класифікують переважно за ознаками порушення її функції та розмірів.

Виділяють захворювання зі зниженням та підвищенням функціїї щитоподібної залози, а також без порушення її функції.

Гіпотиреоз МКХ-10

Гіпотиреоз – клінічний симптомокомплекс, спричинений стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням біологічного ефекту гормонів на тканинному рівні.

Гіпотиреоз належить до найбільш поширеної патології щитоподібної залози у дітей.

За рівнем ураження розрізняють:

- первинний (тирогенний)

- вторинний (гіпофізарний)

- третинний (гіпоталамічний)

- тканинний (периферичний) - резистентність до гормонів ЩЗ.

За строком виникнення:

- вроджений

- набутий

За перебігом:

- транзиторний

- субклінічний (мінімальна тироїдна недостатність)

- маніфестний

- ускладнений

За станом компенсації:

- компенсований

- декомпенсований

За строком маніфестації клінічних проявів:

- ранні форми:

˅ перманентний (персистуючий) вроджений гіпотиреоз

˅ транзиторний вроджений гіпотиреоз

- пізні форми:

˅ класична форма

˅ атипові (моносимптомні)

За розповсюдженістю в популяції:

- ендемічний

- спорадичний

Розповсюдженість гіпотиреозу становить 1на 4 000 - 4 500 дітей; 95% усіх випадків гіпотиреозу у дітей складає вроджений гіпотиреоз.

Клінічні прояви гіпотиреозу і вираженість симптомів залежать від термінів виникнення захворювання, рівня ураження, ступеня недостатності тиреоїдних гормонів.

 

Вроджений гіпотиреоз

Вроджений гіпотиреоз – синдром недостатності дії гормонів ЩЗ, який виникає внутрішньоутробно під дією ендогенних та екзогенних чинників і проявляється після народження дитини.

Вроджений гіпотиреоз (ВГ) належить до числа найбільш поширених і найтяжчих захворювань щитоподібної залози у дітей. У дівчаток захворювання зустрічається у 2-2,5 рази частіше, ніж у хлопчиків.

Повна або часткова недостатність тиреоїдних гормонів спричинює затримку розвитку всіх органів і систем:

•В першу чергу від недостатності тиреоїдних гормонів страждає ЦНС. Встановлена тісна залежність між строками початку замісної терапії та індексом інтелектуального розвитку дитини в наступному.

•Несвоєчасне виявлення та лікування вродженого гіпотиреозу призводить до тяжких порушень, часто незворотних, ЦНС, фізичного і психічного розвитку, формує загрозливі для життя стани, тяжкі патологічні синдроми.

Етіологія

Вроджений гіпотиреоз – гетерогенний за етіологією синдром, в етіопатогенезі якого беруть участь багато різних механізмів. Гіпотиреоз може бути як постійним, так і транзиторним.

Найчастіше причинами постійного первинного вродженого гіпотиреозу є:

•80-85% первинного вродженого гіпотиреозу – спорадичний стан, зумовлений порушенням морфологічного розвитку ЩЗ (дисгенезією ЩЗ):

˅ аплазією

˅ гіпоплазією

˅ ектопією щитоподібної залози

Причиною дисгенезії ЩЗ є як генетичні фактори, так і фактори зовнішнього середовища.

• Вроджені порушення гормоногенезу в ЩЗ:

˅ Порушення транспорту йодидів

˅ Порушення органіфікації йоду

˅ Особлива форма дефекту перетворення неорганічного йоду на органічний – синдром

Пендреда, який характеризується збільшенням ЩЗ, нейросенсорною глухотою і розладами

вестибулярної функції; успадковується за аутосомно-рецесивним типом

˅ Порушення синтезу або транспорту тиреоглобуліну

˅ Порушення дейодування тирозинів

˅ Зниження чутливості до ТТГ.

Фактори ризику розвитку вродженого гіпотиреозу розподіляють на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні чинники ризику виникнення вродженого гіпотиреозу:

◘Ендемічний дефіцит йоду

◘Ендемічний дефіцит селену

◘Трансплацентарний перехід материнських струмогенів (антитиреоїдні препарати, деякі медикаменти, надлишок йоду, селену тощо)

◘Радіаційний вплив на вагітну і плід

◘Дія хімічних факторів (в тому числі, тютюнопаління)

Ендогенні чинники ризику виникнення вродженого гіпотиреозу:

◘Генетично детерміновані ферментопатії, що спричинює дисгормоногенез в ЩЗ

◘Ушкодження антитиреоїдними антитілами, що проникають через плацентарний бар’єр і блокують розвиток ЩЗ, інгібують рецепцію тиротропного гормону у ЩЗ та інші ефекти.

◘Спадкові (сімейні) варіанти резистентності до тиреоїдних гормонів – аутосомно-рецесивні рецепторопатії.

Найбільший ступінь тиреоїдної недостатності відзначається при дизембріогенезі ЩЗ (аплазії та ектопії), а також при таких варіантах дизгормоногенезу як дефект синтезу тиреоїдного гормону. Менш тяжкі гормональні порушення виявляються при наявності дефектів тиреопероксидази і синтезу аномального тиреоїдного гормону.

Значну роль у розвитку гіпофункції ЩЗ у дітей відіграють вплив малих доз іонізуючої радіації та інші зобогенні чинники. Виявлено, що у районах, забруднених радіонуклідами, концентрація ТТГ у крові новонароджених вища, ніж у дітей із «чистої» місцевості.

 

●Вторинний вроджений гіпотиреоз розвивається в результаті ізольованого дефіциту тиротропного гормону або комбінованого дефіциту тропних гормонів гіпофіза, що проявляється гіпопітуїтаризмом.

Нетривале порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи у новонароджених у постнатальний період, що проявляється клінічними і лабораторними ознаками гіпотиреоїдного стану, розцінюється як неонатальний транзиторний гіпотиреоз:

˅ Виникає внаслідок прийому під час вагітності антитиреоїдних препаратів; гіпотиреоз проходить через 1-2 тижні після народження в міру виведення з організму тіонамідів.

˅ Розвивається при дефіциті йоду у вагітної жінки. Недостатнє споживання йоду є однією з найчастіших причин вродженого гіпотиреозу. Якщо в постнатальному періоді дитина отримує недостатньо йоду з їжею, гіпотиреоз зберігається і може спричинити незворотні порушення фізичного і психічного розвитку.

˅ Може виникати внаслідок прийому препаратів йоду при лікуванні вагітної, використанні амніографії з йодвміщуючими контрастними речовинами або антисептиків, що містять йод.

˅ Може розвиватися при проникненні крізь плаценту материнських антитіл, які блокують рецептори тиротропіну плоду при аутоімунному тиреоїдиті у вагітної жінки.

˅ Виявляється при недоношеності дитини.

˅ Клінічні симптоми транзиторного гіпотиреозу неспецифічні: в’ялість, поганий апетит, пастозність шкіри, мармуровість, тривала жовтяниця, м’язова гіпотонія, зригування, схильність до закрепів.

˅ При гормональному дослідженні виявляють зниження Т₄ і/або Т₃, підвищення рівня ТТГ не таке значне, як при постійному вродженому гіпотиреозі, або спостерігається не завжди. Рівні даних гормонів у пуповинній крові нормальні. Рекомендують обстеження проводити не раніше 5 доби життя у доношених і 7-14 доби у недоношених дітей.

˅ У більшості дітей функція ЩЗ відновлюється до кінця першого місяця життя. Іноді перенесений у неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз несприятливо впливає на наступний фізичний і нервово-психічний розвиток дітей.

 

Патогенез гіпотиреозу визначається порушенням метаболізму та функціонального стану органів і систем, зумовлених повною або частковою недостатністю тиреоїдних гормонів:

• Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів метаболізму. Знижується швидкість окисних процесів; пригнічується активність ферментних систем; зменшується утилізація кисню тканинами.

• Підвищується трансмембранна клітинна проникливість, в тканинах накопичуються недоокислені продукти обміну.

• Порушення синтезу та катаболізму білків, процесу їх виведення з організму призводить до значного підвищення продуктів білкового розпаду. Одночасно знижується вміст нуклеїнових кислот. Білковий спектр крові змінюється в бік підвищення глобулінових фракцій.

• В органах, тканинах, шкірі накопичуються кислі глікозоаміноглікани, переважно гіалуронова та хондроітинсірчана кислоти, змінюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гідрофільність, затримується натрій, розвивається муцинозний набряк.

• Розлади вуглеводного обміну полягають у послабленому всмоктуванні глюкози в кишечнику, зниженні активності ферментів, коферментів, інтенсивності аеробного та анаеробного шляхів перетворення глюкози (порушення фосфорилювання).

• Пригнічуються утилізація та виділення продуктів ліполізу; підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів.

•Порушується водний та електролітний обмін. Зменшується фільтрація рідини через капілярні стінки, втрата води легенями та шкірою, виведення хлоридів, натрію, в кістках затримуються іони кальцію та фосфору.

•Внаслідок накопичення глікозоаміногліканів, набряку та інших процесів виявляються дистрофічні зміни в серцевому м’язі, знижується скоротлива здатність міокарду, зменшується серцевий викид, збільшується об’єм серця. Може накопичуватися рідина в перикарді і розвиватися перикардит, іноді в поєднанні з іншими проявами полісерозиту (асцит, гідроторакс тощо).

• Найбільш тяжкі наслідки дефіциту тиреоїдних гормонів – це гальмування розвитку тканини мозку - зменшується його маса та розміри, порушується мієлінізація нервових волокон, з’являються морфофункціональні зміни в мембранах нейронів та провідних шляхах, вища нервова діяльність пригнічується. Особливо чутливий мозок до недостатності тиреоїдних гормонів у дітей перших місяців і років життя в період його швидкого росту і активного нейрогенезу. Тиреоїдна недостатність в цей період спричинює затримку дозрівання нервової системи і зумовлює часто незворотну психічну відсталість.

•Сповільнюються процеси скостеніння, ріст скелета, формування внутрішніх органів. Відзначається затримка фізичного розвитку. Внаслідок специфічних змін у хрящах тілобудова поступово набуває диспропорційного характеру.

Клініка

Виділяють легку, середньотяжку та тяжку (мікседема) форми гіпотиреозу.

Вперше мікседема в ранньому дитячому віці була описана Fagge у 1870 році, в 1878 була виявлена атрофія щитоподібної залози у хворих з подібною клінікою. Внаслідок специфічного набряку шкіри та підшкірної клітковини захворювання назвали «мікседемою».

●Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку дитини, тяжкості гормонального дефіциту. Має значення характер вигодовування дитини.

-При більш вираженому дефіциті гормонів захворювання частіше проявляється відразу після народження і має повний «класичний» синдромокомплекс (типова форма).

-За легкої недостатності тиреоїдних гормонів симптоми менш виражені, проявляються пізніше і можуть формувати неповний синдромокомплекс (моносимптомна, атипова форма) вродженого гіпотиреозу.

-Якщо дитина вигодовується грудним молоком, клінічна симптоматика дефіциту тиреоїдних гормонів у дітей з вродженим гіпотиреозом може бути мінімальною, тому що грудне молоко здорової матері містить кількість тиреоїдних гормонів, яка відповідає добовій потребі новонародженого. Штучне вигодовування коров’ячим молоком не містить даних гормонів.

●Клінічні ознаки вродженого гіпотиреозу у неонатальному періоді:

■ Переношена вагітність (більше 40 тижнів)

■ Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3500- 4000 г)

■ Пізнє відходження меконія, здутий живіт

■ Ознаки недозрілості при доношеній вагітності (запале широке перенісся, сідлоподібний

ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами тощо)

■ В’ялість, сонливість, дитина надто спокійна, не реагує на незручності, рідко плаче

■ Шкіра суха, набрякла (іноді шкіра має мармуровий малюнок)

■ Щільні набряки на тильній поверхні кистей, ступнів, у надключичних ямках

■ Набряклість обличчя, потовщення краю повік, грубі риси обличчя

■ Напіввідчинений рот, збільшений у розмірах язик (макроглосія)

■ Затяжна жовтяниця

■ Окружність голови збільшена, сагітальний шов, мале тім’ячко відкриті

■ Грубий, низького тембру голос при плачу

■ Слабкий смоктальний рефлекс

■ Уповільненість рухів, рефлексів

■ Гіпотонія м’язів, розходження прямих м’язів живота, пупкова грижа

■ Погане утримання тепла, швидке переохолодження, стопи і кисті холодні

■ Пізнє відпадання пуповини, погана епітелізація пупкової ранки

■ Нерідко тенденція до брадикардії

■ Реакція на больові подразники уповільнена, гіпестезія, тривала гіпертонія м’язів, симптом

Керніга

■ Респіраторний дистрес-синдром

 

При відсутності лікування клінічна картина вродженого гіпотиреозу стає дедалі більш очевидною і вже через 5-6 місяців виявляється класична картина гіпотиреозу з трьома основними групами симптомів за L. Wilkins: затримка психофізичного розвитку, функціональні зміни практично всіх внутрішніх органів, трофічні порушення шкіри та її придатків:

♦Затримка психофізичного розвитку: діти довго не тримають голівку, пізно починають сидіти, ходити, говорити, словниковий запас бідний; в'ялість, сонливість; діти загальмовані, замкнуті, мовчазні, пасивні, не відчувають інтересу до оточуючого, не цікавляться іграшками, погано формуються навички, ім важко контактувати з новими людьми, розумова відсталість різного ступеня

♦Запізнюється поява ядер скостеніння; кістковий вік різко відстає від паспортного; епіфізарний дисгенез

♦Затримка росту з відносним укороченням кінцівок (хондродистрофічні пропорції скелета)

♦Порушуються терміни і порядок прорізування і заміни зубів, частий карієс

♦Голова гідроцефальної форми; пізнє закриття тім’ячка

♦Можуть спостерігатися парестезії, ністагм, косоокість, нейросенсорна туговухість,

ураження периферичних нервів

♦Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується (швидкість ахілового рефлексу)

♦Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха, лущиться, холодна

♦Трофічні розлади придатків шкіри: волосся сухе, ламке, тускле, випадає, себорея

волосистої частини голови, лоба, повік; нігті ламкі, з тріщинами, ростуть повільно.

Потовиділення різко знижене

♦Виражений слизовий набряк в різних органах і тканинах, шкірі, підшкірній клітковині;

набрякле обличчя, губи, повіки, язик, надключичні ямки, тильні поверхні кистей та ступнів

♦Гіпотермія, холодні кисті, ступні

♦Широке запале перенісся, гіпертелоризм, напіввідкритий рот з великим «розпластаним»

язиком; сонний позір

♦Зміни функціонального стану скелетних м’язів - гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми;

втомлюваність, млявість, повільність рухів; характерна постава з вираженим поперековим

лордозом.

♦Знижений апетит, недостатня прибавка маси тіла

♦Великий розпластаний живіт

♦Пупкова грижа, можливе розходження прямих м’язів живота

♦Метеоризм, закрепи

♦Брадикардія, послаблення серцевих тонів, межі розширені, артеріальний тиск знижений.

Скоротлива функція міокарду порушується за типом синдрому гіподинамії

♦Низький тембр голосу

♦Респіраторні порушення: утруднене носове дихання, сопіння, хропіння, схильність до

респіраторних інфекцій, ціаноз носогубного трикутника

♦Лабораторні показники: зниження вольтажа зубців на ЕКГ, уповільнення провідності

брадикардія, нормохромна нормоцитарна анемія, гіперхолестеринемія, затримка появи

ядер скостеніння з причини нерівномірної їх осифікації.

Зустрічаються також атипові форми вродженого гіпотиреозу (моносимптомні):

- Псевдоанемічна

- Псевдогемолітична хвороба новонароджених

- Псевдогеморагічна

- Кардіопатична

- З ізольованою пропорційною затримкою росту

- Псевдо-Гіршпрунг

 

У старших дітей нелікований вроджений гіпотиреоз проявляється вираженими характерними клінічними ознаками:

◘Зниження інтелекту різного ступеня

◘Слабкість, втомлюваність, сонливість, «оглушеність»; емоційна загальмовність. Погана

успішність у школі; зниження пам’яті

◘Уповільнене мовлення, незграбність рухів

◘Значне відставання у рості (тиреогенний нанізм), диспропорційна тілобудова (короткі

кінцівки з широкими кистями та ступнями, відносно крупні тулуб і голова)

◘Затримка статевого розвитку (виявляється гіпоплазія та дисфункція статевих залоз)

◘Шкіра бліда, суха, груба, холодна; потовиділення знижене

◘Волосся сухе, ламке, тускле, випадає; запізніла зміна зібів

◘Набряки обличчя, кінцівок, надключичних ямок; язик набряклий з відбитками зубів;

байдужий позір

◘Апетит знижений; закрепи

◘Значне послаблення серцевих тонів, межі розширені, брадикардія. Може бути

перикардіальний випіт. Артеріальний тиск знижений

◘Артралгії, випіт в порожнину суглобів

◘М’язова гіпотонія

◘Порушуються функції печінки, нирок

◘Мерзлякуватість, непереносність холоду, гіпотермія

◘Зниження гостроти слуху

◘Грубий, низький голос

◘Нерідко виявляється зоб

◘Може виявлятися дисфункція інших ендокринних залоз

◘Лабораторні показники: зниження вольтажа зубців на ЕКГ, уповільнення провідності

брадикардія, нормохромна нормоцитарна анемія, гіперхолестеринемія, затримка появи ядер

скостеніння з причини нерівномірної їх осифікації.

Діагностика

Вродженого гіпотиреозу

●Діагноз вродженого гіпотиреозу базується на підставі анамнезу захворювання, життя, обстеження матері, наявності клінічних симптомів, характерних для вродженого гіпотиреозу та гормонального обстеження дитини.

●Найбільш складна діагностика в період новонародженості, коли клінічні симптоми хвороби незначні, неспецифічні, навіть відсутні, що може бути зумовлено захисною дією материнських гормонів або наявністю легких та стертих форм гіпотиреозу.

●Вираженість симптомів вродженого гіпотиреозу залежить від причини і тяжкості гіпотиреозу.

- Явні симптоми, які відзначаються вже на І-му тижні життя, можуть свідчити про постійну форму гіпотиреозу внаслідок аплазії або значної гіпоплазії ЩЗ.

- Гіпотиреоз, що виникає внаслідок помірної гіпоплазії, ектопії або порушень гормоногенезу може не мати клінічних симптомів в періоді новонародженості, а проявлятися пізніше (після 2-5 років).

- Збільшення ЩЗ при наявності симптомів гіпотиреозу часто вказує на його транзиторний характер.

●Зважаючи на достатню поширеність гіпотиреозу, незначно виражені клінічні прояви в перші дні та тижні життя, тяжкі наслідки пізньої діагностики, проводять скринінг всіх новонароджених на гіпотиреоз.

Основні принципи проведення неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз:

■ Основна мета скринінгу на вроджений гіпотиреоз – якомога раніше виявити всіх новонароджених дітей з підвищеним рівнем ТТГ в крові.

Обстеження і подальше спостереження за дітьми здійснюється в 2 етапи:

- І етап - пологовий будинок

- ІІ етап – дитяча поліклініка

■І етап. Забір крові у доношених проводять на 4-5 день від народження, у недоношених – на

7-14 день в пологовому будинку. Кров беруть частіше з п’ятки і у вигляді крапель (6-8) наносять на спеціальний пористий фільтрувальний папір. Висушені зразки крові відсилаються в спеціалізовану лабораторію. Рівень ТТГ визначають в сухих плямах капілярної крові.

- ТТГ <20 мО/л – варіант норми.

- При ТТГ >20 мО/л – повторне дослідження з того ж зразка крові

- Концентрація ТТГ >50 мО/л – ймовірний гіпотиреоз

- Рівень ТТГ >100 мО/л з високим ступенем вірогідності вказує на наявність захворювання, що

потребує лікування.

- При ТТГ 20-50 мО/л – повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого

ТТГ – дослідження ТТГ і вільного Т₄ (вТ₄ ) у сироватці крові.

- При ТТГ >10 мО/л і вільному Т₄<10 пмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні

Препарати.

- При ТТГ 20-50 мО/л і вільному Т₄>10 пмоль/л – лікування не призначається, повторне

дослідження ТТГ і вільного Т_{4 –} через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ – призначається

замісна терапія.

- При ТТГ 50-100 мО/л – висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять

повторне дослідження рівня ТТГ і вТ₄ із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у

дитини амбулаторно. Не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними

препаратами L-тироксином). Якщо рівні ТТГ і вТ₄ виявились нормальними, лікування

припиняють. Якщо рівень ТТГ перевищує норму, лікування проводять під наглядом педіатра-

ендокринолога.

- При ТТГ > 100 мО/л – терміново повідомляють поліклініку за місцем проживання дитини.

Повторно беруть кров для дослідження ТТГ і вТ₄ у сироватці крові. Не очікуючи результатів,

призначають лікування тироїдними препаратами.

Якщо рівні ТТГ і вТ₄ виявились нормальними, лікування припиняють.

Якщо ТТГ перевищує норму, лікування продовжують під регулярним спостереженням

педіатра-ендокринолога.

■ІІ етап (проводиться в дитячій поліклініці).

- Контрольне визначення рівнів ТТГ, Т₄, Т₃ через 2 тиж і 1,5 міс від початку замісної терапії.

У дітей до 1 року орієнтуються на рівень ТТГ і Т₄.

- Нормальний рівень ТТГ і Т₄, або нормальний рівень вільного Т₄ при відносно підвищених

показниках ТТГ свідчать про адекватну дозу L-тироксину.

- Подальші контрольні визначення концентрації ТТГ, Т₃, Т₄ слід проводити на першому році

життя кожні 2-3 міс., після року – кожні 3-4 міс.

- При підтвердженні діагнозу «Вроджений гіпотиреоз» лікування L-тироксином продовжують з

постійним контролем адекватності дози препарату, що отримує дитина.

- При субклінічному гіпотиреозі – підвищення ТТГ (вище за 2,5 мО/л, але не вище за 10 мО/л)

при нормальному рівні вільного Т₄ і відсутності клінічної симптоматики.

- При маніфестному первинному гіпотиреозі – підвищення рівня ТТГ (вище за 10 мО/л) і

зниження рівнів загального та вільного Т₄ та Т₃

- При вторинному гіпотиреозі – рівень ТТГ у межах норми або знижений і знижений вільний

Т₄. Після стимуляції тиротропіном рівень тиреоїдних гормонів в крові підвищується.

- При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і підвищується у

відповідь на введення тироліберину.

- У недоношених дітей, новонароджених з низькою масою тіла, у випадках транзиторної або

ідіопатичної гіпотироксинемії визначення рівнів ТТГ і вТ₄ у крові здійснюють кожні 2 тиж для

виявлення запізнілих випадків вродженого гіпотиреозу.

● Допоміжне значення для діагностики гіпотиреозу мають результати додаткових

обстежень:

- Гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л)

- Зниження рівня лужної фосфатази в крові

- Затримка темпів скостеніння, епіфізарний дисгенез за даними рентгенографії кистей та

променезап’ясткового суглоба

- Зменшення швидкості ахілового рефлексу

- Характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова брадикардія, уповільнення

провідності, подовження систоли, метаболічні порушення

- На електроенцефалограмі визначаються патологічні уповільнені хвилі, недостатнє вираження

альфа-ритму

- У периферичній крові виявляють анемію, еозинофілію, підвищення ШОЕ

- Візуалізація щитоподібної залози за допомогою УЗД з характерними для гіпотиреозу змінами;

При УЗД розміри ЩЗ можуть бути нормальними, зменшеними (аплазія чи гіпоплазія) або

збільшеними

- Рентгенологічні зміни черепа: нерідко брахіцефалія, гіпоплазія придаткових порожнин носа,

пальцеві вдавлення, гіперкальцифікація основи черепа. При вродженому гіпотиреозі череп

збільшений, кістки його стовщені

- Для виключення ураження ЦНС інфекційними чинниками – ан. крові на токсоплазмоз

- Для діагностики аутоімунного тиреоїдиту, визначення причини гіпотиреозу або етіологічного

чинника вродженого гіпотиреозу – визначення титру антитіл до тиропероксидази тироцитів,

мікросомальної фракції, тироглобуліну.

Диференціальна діагностика

• Для диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу проводиться проба з тироліберином: д осліджують рівень ТТГ до і через 30 хв після внутрішньовенного уведення тироліберину. При первинному гіпотиреозі рівень ТТГ зростає вище 25 мО/л, при вторинному – залишається незміненим.

•У ранньому віці дітей вроджений гіпотиреоз диференціюють із хворобою Дауна, рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження, анемією, ахондроплазією та ін. (табл. 5).

 

Таблиця 5. Диференціальна діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей раннього віку

Клінічні ознаки та лабораторно-інструментальні показники	Врод- жений гіпо- тиреоз	Хвороб Дауна	Рахіт	Жовтя- ниці	Анемії	Ахонд- роплазія
Маса тіла при народженні >4 кг	+	-	-	-	-	-
Синдром тривалої жовтяниці	+	-	-	±	±	-
Знижений апетит	+	-	±	±	±	-
Загальмованість, сонливість	+	-	-	±	±	-
Недостатнє збільшення маси тіла	+	-	±	±	±	-
Закрепи	+	-	±	-	-	-
Сухість шкіри, «мармуровий» малюнок, холодні кінцівки	+	±	-	±	±	-
Пупкова грижа	+	±	±	-	-	-
Затримка психофізичного розвитку	+	+	±	-	±	-
Низький тембр голосу	+	±	-	-	-	-
Набряки	+	-	-	-	-	-
Пізнє прорізування зубів	+	±	±	-	±	-
Макроглосія	+	+	-	-	-	-
М’язова гіпотонія	+	+	+	±	±	-
Сідлоподібний ніс	+	+	-	-	-	+
Ослаблення серцевих тонів	+	+	±	-	±	-
Підвищення рівня ТТГ у крові	+	-	-	-	-	-
Зниження вТ4 і вТ3 у крові	+	±	-	-	-	-
Гіперхолестеринемія	+	-	-	-	-	-
Гіпербілірубінемія	+	-	-	±	-	-
Лабораторні ознаки анемії	+	-	±	±	+	-
Затримка осифікації та епіфізарний дисгенез	+	-	±	-	-	-/±
ЕКГ: низький вольтаж зубців, брадикардія	+	±	-	-	-	-
Каріотип	норма	Трисомія 21 пари	норма	норма	норма	норма

 

•У більш старшому віці диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія, гіпофізарний нанізм, дисгенезія статевих залоз тощо), хворобою Пертеса, мукополісахаридозами, хворобами нирок, ревматизмом, вродженими вадами серця, хворобою Гіршпрунга. Слід диференціювати також із псевдогіпотиреозом, коли порушення обміну трийодтироніну відбувається за умов збереження функції ЩЗ.

 

Лікування

• Відразу після установлення діагнозу вродженого гіпотиреозу слід починати замісну терапію тиреоїдними препаратами. Необхідно підвищити рівень тироксину до норми якнайшвидше, щоб попередити або звести до мінімуму ураження ЦНС.

• Лікування вродженого гіпотиреозу довічне.

• Замісна терапія проводиться, як правило, лівотироксином (L-тироксином). Діючою речовиною є лівотироксин натрію, який