Аутоімунний тиреоїдит МКХ-10: Е06.3

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) (зоб Хашимото, лімфоцитарний тиреоїдит) – хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоїдною інфільтрацією з повільним поступовим ушкодженням тканини щитоподібної залози і розвитком гіпотиреозу.

Вперше захворювання було описане в 1912 році Х. Хашимото.

Аутоімунний тиреоїдит є найчастішим з усіх типів тиреоїдиту у дітей і підлітків. Захворювання у 2 рази частіше зустрічається у дівчаток, ніж у хлопчиків, переважно в перед- та пубертатному віці. Дуже рідко маніфестація захворювання виявляється у дітей раннього віку.

В останнє десятиріччя з'являється немало публікацій щодо зростання захворюваності на аутоімунний тиреоїдит серед дітей.

Етіологія

●Аутоімунний тиреоїдит належить до генетично зумовлених захворювань:

♦Про роль генетичного фактора свідчить асоціація аутоімунного тиреоїдиту з антигенами системи HLA класу ІІ, розміщеними на 6-й хромосомі, такими як HLA-B8, HLA-DR3 HLA-DR5.

Дані антигени системи HLA є маркерами також інших аутоімунних захворювань і можуть свідчити про наявність вродженої схильності до аутоімунних захворювань.

♦Доведено, що захворювання розвивається на фоні генетично детермінованої дисфункції специфічних Т-супресорів, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів з наступним їх руйнуванням.

♦Спостерігаються випадки аутоімунного тиреоїдиту у декількох членів однієї сім’ї. Виявляється поєднання тиреоїдиту в межах сім'ї з іншими аутоімунними захворюваннями – перніціозною анемією, хворобою Аддісона, цукровим діабетом І типу, вітіліго, ревматоїдним артритом, аутоімунним гепатитом та ін.

♦Часте виявлення у родичів хворих на аутоімунний тиреоїдит та при інших аутоімунних захворюваннях антитіл до тиреоїдної тканини.

♦Простежується висока конкордантність захворювання у однояйцевих близнюків. При цьому у одного з них може бути аутоімунний тиреоїдит, у другого – дифузний токсичний зоб.

●Реалізація генетичної схильності до захворювання здійснюється під впливом зовнішніх факторів – біологічних, фізичних, хімічних, які індукують аутоагресію, що призводить до поступового руйнування тиреоцитів:

◘Аутоімунний тиреоїдит може розвинутися внаслідок вірусних інфекцій, інтоксикації, тиреотоксикозу.

◘Серед хімічних факторів індукції аутоімунного тиреоїдиту ведуче місце займає йод, якщо дози його значно перевищують фізіологічні.

◘При радіаційних впливах аутоагресія проти тканини щитоподібної залози реалізується внаслідок руйнування тиреоцитів і виходу значної кількості аутоантигенів.

◘Серед факторів, провокуючих розвиток аутоімунного тиреоїдиту, можуть бути операції на щитоподібній залозі, травми, пухлини ШЗ, деякі лікарські засоби тощо.

◘Аутоімунний тиреоїдит досить часто розвивається у хворих на інші аутоімунні захворювання (цукровий діабет І типу, хвороба Аддісона та інші), а також поєднуватися з полігландулярними синдромами. Серед дітей, які хворіють на цукровий діабет І типу, аутоімунний тиреоїдит виявляють більше, ніж у третини з них.

Поєднання цукрового діабету І типу, хвороби Аддісона та аутоімунного тиреоїдиту відоме під назвою «Синдром Шмідта (полігландулярне захворювання ІІ типу).

Патогенез

В основі патогенезу захворювання лежать імунологічні порушення:

●В нормі в кістковому мозку утворюється невелика кількість мутантних аутоагресивних клонів лімфоцитів, але вони розпізнаються імунною системою і знищуються. При аутоімунному тиреоїдиті імунологічний контроль, що перешкоджає розвитку аутоімунної агресії, порушується.

●У виникненні аутоімунного тиреоїдиту доведена роль дефіциту Т-супресорів внаслідок мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію.

●Частковий дефіцит Т-супресорів дозволяє вижити «забороненим» клонам Т-лімфоцитів, які здатні реагувати з власними антигенами (антигени ЩЗ) і призводити до розвитку аутоімунних захворювань. Т-лімфоцити при АІТ сенсибілізовані до антигенів на мембрані тиреоцитів.

●Т-хелпери взаємодіють з В-лімфоцитами і стимулюють продукцію антитіл. При аутоімунному тиреоїдиті виявляються антитіла до тиреоглобуліну, тиреоїдної пероксидази (мікросомального антигену), другого колоїдного антигену.

●Крім того, активується утворення антитіл до рецептору ТТГ. Утворюються як тиреоїдстимулюючі, так і ТТГ-блокуючі антитіла. Ці антитіла стимулюють або пригнічують ріст ЩЗ. При гіпертрофічній формі АІТ визначаються антитіла, що стимулюють ріст ЩЗ, а при атрофічній – антитіла, які пригнічують його.

●Вироблення антитіл до специфічних антигенів призводить до утворення імунних комплексів, які з участю Т-цитотоксичних лімфоцитів, К-лімфоцитів (кілерів) спричинюють деструкцію клітин ЩЗ. При цьому виділяються біологічно активні речовини (цитокіни, лімфокіни), які здійснюють цитотоксичну дію і посилюють деструктивні зміни в тиреоцитах.

●Роль різних антитиреоїдних антитіл в патогенезі неоднакова. Найменше значення в порушенні структури ЩЗ мають антитіла до тиреоглобуліну. Антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.

●Тривала аутоагресія призводить до поступового зниження функціональної активності ЩЗ.

Зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові призводить до підвищеної продукції гіпофізом тиротропіну, який стимулює ріст тиреоїдного епітелію, що зберігся. Розміри залози збільшуються, розвивається зоб. Виникає гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту. Збільшення ЩЗ при гіпертрофічному АІТ зумовлено також масивною лімфоїдною інфільтрацією.

●Завдяки регенераторній здатності ЩЗ цей процес відбувається впродовж десятиріч.

Крім регенерації, тиреоцити експресують на свою поверхню певні білки, що перетворюють аутоагресивні лімфоцити на анергічні.

●Тривалість перебігу тиреоїдиту залежить від переважання процесів руйнування або регенерації.

●При переважанні ТТГ-блокуючих антитіл розвивається атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту.

●При класичному гіпертрофічному варіанті АІТ (тиреоїдит Хашимото) гістологічне дослідження виявляє інфільтрацію ЩЗ лімфоцитами та плазматичними клітинами, руйнування фолікулів, паренхіматозних елементів, розростання сполучної тканини. В міру збільшення тривалості захворювання вогнища фіброзу займають все більший відсоток в гістологічній структурі ЩЗ.

При атрофічному варіанті домінують явища фіброзу; маса залози зменшується.

●У деяких хворих з аутоімунним тиреоїдитом в дебюті його можлива наявність гіпертиреозу (хашитоксикозу), що може бути зумовлено надходженням в кров великої кількості тиреоїдних гормонів внаслідок деструкції тканини ЩЗ. Крім того, в залежності від наявності або переважання тих чи інших антитіл при АІТ визначається функціональний стан ЩЗ. Тиреотоксикоз виникає при високих титрах тиреоїдстимулюючих антитіл.

●Патогенез гіпотиреозу при АІТ зумовлений поступовим руйнуванням функціонуючої тканини ЩЗ впродовж імунного запалення.

●У дітей та підлітків зміни виражені не так різко, як у дорослих, можливо завдяки високій здатності клітин фолікулярного епітелію до регенерації. Тому у дітей більше збережена тиреоїдна тканина, виражені проліферативні процеси, меншого ступеня фіброз, що не призводить до тяжких форм гіпотиреозу.

 

Класифікація (А.А. Калинин, Т.П. Киселева, 1992) (цит. за П.М.Боднар та співавт., 2007)

І. За нозологічною формою:

• Самостійне захворювання

• Поєднане з іншими ендокринними захворюваннями

• Синдром аутоімунного поліендокринного захворювання

ІІ. За формою:

• Гіпертрофічна

• Атрофічна

ІІІ. За функціональним станом ЩЗ:

• Еутиреоз

• Гіпотиреоз

• Тиреотоксикоз

ІУ. За клінічним перебігом

• Явний (клінічний)

• Латентний

У. За морфологічними змінами в ЩЗ:

• Дифузний

• Вогнищевий

 

Клініка

Аутоімунний тиреоїдит розвивається поступово, тривалий час його перебіг може бути непомітним.

♦ Першим та основним симптомом захворювання у дітей в більшості випадків є збільшення щитоподібної залози за відсутності клінічних проявів порушень її функції. Часто виявляють випадково.

♦Розрізняють гіпертрофічну та атрофічну форми. Зоб визначається при гіпертрофічній формі. Залоза збільшена дифузно. При незначній тривалості захворювання залоза при пальпації м’яка або еластичної консистенції, поверхня зерниста, може бути рівною, гладкою; безболісна, рухлива при ковтанні, з характерним збільшенням перешийка. На пізніх стадіях тканина залози стає щільною, поверхня бугристою, можуть пальпуватися вузлові утворення. Збільшення залози може бути асиметричним, переважно за рахунок правої частки. Зоб великих розмірів стискує оточуючі тканини.

♦У більшості дітей, хворих на АІТ, клінічно визначають еутиреоз. У деяких хворих на початку захворювання можуть виявлятися симптоми тиреотоксикозу (хашитоксикоз). Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, дратівливість, біль в ділянці серця, серцебиття, порушення сну. Іноді на початковій стадії захворювання проявляється болем у горлі, захриплістю, відчуттям тиску в ділянці шиї, дисфагією. Відзначається ізольоване зниження рівня ТТГ при нормальних Т₃ і Т₄. Гіпертиреоз при АІТ є транзиторним і через деякий час змінюється на еутиреоз.

♦При клінічному еутиреозі за даними лабораторних досліджень (рівні тиреоїдних гормонів та тиротропіну) може виявлятися прихований гіпотиреоз. В багатьох випадках функція ЩЗ не порушується.

♦Тривалий імунний запальний процес внаслідок поступового зменшення кількості функціонуючих клітин спричинює зниження функціональної активності ЩЗ. Внаслідок деструктивних процесів та фіброзного переродження паренхіми залози у таких дітей в дорослому стані можна очікувати розвиток гіпотиреозу різного ступеня тяжкості.

♦У близько 25% підлітків з гіпертрофічною формою АІТ впродовж наступних років може відбуватися спонтанний зворотний розвиток процесу в ЩЗ; гіпотиреоз розвивається не більше, ніж у третини з них (І.І.Дєдов та співавт., 2006).

♦При атрофічній формі розміри щитоподібної залози нормальні, або навіть зменшені; іноді залоза пальпується у вигляді щільного, невеликого за об’ємом утворення. У дитячому віці ця форма зустрічається дуже рідко.

Діагностика

Діагноз аутоімунного тиреоїдиту базується на сукупності клінічного, ультразвукового, радіоімунологічного, імунологічного, радіоізотопного та морфологічного методів дослідження:

◘ Ультразвукове дослідження ЩЗ для діагностики має багато переваг. Характерними ехографічними ознаками аутоімунного тиреоїдиту є:

-асиметричне збільшення ЩЗ, чіткі та нерівні контури;

-гіперплазія перешийка;

-наявність сполучнотканинних тяжів у вигляді лінійних структур, що пересікають тиреоїдну тканину і надають залозі пористого, часткового або петлястого характеру;

-заміщення тиреоїдної тканини сполучною виявляється наявністю ділянок підвищеної акустичної щільності, які чергуються з гідрофільними і надає ехографічній картині своєрідного пістрявого різнобарвного вигляду;

-можлива наявність в паренхімі кальцинатів;

-при атрофічній формі розміри щитоподібної залози значно зменшені, наявність масивних ділянок фіброзу, що заміщують тиреоїдну паренхіму.

◘ Імунологічні тести:

-Виявлення антитіл до тиреоїдних антигенів – до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції епітелію ЩЗ, тиреопероксидази. Титр сироваткових антитіл в міру прогресування захворювання зростає.

-Зниження загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорів.

-Збільшення коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори.

-Збільшення концентрації в крові Ig G, М, особливо А.

-Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів.

◘ Радіоімунологічне визначення рівнів тиреоїдних гормонів та тиротропіну в крові при аутоімунному тиреоїдиті є інформативним методом оцінки функціонального стану ЩЗ та критерієм ефективності терапії. Коливання функціонального стану ЩЗ при аутоімунному тиреоїдиті від гіпертиреозу до гіпотиреозу через проміжні стани складають і поліморфну картину змін рівнів тиреоїдних гормонів в крові.

Для практичних цілей достатньо визначення тироксину (Т₄) і тиротропіну (ТТГ). Визначення рівнів гормонів виявляє декілька варіантів змін:

- концентрація в крові Т₄ та ТТГ в межах норми;

- нормальний рівень Т₄ та підвищений вміст ТТГ (субклінічний гіпотиреоз);

- знижений рівень Т₄ та підвищений вміст ТТГ (явний гіпотиреоз);

- підвищення рівня Т₄ та нормальний або знижений вміст ТТГ в крові.

- підвищення рівня ТТГ в крові є найбільш ранньою ознакою гіпотиреозу, коли ще відсутні його клінічні ознаки.

◘ Радіоізотопне дослідження ЩЗ втратило своє основне значення для діагностики тиреоїдної патології у зв’язку із застосуванням більш безпечних та досить інформативних методів (УЗД та радіоімунологічне визначення тиреоїдних гормонів в крові). Але в деяких сумнівних випадках для уточнення діагнозу вони залишаються незамінними. В педіатричній практиці використовують короткоживучі ізотопи йоду (¹²⁵J, ¹³²J) та ізотопи технецію (^99mTc). Вони дають незначну загальну та місцеву дозу опромінення. Сканування ЩЗ дозволяє оцінити топографію органу, виявити екопічні вогнища, дефекти паренхіми, наявність вузлів, їх функціональну активність.

◘При поєднанні аутоімунного тиреоїдиту з вузловими утвореннями показане проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії ЩЗ з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. При аутоімунному тиреоїдиті в пунктаті виявляють велику кількість лімфоїдних елементів різного ступеня зрілості, плазматичні клітини, характерним є наявність гігантських еозинофільних клітин (Гюнтле-Ашкіназі).

 

Критерії діагностики

Діагностичними критеріями гіпертрофічної форми АІТ (зоб Хашимото) у дітей і підлітків вважають сукупність наступних ознак:

•Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі нормативних значень для даної статі (за нормативами ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).

•Високий титр антитіл до тиреопероксидази (АТПО) або до мікросомальної фракції тиреоцитів (АМФ) в сироватці крові – у 2 і більше разів вище верхньої межі норми.

•Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ: дифузна гетерогенність і на тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси.

Зниження функції ЩЗ у дітей і підлітків з АІТ не є обов'язковим симптомом захворювання і не може бути основним діагностичним критерієм. Проте наявність набутого первинного гіпотиреозу у дітей і підлітків слід розцінювати як результат АІТ (гіпертрофічної або атрофічної форми).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику аутоімунного тиреоїдиту проводять з дифузним токсичним зобом, іншими клінічними формами тиреоїдиту, ендемічним, спорадичним зобом, вузловим зобом, карциномою щитоподібної залози. Крім того, аутоімунний тиреоїдит може бути складовою частиною ендокринних і неендокринних захворювань з аутоімунним компонентом.

Лікування

Проводиться амбулаторно. Методи впливу безпосередньо на аутоімунний процес в ЩЗ відсутні.

■Терапія Л-тироксином показана:

- дітям з явним гіпотиреозом (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вільного Т₄);

- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вільного Т₄ і підвищені рівні ТТГ, що

підтверджені дворазовим дослідженням);

- при значному збільшенні об'єму ЩЗ – більш ніж на 30% від верхньої межі норми

(97 перцентилі для даного віку і статі) при нормальних показниках вільного Т₄ і рівні ТТГ

вище 2 мОД/л: ◊ для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба; ◊ для

профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення.

■Доза Л-тироксину становить 3-4 мкг/кг маси на добу. У хворих на аутоімунний тиреоїдит Л-тироксин виконує роль замісної та імуномодулюючої терапії, зменшується стимуляція ЩЗ тиротропіном, знижується титр антитиреоїдних антитіл.

Критерієм адекватності терапії Л-тироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).

■При наявності у дітей дифузного зоба із неоднорідною ехоструктурою за відсутністю антитіл до тиреопероксидази, показниках тиротропіну до 2,0 мОД/л рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200 мкг/добу впродовж 6-12 міс. При позитивному результаті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується у відповідній віковій дозі. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином. Фізіологічні дози йодидів (до 200 мкг/добу) не справляють негативного впливу на ЩЗ, навіть при гіпотиреозі, зумовленому аутоімунним тиреоїдитом.

■Хворі з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200 мкг/добу).

■До комплексного лікування аутоімунного тиреоїдиту рекомендують включення альфа-ліпоєвої кислоти, яка знижує рівень антитиреоїдних антитіл, гепатопротекторних препаратів (есенціале, енерлів). Хворим з АІТ, що супроводжується гіпотиреозом, доцільно призначати препарати берлітіон, тіогамму.

■Санація вогнищ інфекції.

■ Критерії ефективності лікування – нормалізація структури та розмірів щитоподібної залози, титру антитиреоїдних антитіл; при розвитку гіпотиреозу – нормальний рівень ТТГ.

■При гіпертиреоїдній фазі аутоімунного тиреоїдиту, враховуючи незначно виражену гіперфункцію, показана симптоматична терапія – бета-адреноблокатори, симпатолітики, седативні та інші за показаннями.

■ Хірургічне лікування показане тільки при великих розмірах зоба із стисканням і зміщенням органів шиї та середостіння, загрудинно розміщеному зобі великих розмірів, у разі підозри на злоякісне утворення ЩЗ.

Прогноз при ранній діагностці та адекватному лікуванні сприятливий. Близько 50% дітей з аутоімунним тиреоїдитом виліковується.

Диспансерне спостереження

Всі діти з підтвердженим або ймовірним діагнозом аутоімунного тиреоїдиту потребують постійного диспансерного спостереження.

-Гормональне дослідження (Т₄ вільний і ТТГ) у пацієнтів, які не отримують терапію Л-тироксином, слід проводити 1 раз на 6 міс. У пацієнтів, що отримують терапію Л-тироксином, контролюють лише рівень ТТГ 1 раз на 6 міс.

-Контрольне УЗД щитоподібної залози слід проводити 1 раз на 6-12 міс.

-Визначення антитиреоїдних антитіл (до тиреоглобуліну, тиреопероксидази, мікросомальної фракції) здійснюють при первинному обстеженні. Дітям із ймовірним діагнозом АІТ при відсутності антитіл при первинному обстеженні – повторне визначення протягом першого і другого років спостереження.

-Дітям з дифузним еутиреоїдним зобом та з наявністю факторів підвищеного ризику за АІТ визначають рівень ТТГ, титр антитиреоїдних антитіл та проводять УЗД щитоподібної залози 1 раз на 6-12 міс.

-Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія ЩЗ проводиться за показаннями.

-Ендокринолог спостерігає хворого з АІТ на початку лікування – 1 раз на 3 дні, після покращення стану – 1 раз на 2-3 міс.