Токсичний зоб МКХ- 10: Е05.0

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)(хвороба Базедова, Грейвса, Пері) – мультиорганне аутоімунне захворювання, зумовлене підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів в крові і характеризується дифузним збільшенням щитоподібної залози та її гіперфункцією.

Розвивається частіше у дітей в перед- та пубертатному віці. Дівчатка хворіють у 6-8 разів частіше.

В рідкісних випадках ДТЗ виникає у дітей раннього віку, навіть у новонароджених.

Етіологія

●Дифузний токсичний зоб належить до генетично обумовлених аутоімунних захворювань:

-Захворювання виникає внаслідок утворення тиреоїдстимулюючих антитіл, які активують рецептор тиротропіну на поверхні тиреоциту, призводять до росту клітин і надмірної секреції гормонів.

-У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому з аутоімунним ураженням кількох ендокринних залоз та інших органів.

●Факторами, що сприяють аутоімунним порушенням і розвитку ДТЗ, можуть бути:

-інфекційні захворювання (грип, ангіна, хронічний тонзиліт, скарлатина, коклюш, ревматизм тощо); деякі віруси можуть утворювати комплекси з білками на поверхні тиреоциту, що змінюють його структуру та антигенні властивості;

-надлишок йоду;

-лікування літієм, інші лікарські препарати.

●Провокуючими чинниками можуть виступати:

-психічна травма;

-гіперінсоляція;

-черепно-мозкові травми.

●Встановлена сімейна схильність до ДТЗ:

-Значно частіше, ніж в популяції виявляються тиреоїдні антитіла в крові, інші аутоімунні

захворювання (цукровий діабет І типу, тяжка міастенія, перніціозна анемія, недостатність

надниркових залоз та ін.) у родичів дітей з ДТЗ.

-У однояйцевих близнюків визначається однакова частота токсичного зоба та інших аутоімунних захворювань, в тому числі ЩЗ.

-Підтверджений зв’язок розвитку захворювання з головним комплексом гістосумісності: певні гаплотипи HLA-системи (HLA-B8, HLA-Bw-35, HLA-D3) є маркерами більш високої схильності до розвитку ДТЗ. Вважають, що наслідування схильності до ДТЗ визначається не одним, а багатьма генами, пов’язаними з комплексом гістосумісності.

- Наслідування можливе аутосомно-домінантним та аутосомно-рецесивним шляхами.

Патогенез

Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету:

•В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі і, зокрема, ЩЗ.

• Визначальною ланкою патогенезу аутоімунних захворювань ЩЗ є первинне порушення і,

відповідно, зниження функції органоспецифічних Т-супресорів внаслідок генетичного дефекту в них:

◊В результаті не відбувається пригнічення «заборонених» клонів Т-лімфоцитів, що виникають внаслідок спонтанної мутації, вони виживають і мають здатність взаємодіяти з органоспецифічними антигенами ЩЗ. Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антигенів, або до тиреоцитів.

◊Утворений на мембрані тиреоцита комплекс антиген-антитіло-комплемент здійснює цитотоксичну дію, спричинює ушкодження ЩЗ та деструкцію клітин. Виникає патологічна ланцюгова реакція, в результаті якої розвивається ДТЗ або аутоімунний тиреоїдит.

•Активовані Т-хелпери віділяють гамма-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ, що перетворюють тиреоцити та їх компоненти на антигенпрезентуючі клітини.

•Дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів посилюють також провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби).

•Активовані Т-хелпери безпосередньо впливають на тиреоцити продукцією цитокінів, а також утворенням комплексів із цитотоксичними клітинами, що спричинює пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т-клітини, антитілзалежні кілерні К-клітини.

•Частина сенсибілізованих до антигенів ЩЗ Т-хелперів при наявності провокуючих факторів взаємодіє з В-лімфоцитами і сприяє утворенню останніми специфічних аутоантитіл до рецепторів тиротропіну.

•Різні види антитіл до рецепторів ТТГ діють за допомогою різних механізмів:

◊ Тиреоїдстимулюючі імуноглобуліни (TSI) зв’язуються з рецепторами ТТГ на тиреоцитах і призводять до автономної (не залежить від ТТГ) продукції тиреоїдних гормонів, гіперфункції та збільшення розмірів ЩЗ.

Таким чином, при ДТЗ створюються умови, при яких відбувається нерегульований синтез тиреоїдстимулювальних антитіл, стимулююча дія яких призводить до автономного функціонування ЩЗ, її гіперфункції та гіпертрофії.

◊Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується через активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазматичній мембрані.

◊Крім імуноглобулінів, здатних справляти стимулюючий вплив на функцію ЩЗ, утворюються тиреоїдблокуючі антитіла, які, зв’язуючись з рецепторами ТТГ, пригнічують стимулюючий ефект тиротропіну на рецептор.

◊Функціональний стан ЩЗ при аутоімунних захворюваннях її залежать від класу антитіл, що впливають на рецептор ТТГ, ступеня тяжкості цитотоксичного процесу.

•Перехресне реагування антитіл з антигенами на фібробластах, адипоцитах і міоцитах ретробульбарних відділів ока спричинює розвиток офтальмопатії майже у 50% дітей з ДТЗ.

•В патогенезі клінічних проявів захворювання має значення також катаболічний вплив надлишку тиреоїдних гормонів.

Класифікація

Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози, за тяжкістю перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості і тяжкий) та станом компенсації (декомпенсації, субкомпенсації та компенсації).

Розрізняють також:

Субклінічний гіпертиреоз - Клінічна симптоматика відсутня; рівні Т₄ і Т₃ не перевищують нормальних значень, рівень ТТГ знижений.

Маніфестний гіпертиреоз - Явна клінічна симптоматика; підвищення рівнів Т₄ і Т₃, значне зниження рівня ТТГ в сироватці крові.

Ускладнений гіпертиреоз - Ускладнення: миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, різкий дефіцит маси тощо.

За класифікацією ВООЗ (1994) виділяють 3 ступеня зоба (Див. вище підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

Критерії тяжкості захворювання – втрата маси тіла, тахікардія у спокої (з урахуванням вікових норм), вираженість офтальмопатії:

- Легкий (І ступінь тяжкості) – пульс до 100 уд/хв (перевищує вікову норму не більше ніж на 20%); втрата маси тіла – до 10% від початкової; офтальмопатії немає.

- Середньотяжкий (ІІ ступінь тяжкості) – пульс до 130 уд/хв (перевищує вікову норму на 20-50%); втрата маси тіла – до 20%; виражені очні симптоми та ознаки офтальмопатії.

- Тяжкий гіпертиреоз (ІІІ ступінь тяжкості) – всі показники максимально виражені; пульс перевищує вікову норму більш, ніж на 50%, схуднення – більше 30%, ускладнення.

Клініка

Симптоматика ДТЗ зумовлена дією надлишку тиреоїдних гормонів на всі види обміну речовин, органи та тканини, тому клінічні прояви його різноманітні:

●Дифузний токсичний зоб розвивається поступово, симптоми наростають повільно протягом кількох тижнів або місяців. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади: дратівливість, плаксивість, образливість, швидка зміна настрою; порушується концентрація уваги, знижується успішність у школі.

● Щитоподібна залоза:

◘Збільшення щитоподібної залози – найбільш характерна ознака ДТЗ. Обидві частки і перешийок залози збільшуються дифузно, іноді переважає одна частка (частіше права). Повної залежності між ступенем збільшення ЩЗ та тяжкістю перебігу захворювання немає. В той же час для тяжких форм ДТЗ, зазвичай, характерні великі розміри зоба.

◘Консистенція м’яка, еластична, без вузлів.

◘При аускультації над залозою прослуховується судинний шум («шум вовчка»).

◘Необхідно враховувати можливість кільцевого (у вигляді кільця навколо стравоходу) та загруднинного розміщення ЩЗ.

● Шкіра та її придатки:

◘Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Телеангіектазії; гіперпігментація; сверблячка шкіри.

◘Ламкість нігтів, випадання волосся.

◘Іноді спостерігається аутоімунна претібіальна мікседема – набряк і потовщення шкіри передньої поверхні гомілок, можливо тильної поверхні кистей, потовщення пальців; може супроводжуватися еритемою та свербежем.

●Порушення діяльності серцево-судинної системи є постійним для ДТЗ:

◘Діагностичне значення має стійка тахікардія, що не зникає навіть під час сну і є постійною і ранньою ознакою ДТЗ. Ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання. Часто діти скаржаться на серцебиття.

◘Тони серця посилені, акцент ІІ тону над легеневою атерією; систолічний шум (регургітація мітрального клапана), позасерцеві шуми. Аритмії – в основному, екстрасистолічна; миготлива аритмія і пароксизмальна тахікардія при ДТЗ у дітей зустрічаються рідко. Межі серця зміщені вліво.

◘Значно зростає ударний та хвилинний об'єм серця, знижується периферичний опір судин. Це призводить до характерних змін артеріального тиску - підвищення систолічного і зниження діастолічного тиску, у зв'язку з чим зростає пульсовий тиск.

◘Може виявлятися міокардіодистрофія, серцева недостатність, особливо при тяжкій формі («тиреотоксичне серце»).

●Симптоми ураження нервової системи різноманітні і часто є ведучими в клініці ДТЗ у дітей:

◘Підвищена дратівливість, збудливість, емоційна лабільність; порушення сну та пам'яті, концентрації уваги, зниження успішності в школі.

◘Постійним та раннім симптомом є моторна нестійкість, проявами якої виступають метушливість, непосидючість, швидкі, різкі, розмашисті, безцільні рухи, частий, дрібний та ритмічний тремор пальців витягнутих рук (симптом Марі). Тремор постійний, не знімається при відвертанні уваги, зростає в міру наростання тяжкості ДТЗ. Дрібне тремтіння зімкнутих повік, язика. Може спостерігатися, особливо при тяжких формах, тремтіння всього тіла (симптом «телеграфного стовпа»), гіперкінези, подібні до хореї. Відзначаються гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.

●Серед симптомів, що характеризують стан шлунково-кишкового тракту, відзначається схильність до діареї, перистальтика посилена, іноді – нудота, блювання, болі в животі, анорексія, порушення функцій печінки (при тяжкій формі).

● М’язова система:

М’язова слабкість, швидка втомлюваність; при тяжкій формі може розвиватися атрофія деяких груп м’язів, міастенія, періодичний параліч.

●При ДТЗ порушуються всі види обміну речовин:

◘Прискорення обміну речовин призводить до посиленого утворення тепла, підвищення основного обміну, температури тіла, з’являється постійне відчуття жару; нестерпність жари.

◘Одним з провідних симптомів ДТЗ є втрата маси тіла від помірної до значної за наявності підвищеного апетиту; спрага.

◘ Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей з ДТЗ прискорені. В подальшому ростові показники рідко виходять за межі норми. Відзначається підвищене виведення кальцію (гіперкальційурія) та продуктів розпаду колагену із сечею; знижується щільність кісткової тканини. В крові виявляється гіперкальціємія.

◘Передчасний фізичний розвиток у дітей з ДТЗ поєднується із затримкою статевого розвитку. Поява вторинних статевих ознак затримується, у дівчаток порушується менструальний цикл. Ступінь вираженості розладів статевого розвитку залежить від тяжкості і тривалості захворювання.

◘Порушення білкового обміну виявляється підвищенням як синтезу, так і розпаду і виведенню білків з організму. Процеси катаболізму білка переважають; відзначається негативний азотистий баланс, зниження маси тіла, м’язова слабкість.

◘Розлади вуглеводного обміну виявляються порушенням толерантності до глюкози і навіть розвиток явного цукрового діабету.

◘При ДТЗ значно порушується ліпідний обмін. Активація ліполітичних процесів призводить до зниження рівнів холестерину, тригліцеридів в крові, втрати маси тіла на фоні підвищеного апетиту, зростання рівня вільних жирних кислот, гліцеролу.

● Очні симптоми у хворих на ДТЗ можуть бути як проявами гіпертиреозу, так і проявами аутоімунного процесу, локалізованого в ретробульбарній клітковині.

Очна симптоматика, зумовлена високим рівнем тиреоїдних гормонів, характерна і різноманітна:

◘Одним з найбільш типових і діагностично значущих очних симптомів при ДТЗ у дітей є екзофтальм (випинання очних яблук вперед), що виявляється у 50-90% випадків середньотяжкої і тяжкої форми захворювання. З’являється рано.

- Залежності ступеня вираженості екзофтальму від тяжкості ДТЗ немає. У дітей він зазвичай помірно виражений.

- Екзофтальм зазвичай симетричний; однобічний екзофтальм у дітей відзначається рідко; надає обличчю дитини переляканого або здивованого вигляду.

◘Крім екзофтальму описано близько 30 очних симптомів, які спостерігаються при ДТЗ.

Найчастіше зустрічаються:

- симптом Далримпля – широке розкриття очей;

- симптом Краузе - яскравий блиск очей;

- симптом Штельвага – рідке та неповне моргання;

- симптом Мебіуса – порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі в

зведеному стані;

- симптом Грефе – біла смуга склери між верхньою повікою та райдужною оболонкою при погляді вниз внаслідок відставання верхньої повіки відносно руху очного яблука;

- симптом Кохера – біла смуга склери при погляді вгору;

- симптом Еллінека – посилена пігментація повік;

- симптом Жоффруа – відсутність зморшок на лобі при погляді вгору;

- симптом Розенбаха – тремтіння повік при їх змиканні;

- симптом Репрєва-Меліхова – гнівний погляд;

- симптом Брауна – відсутність звуження очної щілини під час сміху;

- симптом Гольдцигера – гіперемія кон’юнктиви;

- симптом Брейтмана – відхитування пацієнта при швидкому наближенні предметів до його очей.

◘Можуть відзначатися підвищена світлочутливість, сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви, припухлість вік, нечіткість зору, швидке втомлювання очей.

Очна симптоматика, зумовлена високим рівнем тиреоїдних гормонів, зменшується в міру компенсації захворювання, зміни носять зворотний характер.

●У випадках аутоімунного ураження ретробульбарної клітковини і окорухових м’язів розвивається інфільтративна офтальмопатія.

◘Патогенетичною основою інфільтративної офтальмопатії є аутоімунний процес. Механізм її розвитку спільний з механізмом розвитку ДТЗ.

◘Інфільтративна офтальмопатія може бути самостійним захворюванням при відсутності симптомів ДТЗ, або поєднуватися з іншими аутоімунними захворюваннями ЩЗ, в тому числі, ДТЗ. Ознаки офтальмопатії зберігаються і після ліквідації симптомів гіпертиреозу.

◘Спостерігається набряк та інфільтрація екстраокулярних м’язів внаслідок накопичення в міжклітинному просторі глюкозаміногліканів, що секретують фібробласти під впливом цитокінів лімфоцитів (наприклад, інтерферона-гамма). Це призводить до порушення функції м’язів. Надалі відбувається розростання сполучної тканини і фіброз.

◘М’язові волокна втрачають здатність до розслаблення, обмежується їх рухливість, порушується процес скорочення. Підвищується внутрішньоорбітальний тиск, виникає венозний стаз, набряк повік та орбітальної клітковини. Надалі – жирове переродження м’язів.

◘Характерні клінічні ознаки інфільтративної офтальмопатії – жар, різь, відчуття піску в очах, тиску, сльозотеча, світлобоязнь, двоїння, гіперемія кон’юнктиви, набряк її та повік, ін’єкція судин склери та новоутворення судин, зниження гостроти зору, обмеження рухливості очних яблук, очні симптоми.

◘Екзофтальм при аутоімунній офтальмопатії дещо асиметричний, може бути однобічним, частіше двобічним. Іноді екзофтальм буває значного ступеня, що перешкоджає повному змиканню повік, можливе виникнення виразок, приєднування вторинної інфекції. Тривала офтальмопатія може призводити до незворотних змін в ретробульбарних тканинах, і екзофтальм стає некурабельним.

◘Інфільтративна офтальмопатія у дітей зустрічається рідко.

●Вплив гіпертиреозу на ендокринну систему, крім порушення толерантності до глюкози і претібіальної мікседеми, нерідко виявляється тиреогенною відносною (при нормальному рівні кортизолу) недостатністю кори надниркових залоз. Проявами останньої є слабкість, втомлюваність, помірна гіперпігментація шкірних складок, ореол, геніталій, навколо орбіт, лімфоцитоз, гіперплазія периферичних лімфовузлів тощо. При ДТЗ тяжкої форми існує загроза виникнення гострої недостатності надниркових залоз при стресових ситуаціях.

● Зміни в системі кровотворіння при ДТЗ виявляються посиленням еритропоезу в результаті безпосереднього впливу тиреоїдних гормонів на кістковий мозок і підвищеної продукції еритропоетину. За рахунок збільшення об’єму плазми гематокрит залишається нормальним. У близько 3% хворих виявляється перніціозна анемія. Часто відзначається лейкопенія, зумовлена зниженням абсолютної кількості нейтрофілів, і, відповідно, відносний лімфоцитоз. Нерідко виявляється спленомегалія і генералізована лімфоаденопатія, що може бути зумовлене генералізованим аутоімунним процесом.

 

Тиреотоксичний криз

Тиреотоксичний криз є тяжким ускладненням ДТЗ, що загрожує життю хворого.

Розвивається внаслідок дії різних чинників:

•Найчастішою причиною є проведення резекції щитоподібної залози на фоні некомпенсованого гіпертиреозу, або якщо в перед- та післяопераційному періоді не використовували глюкокортикоїди.

•Різка відміна або неадекватне проведення антитиреоїдної терапії.

•Провокувати виникнення тиреотоксичного кризу на фоні некомпенсованого гіпертиреозу, особливо тяжкої форми, можуть інфекційні захворювання, особливо гнійно-запальні, інтоксикації психічна травма, фізичні перевантаження, недостатнє знеболювання маніпуляцій, різні оперативні втручання.

В патогенезі тиреотоксичного кризу основну роль відіграє різке підвищення вивільнення в кров великої кількості тиреоїдних гормонів. В результаті посилюється метаболізм кортизолу, зростає потреба периферичних тканин в глюкокортикоїдах. Прояви надниркової недостатності посилюються; підвищується активність вищих відділів нервової та симпато-адреналової систем.

Клініка кризу характеризується різким порушенням функцій органів та систем.

•Розвивається криз зазвичай впродовж кількох годин, рідше – поступово, протягом кількох днів.

•Виражені психічний та фізичний неспокій, наростає збудження до психозу, тахікардія до пароксизмальної, тремор кінцівок, м'язова слабкість, з'являється аритмія, підвищується температура тіла, систолічний тиск, знижується діастолічний. Відзначаються нудота, блювання, біль в животі, діарея, різкий головний біль. Шкіра гаряча, гіперемійована, підвищеної вологості.

•Функція нирок порушується до олігурії і анурії. Особливою загрозою є виникнення серцево-судинної недостатності. Поява жовтяниці свідчить про загрозу печінкової недостатності.

•Надалі з'являються часте дихання, ядуха, різкий руховий неспокій, дезорієнтація, галюцинації, марення; знижується як систолічний, так і діастолічний тиск. При відсутності своєчасної допомоги збудження змінюється на адинамію, апатію, ступорозний стан, арефлексію, колапс, втрату свідомості, розвивається клінічна картина коми.

•Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та лікування.

 

Діагностика

Діагноз ДТЗ встановлюють на підставі характерної клініки та даних лабораторно-інструментального дослідження.

■Наявність зоба визначають при візуально-пальпаторному обстеженні з оцінкою розмірів щитоподібної залози за міжнародною класифікацією ВООЗ, 1994, 2001 та ультразвуковому дослідженні (Див. вище, підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

■При огляді оцінюють також симптоми здавлювання органів шиї, звертають увагу на наявність дисфонії, парезу голосових зв'язок, кашлю, гикання, стридору, брадикардії, гіперемії половини обличчя тощо.

■За допомогою УЗД оцінюють об'єм ЩЗ, її структуру. При ДТЗ залоза дифузно збільшена, паренхіма її гіпоехогенна, структура нерівномірна, контур чіткий. Зміни структури ЩЗ не є специфічними для ДТЗ і можуть спостерігатися при інших аутоімунних захворюваннях. Васкуляризація залози при токсичному зобі посилена.

■Основні лабораторні критерії ДТЗ – високі рівні в крові загальних та вільних Т₃ та Т₄, особливо Т₃, знижений вміст в крові тиротропіну.

■Значну діагностичну цінність мають імунологічні методи діагностики.

-Вміст тиреостимулюючого імуноглобуліну при ДТЗ підвищений і може служити критерієм компенсації захворювання. Тривале його підвищення в крові, в певній мірі, може бути показанням до хірургічного лікування; його рівень в крові після струмектомії знижується у близько 80% хворих.

-У більшості хворих на ДТЗ виявляються антитіла до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції, другого колоїдного антигену в незначних титрах.

■Діагностичне значення при ДТЗ мають дані додаткових методів дослідження:

-Зниження вмісту холестерину в крові.

-Гіпоальбумінемія і підвищення рівнів β₁- і β₂-глобулінів.

-Можлива діабетоїдна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози при проведенні тесту толерантності до глюкози.

-Термографія при ДТЗ виявляє в проекції залози однорідну гіперемію майже до верхньої третини шиї з підвищенням температури більше фонової на 1,5-3^◦С.

-Рентгенографія ЩЗ дозволяє встановити загруднинне її розміщення, визначити компресію стравоходу та трахеї.

-КТ та МРТ визначають розміщення залози, співвідношення з іншими органами, необхідні при підозрі на рак та метастазування його. Виявляють ознаки потовщення ретробульбарних м'язів у разі ендокринної офтальмопатії.

-Радіоізотопне дослідження ЩЗ при ДТЗ у дітей застосовують рідко, в основному при підозрі на токсичну аденому ЩЗ. Сцинтіграфія виявляє функціонуючі метастази високодиференційованого раку ЩЗ, які можуть спричинювати гіпертиреоз.

-На ЕКГ, крім тахікардії та аритмії, виявляють високий вольтаж зубців, вкорочення інтервалів PQ, QT, ознаки міокардіодистрофії.

-За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії.

-Зміни периферичної крові – лейкопенія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ; можлива анемія.

-Вкорочення часу рефлексу ахілового сухожилля.

-На ЕЕГ виявляють зміни електроактивності (гострі пік-хвилі альфа-ритму, висока його частота тощо).

-При тривалому перебігу, особливо тяжкій формі ДТЗ, функціональні резерви надниркових залоз знижуються. При підозрі на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, альдостерону в крові, добової екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею, вмісту електролітів у крові (K, Na).

-Доцільні консультації спеціалістів: невролога, окуліста, отоларинголога та інших за необхідності.

 

Диференціальна діагностика

Крім ДТЗ синдром гіпертиреозу спостерігається при токсичній аденомі ЩЗ, хронічному аутоімунному тиреоїдиті (початкова тиреотоксична фаза), ТТГ-секретуючій аденомі гіпофіза, підгострому тиреоїдиті, раку ЩЗ, тиреотоксикозі, індукованому йодом, ятрогенному тиреотоксикозі, транзиторному тиреотоксикозі новонароджених.

Токсична аденома ЩЗ (автономна токсична аденома) в дитячому віці зустрічається рідко. У дітей та пацієнтів молодого віку зазвичай відзначається еутиреоз, частота гіпертиреозу при аденомі ЩЗ збільшується з віком. Токсичний вузол і клінічні прояви розвиваються повільно, рівень тиреоїдних гормонів в крові зростає поступово. Характерні періодична дратівливість, незначне схуднення, серцебиття. Виявляється тахікардія; очна симптоматика не характерна. Розмір аденом перевищує 3 см в діаметрі. Пальпаторно в залозі виявляється поодинокий вузол. Наявність аденоми підтверджують дані УЗД і сканування ЩЗ радіоактивним йодом. При клінічно вираженому гіпертиреозі виявляється підвищений вміст тиреоїдних гормонів в крові, переважно Т₃, знижений рівень тиротропіну.

Клінічні прояви гіпертиреозу можуть спостерігатися при різних видах тиреоїдитів: хронічному аутоімунному тиреоїдиті, гострому тиреоїдиті і підгострому тиреоїдиті.

При хронічному аутоімунному (лімфоцитарному) тиреоїдиті (ХАІТ) лише у незначної кількості хворих (5%) виявляють тиреотоксичну фазу.

-Передбачають, що гіпертиреоз в ранній фазі ХАІТ зумовлений впливом тиреоїдстимулюючих антитіл або лізисом клітин ЩЗ з виходом у кров тиреоїдних гормонів. Симптоми тиреотоксикозу виражені незначно.

-При імунологічному дослідженні для ДТЗ більш характерним є зростання титру тиреоїдстимулюючих антитіл до рецепторів тиротропіну; для тиреоїдиту – антитіл до тироглобуліну та тиропероксидази.

-Офтальмопатія може спостерігатися як при ДТЗ, так і ХАІТ.

-При УЗД щитоподібної залози у хворих з ДТЗ визначається дифузне збільшення з рівномірно зниженою ехогенністю над всією поверхнею залози. Тиреоїдитам характерний мозаїцизм ехоструктури ЩЗ: ділянки зниженої ехогенності чергуються з ділянками фіброзу, визначаються гідрофільні ділянки із запальним обідком.

-Поглинання радіоактивного йоду збільшено при ДТЗ і зменшено при тиреоїдитах.

-Найбільш характерною диференціально-діагностичною ознакою є динаміка тиреотоксикозу – при ХАІТ тиреотоксична фаза швидко (протягом кількох місяців) спонтанно переходить в гіпотиреоз.

Підгострий і гострий тиреоїдит у дитячому віці зустрічаються дуже рідко.

При підгострому тиреоїдиті гіпертиреоз зумовлений руйнуванням фолікулів і виходом в кров тиреоїдних гормонів. Визначаються симптоми запального процесу: підвищення температури тіла, слабкість, виражений больовий компонент по передній поверхні шиї з ірадіацією у вуха та нижню щелепу. Симптоми гіпертиреозу – підвищена пітливість, тахікардія, незначний тремор пальців рук. При пальпації щитоподібна залоза болюча, ущільнена. Характерне підвищення ШОЕ. Гормональне дослідження може виявляти зниження рівня ТТГ і підвищення вмісту тиреоїдних гормонів в крові. В міру стихання запального процесу симптоми гіпертиреозу зменшуються.

До класичних ознак гострого тиреоїдиту належать: лихоманка, почервоніння шкіри і підвищення температури в ділянці шиї, болючість ЩЗ при пальпації, ковтанні, руху голови, асиметричне збільшення її. Ознаки гіпертиреозу виявляють у близько 2-3% дітей.

Йод-індукований тиреотоксикоз (йод – Базедов) виникає при вживанні йоду у кількостях, які значно перевищують фізіологічну потребу, що призводить до підвищення синтезу тиреоїдних гормонів. Надлишкове надходження йоду спостерігається при вживанні біологічно активних харчових добавок, застосуванні деяких лікарських засобів, що містять йод. Передбачають, що надходження великої кількості йоду порушує ауторегуляторні процеси в ЩЗ. У осіб з вузлами в ЩЗ надлишок йоду сприяє виникненню вузлового токсичного зоба.

Ятрогенний тиреотоксикоз виникає при передозуванні препаратів тиреоїдних гормонів. Клінічно відзначається лихоманка, тахікардія, блювання, діарея, підвищена збудливість, можуть бути судоми. Виявляється підвищений рівень тиреоїдних гормонів і знижений вміст тиротропіну в крові. Рівень тиреоглобуліну в сироватці крові знижений; йодпоглинальна функція ЩЗ низька.

Фолікулярний рак щитоподібної залози може супроводжуватися гіпертиреозом. Діагноз уточнюється за результатами пункційної біопсії з наступним цитологічним і цитохімічним дослідженням пунктату.

ТТГ-секретуючі аденоми належать до дуже рідкіх випадків гіпертиреозу у дітей. Тиреотропіноми секретують α-субодиницю ТТГ, яка і визначається в підвищеній кількості в сироватці крові. При ТТГ-секретуючій аденомі гіпофіза введення Т₃ не призводить до пригнічення рівня ТТГ, що підтверджує автономність секреції ТТГ. Аденоми можуть виділяти також пролактин, соматотропін і α-субодиницю ТТГ. ТТГ-секретуючі аденоми зазвичай великого розміру. Можуть спричинювати гіпопітуїтаризм, нецукровий діабет. Часто проходить багато часу між появою проявів гіпертиреозу і виявленням аденоми гіпофіза. Можуть непокоїти головний біль, порушення зору. Визначають підвищені рівні тиреоїдних гормонів в крові, вміст ТТГ підвищений або нормальний. Рівень α-субодиниці ТТГ значно підвищений. Проба з тироліберином виявляє знижену відповідь ТТГ на стимуляцію, що підтверджує наявність ТТГ-секретуючої аденоми гіпофіза. Найбільш вірогідним методом візуалізації ТТГ-секретуючої аденоми гіпофіза є проведення МРТ головного мозку.

Диференціальну діагностику ДТЗ проводять також з нейроциркуляторною дистонією, неврозом, гіпертонічною хворобою І ст., хронічним тонзилітом з тонзилокардіальним синдромом, міокардитом, ревматизмом, хореєю, пубертатним збільшенням ЩЗ, симптоматичним екзофтальмом (хвороба Крузона, гістіоцитоз Хенда-Шюллера-Крисчена, пухлина орбіти тощо), синдромом Мак-К'юна-Олбрайта-Брайцева. Іноді з’являється необхідність виключення туберкульозу.

Лікування

Лікування ДТЗ спрямоване на пригнічення надлишкової секреції тиреоїдних гормонів та усунення проявів гіпертиреозу. Застосовують медикаментозний та хірургічний способи лікуванняДТЗ у дітей.

Медикаментозне лікування може бути самостійним методом лікування або передувати хірургічному:

■Лікування починають з призначення тиреостатичних препаратів – тіонамідів (мерказоліл, тіамазол, метізол, карбімазол, тірозол, тощо), які блокують приєднання йоду до тирозину в тиреоглобуліні і, відповідно, утворення Т₄ і Т₃. Крім того, тиреостатики знижують рівень імуноглобулінів, які стимулюють функцію тиреоцитів, а також проявляють імуносупресивну дію.

-Початкова доза складає 0,5-0,7 мг/кг/добу в залежності від тяжкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. Таку дозу препарату застосовують в середньому протягом 2-3 тижнів (можливо 3-4 тижнів і більше) до клінічного покращення стану (нормалізація пульсу, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу).

-Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату поступово знижують на 2,5-5 мг кожні 14 днів до підтримуючої під контролем пульсу, ваги, рівня холестерину, показників Т₃ і Т₄.

-Підтримуючий режим передбачає прийом тіамазолу (мерказолілу) 1 раз на добу. Доза складає 2,5-5 мг на добу (приблизно 50% від початкової).

-На стадії стійкого еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) до терапії приєднують L-тироксин в дозі 25-50 мкг на добу для попередження медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту тиреостатиків.

Доза тіамазолу 2,5-7,5 мг/добу не потребує призначення лівотироксину; існує ризик розвитку рецидиву тиреотоксикоза.

-Прийом підтримуючих доз антитиреоїдних препаратів продовжують до 18 міс-2,5 років. Мінімальна тривалість лікування – 1,5 року; середня тривалість лікування складає 2-2,5 року, іноді 3-4 роки і довше. Терапію відміняють при досягненні стійкої ремісії і зменшенні щитоподібної залози.

-Більш рання і стійка ремісія настає при невеликих розмірах зоба, невисокій гіпертироксинемії, віці дітей старших 13 років і чоловічій статі хворих.

-При лікуванні тиреостатиками необхідний обов’язковий контроль загального аналізу крові.

■Одночасно з тиреостатиками на початку лікування для зняття симпатикотонічних ефектів призначають β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, атенолол, метопролол) у дозі 1-3 мг/кг/добу у 3-4 прийоми під контролем частоти серцевих скорочень.

-Бета-адреноблокатори сприяють перетворенню тироксину в неактивну форму трийодтироніну (реверсивний Т₃), знижують титр тиреостимулюючих аутоантитіл, підвищують кількість Т-супресорів.

-Препарати здійснюють симпатолітичну дію, зменшують ЧСС, пітливість, тремор, поліпшують загальний стан хворих, знімають біль в серці, справляють антиаритмічний ефект, знижують потребу серцевого м’яза в кисні.

-Їх застосування дозволяє в деяких випадках зменшити дозу тиреостатичних препаратів.

-Через 4 тижні β-адреноблокатори відміняють поступовим зниженням дози.

■При тяжкій формі, особливо рецидивуючому перебігу ДТЗ, великих розмірах зоба, наявності ендокринної офтальмопатії, супутньої патології, на тлі стресу, ознаках недостатності надниркових залоз патогенетично обгрунтованим є призначення глюкокортикоїдів коротким курсом.

■Комплексне лікування ДТЗ включає також седативні, антигістамінні, кардіотрофічні препарати, вітаміни, гепатопротектори, за показаннями – серцеві глікозиди, антагоністи кальцію тощо. При проявах тиреотоксичної енцефалопатії застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг та обмінні процеси головного мозку (кавінтон, серміон, ноотропіл, пірацетам тощо).

■При офтальмопатії використовують очні краплі з дексаметазоном, гідрокортизоном. При прогресуванні офтальмопатії застосовують цитостатики, імунодепресанти, плазмосорбцію, при показаннях – струмектомію.

■Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів, достатню кількість білків.

■Призначають щадний режим, при середньотяжкій та тяжкій формах та при наявності ускладнень – стаціонарне лікування, постільний або напівпостільний режим. У разі легкої форми ДТЗ дитину можна лікувати амбулаторно, вона може продовжувати заняття в школі, але з додатковим вихідним днем та звільненням від занять фізкультурою.

■Санація вогнищ інфекції.

Контроль за медикаментозною терапією ДТЗ:

- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівнів Т₃, Т₄, ТТГ до досягнення нормалізації; надалі – контроль ТТГ 1 раз у 2-3 міс.

- При підтримуючій терапії – контроль вТ₄, ТТГ 1 раз у 3 міс.

- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об’єму залози – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Визначення рівнів тиреостимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну та тиропероксидази – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Клінічний аналіз крові:

˅ 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;

˅ 1 раз на місяць на підтримуючих дозах.

Критерії ефективності лікування:

Об’єктивним контролем ефективності проведеного консервативного лікування є клінічна картина, рівні тиротропіну, тиреоїдних гормонів і тиреоїдстимулюючих антитіл у сироватці крові.

Критеріями одужання є:

• нормалізація розмірів щитоподібної залози;

• стійкий (впродовж не менше 2-х років) клінічний і гормональний еутиреоз;

• нормалізація рівня тиреоїдстимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну, тиропероксидази.

 

Показання до хірургічного лікування:

•Тяжка форма ДТЗ з вираженими ускладненнями (миготлива аритмія, тиреотоксичний гепатит тощо)

•Зоб великих р