Щитоподібної залози МКХ-10: С73

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) - злоякісне новоутворення щитоподібної залози епітеліального походження, що характеризується різноманітністю клініко-морфологічних форм.

Епідеміологія

Захворюваність на рак щитоподібної залози серед дітей і підлітків в різних країнах і в різні часи неоднакова. До Чорнобильської катастрофи в більшості країн частота раку щитоподібної залози у дітей не перевищувала 3 на 1 млн населення. В Україні він спостерігався у 0,04-0,06 випадків на 100 000 дитячого населення.

Після аварії на Чорнобильській АЕС, починаючи з 1990 року, в Україні та в регіонах Білорусі та Росіії, розташованих поблизу АЕС і радіаційно забруднених, серед дітей і підлітків значно зросла частота папілярного раку щитоподібної залози.

За даними Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (М.Д.Тронько та співавт., 2008), за останні 10-15 років кількість хворих збільшилась у 14 разів порівняно із доаварійним періодом. Зростання захворюваності злоякісними новоутвореннями щитоподібної залози відбувалося переважно за рахунок хворих, що постраждали внаслідок впливу іонізуючого випромінення у ранньому віці (0-4 роки). Поширеність РЩЗ в Україні у дітей у 2006-2007 рр. становила 26 випадків на 100 тис. населення. За даними авторів, ознаки злоякісного процесу в поодиноких вузлах частіше зустрічалися у дівчаток.

Етіологія

Пухлинний процес в ЩЗ, як і в інших органах, виникає внаслідок ураження генетичного апарату клітин та мутацій.

●Злоякісній трансформації тиреоїдного епітелію сприяють як екзогенні, так і ендогенні фактори: фізичні, хімічні агенти, віруси, йодна недостатність, генетична схильність, порушення гормональної регуляції та інші.

●Серед значної кількості канцерогенних факторів провідна роль у розвитку пухлинного процесу в ЩЗ належить дії іонізуючого випромінювання, що визнається більшістю авторів і підтверджується клініко-епідеміологічними дослідженнями.

●Навіть невеликі дози опромінення канцерогенні з латентним періодом в 10-12 років. Ризик розвитку РЩЗ у дітей у віддалені терміни після променевої терапії зростає при збільшенні дози.

●Взаємозв’язок радіаційного опромінення і раку ЩЗ підтверджується зростанням частоти злоякісного переродження клітин тиреоїдної тканини, як у дорослих, так і у дітей з регіонів, які зазнали радіонуклідного забруднення внаслідок Чорнобильської аварії.

●Слід враховувати також роль йоду, як основного компоненту в синтезі тиреоїдних гормонів.

●Можна припустити, що використання ¹³¹J для діагностики і тим більше лікування патології ЩЗ може призводити до формування великих доз опромінення внаслідок здатності радіонуклідів йоду накопичуватися в тиреоцитах і повільно виводитися із залози. Це може створювати умови для індукції радіогенного РЩЗ у дітей.

●Для використання радіоізотопних методів дослідження при патології ЩЗ у дітей існують дуже обмежені та суворі показання. Лікування радіоактивним ¹³¹J у дітей не застосовується.

●На частоту виникнення раку ЩЗ може впливати вміст йоду в навколишньому середовищі. Доведено, що чим нижче вміст йоду в грунті, продуктах харчування, тим частіше трапляється РЩЗ. Останній може поєднуватися з аденомою, зобом в одній або обох долях залози.

В той же час існують протилежні дані, які свідчать, що частота злоякісних пухлин ЩЗ в регіонах з достатнім забезпеченням йодом вища, ніж при дефіциті йоду. Показано також, що в регіонах з високим споживанням йоду частота РЩЗ вища, ніж при нормальному.

●Ризик виникнення аденом та карцином ЩЗ значно зростає при споживанні з їжею струмогенів.

●Підвищеним ризиком щодо РЩЗ є тривале застосування тиреостатиків, фенобарбіталу.

●Тривале застосування препаратів струмогенної дії, порушення вмісту йоду в їжі та інші причини в поєднанні зі стимуляцією ЩЗ тиротропіном підвищує частоту виникнення РЩЗ та скорочує його латентний період.

●Рак ЩЗ, як і пухлини взагалі, мають генетичну зумовленість, що підтверджується наявністю сімейних форм, поєднання РЩЗ зі спадковими хворобами, які супроводжуються пухлинами різних локалізацій, зв’язок з генами системи гістосумісності. Так, фолікулярний РЩЗ поєднується з антигенами HLA-системи- HLA-1, HLA-7.

●Пухлинному росту можуть передувати різноманітні зміни у вигляді дистрофій, атрофій, дисплазій і гіперплазій, наявність вузлів у ЩЗ та інші проліферативні процеси в епітелії.

Патогенез

■ В патогенезі радіаційно індукованої пухлини виділяють шляхи:

- первинне ушкодження ДНК, яке сприяє злоякісному росту тканини;

- зниження функціональної активності ЩЗ внаслідок опромінення, розвиток її недостатності різного ступеня і хронічна стимуляція тиротропіном. Це призводить до автономної гіперплазії, утворення вузла і його наступної трансформації в рак.

■Відповідь клітини на стимулювання та гальмування регулюється певними генами. Існують дані щодо участі в механізмах розвитку раку онкогенів та пухлина-супресорних генів. Онкоген - частина геному, зазвичай вони знаходяться в неактивному стані. Їх активація відбувається під впливом мутації, делеції, хромосомної транслокації, що трансформує клітини в стан неконтрольованого росту. Внаслідок мутації певних генів-онкогенів відбувається постійна стимуляція автономного росту. В геномі людини нараховується до 70 проонкогенів, зміни в яких можуть спричинити неконтрольований ріст.

■Пухлина-супресорний ген р53 (проонкоген р53), локалізований на 17 хромосомі, бере участь в регуляції клітинного циклу та реплікації ДНК, пригнічує клітинний ріст та трансформацію, що спричинена різними онкогенами, тобто справляє антионкогенну дію. Мутація цього гена призводить до порушення його пухлино-супресорної функції та виникнення можливості трансформації тканини в злоякісну.

■Йодна недостатність спричинює гіперсекрецію тиротропіну, дифузну гіперплазію, вогнищеву проліферацію. В ділянках проліферації тиреоїдного епітелію можуть виявлятися порушення його дозрівання та трансформації в пухлину, що підтверджено морфологічними дослідженнями.

Патоморфологія

Пухлини ЩЗ розвиваються з фолікулярних клітин (А-, В-клітин), парафолікулярних (С-клітин) та нетиреоїдних клітин (лімфоцитів, їх попередників тощо). З них розвиваються злоякісні пухлини різної гістологічної структури.

Фолікулярні клітини є джерелом росту фолікулярного і папілярного раку різного ступеня диференціації. З С-клітин розвивається медулярний рак.

Папілярний та фолікулярний раки належать до високодиференційованих пухлин. Вони ростуть повільно, рідко дають метастази.

Класифікація

В клінічній практиці застосовують класифікацію злоякісних пухлин Міжнародного протиракового союзу за системою TNM, яка базується на трьох компонентах: Т- характеристика первинної пухлини; N – наявність чи відсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли та ступінь їх ураження; M – віддалені метастази. Класифікація допомагає оцінити поширеність патологічного процесу, стан хворого, обрати оптимальні режими лікування.

 

Класифікація раку щитоподібної залози за системою TNM (6 ред., 2003)

Первинна пухлина (Т)

ТХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0 – первинна пухлина не визначається

Т1 – пухлина розміром до 2 см, локалізована в межах тканини залози

Т2 – пухлина більше 2 см, до 4 см, в межах тканини залози

Т3 – пухлина розміром більш 4 см, локалізована тільки в ЩЗ, або пухлина будь-якого розміру з

мінімальним екстратиреоїдальним поширенням (в m. Sternohyoideus або в паратиреоїдальні тканини)

Т4a – пухлина поширюється за межі капсули ЩЗ з інвазією однієї або кількох наступних анатомічних

структур: підшкірна клітковина, трахея, глотка, стравохід, зворотний нерв

T4b – пухлина інфільтрує парахребетні фасції, судини середостіння та оточує сонну артерію

* мультифокальні пухлини, незалежно від свого гістологічного аналізу, повинні бути відмічені буквою «m», Т-стадію визначає пухлина найбільшого розміру.

Регіонарні лімфатичні вузли (N)

NX – недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 - ознак метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах немає

N1 – метастази в регіонарні лімфатичні вузли

N1a – ураження лімфатичних вузлів (передтрахеальних, паратрахеальних, передгортанних)

N1b - ураження інших шийних лімфатичних вузлів уні- або білатерально, контралатерально з обох боків

або тільки з протилежного боку/ або верхніх лімфатичних вузлів середостіння

** pT, pN, pM – категорії, що вказують на морфологічне підтвердженя T, N, M

*** pN0 – селективна лімфаденоктомія і гістологічне дослідження зазвичай від 6 лімфовузлів і більше.

Якщо обстежені лімфатичні вузли вільні від пухлини, але їх кількість не досягає 6, повинна виставлятися pN0-стадія

Віддалені метастази (M)

MX – недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів

M0 – віддалені метастази не визначаються

M1 – наявні віддалені метастази

 

Гістологічна класифікація пухлин щитоподібної залози (ВООЗ, 1988)

■ Епітеліальні пухлини:

• Доброякісні:

- фолікулярна аденома

- інші

• Злоякісні пухлини:

- фолікулярна карцинома

- папілярна карцинома

- медулярна (С-клітинна) карцинома

- недиференційована (анапластична) карцинома

- інші

■ Неепітеліальні пухлини.

■ Злоякісні лімфоми.

■ Змішані пухлини.

■ Вторинні пухлини.

■ Некласифіковані пухлини.

■ Пухлиноподібні ураження.

 

Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями представлена в таблиці 11.

 

Таблиця 11. Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями в залежності від віку

(Alexsander C. Та співавт., 1995) (6 ред. Цит. за П.М. Боднар та співавт., 2007)

Стадія захворювання	До 45 років	Після 45 років
Стадія І	Всі Т, всі N, M0	T1N0M0
Стадія ІІ	Всі T, всі N, M1	T2N0M0
Стадія ІІІ	-	T3N0M0 або T1,2,3 N1aM0
Стадія ІУ	-	T1,2,3 N1bM0
Стадія ІУ А	-	T1,2,3 N1bM0 або T4aN0,N1M0
Стадія ІУ B	-	T4b, будь-яке N, M0
Стадія ІУ С	-	Будь-яке T, будь-яке N, M1

Клініка

● Ранньою клінічною ознакою раку щитоподібної залози є поява поодинокого безбольового вузла, рідко спостерігається дифузне збільшення залози. Вузол може мати чіткі межі та рівну поверхню, або неправильну форму, з нечіткими межами залежно від характеру росту пухлини.

● На початкових стадіях захворювання загальний стан не змінюється, скарг немає. Нерідко вузол виявляють при профоглядах.

● Спочатку пухлина мало непокоїть дитину. Функціональний стан залози, в основному, залишається в межах норми.

● Вузол має тенденцію до швидкого росту; набуває щільної консистенції і викликає відчуття стиснення в ділянці шиї. Рано з’являються метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

● При прогресуванні процесу пухлина проростає капсулу, розвиваються функціональні порушення суміжних органів. Залучення в пухлинний процес трахеї, стравоходу, поворотного нерва, передтиреоїдних м’язів спричинює задишку, утруднення вдиху, стійку дисфагію, дисфонію або осиплість і огрубіння голосу, біль з ірадіацією у відповідний бік шиї.

● Розміри щитоподібної залози збільшуються, вона стає нерухомою, поверхня – бугристою, а консистенція ще більш щільною.

● Метастазування відбувається лімфогенним та гематогенним шляхами. Найчастіше метастази з’являються в регіонарних лімфатичних вузлах, надалі в кістках, легенях, печінці, плеврі, нирках, головному мозку, іноді – в надниркових залозах, яєчниках, очеревині, молочній залозі.

● Залежно від локалізації метастазів можуть спостерігатися задишка, біль в кістках, головний біль, нервові розлади (неспокій, дезорієнтація та ін.), артеріальна гіпертензія, може непокоїти біль з ірадіацією у плечо, шию, потилицю. Стискання симпатичного стовпа спричинює птоз, міоз, екзофтальм, розширення зіниці; при компресії верхньої порожнистої вени виникає головний біль, запаморочення, нудота, ціаноз губ, набряк обличчя, набухання поверхневих вен шиї, тулуба, верхніх кінцівок, часте та поверхневе дихання.

●Загальна симптоматика – слабкість, втомлюваність, підвищена температура, зниження апетиту та маси тіла спостерігаються, зазвичай, у термінальних стадіях хвороби.

●Може спостерігатися прихована форма, коли на шиї з’являються збільшені лімфатичні вузли, а в ЩЗ патологічних вогнищ не виявляється і загальний стан не порушений.

Рак щитоподібної залози розділяють на папілярний, фолікулярний, медулярний і недиференційований (анапластичний).

●Папілярний рак є найпоширенішою злоякісною пухлиною ЩЗ (від 50 до 80%). Важливим чинником у розвитку папілярного раку є радіаційне опромінення.

Характеризується відносно повільним ростом впродовж кількох років. Найчастіше метастази спостерігаються у протилежну долю і перешийок та у шийні лімфатичні вузли. Віддалені метастази (в основному, у легені, кістки) виявляються у 5-7% хворих.

● Фолікулярний рак у дітей зустрічається рідко. Фолікулярні карциноми складають 10-15% злоякісних пухлин щитоподібної залози. Характеризується агресивнішим перебігом. Часто дає метастази в лімфатичні вузли шиї. Віддалені метастази відзначаються у легені, кістки, головний мозок, печінку, середостіння. Тривалість захворювання коротша; летальність майже у 2 рази вище в порівнянні з папілярним раком.

Фолікулярний рак частіше зустрічається у жителів йододефіцитних регіонів.

● Медулярний рак – рідкісна злоякісна пухлина, складає близько 7% злоякісних пухлин ЩЗ. Розвивається із парафолікулярних С-клітин. Виділяють спонтанну і спадкову форми медулярного раку. У 20% випадків наслідується як аутосомно-домінантна: просто сімейний рак або у складі синдромів множинних ендокринних неоплазій (MEN-синдроми) ІІа або ІІб типу.

Медулярна карцинома характеризується агресивним перебігом із швидким розвитком метастазів. Метастази в регіонарні лімфатичні вузли часто виявляються вже при діагностиці захворювання. Віддалені метастази відзначаються в легені, кістки, печінку, інші внутрішні органи (у 15% випадків).

● Недиференційована (анапластична) карцинома – злоякісна епітеліальна пухлина дуже низького диференціювання; складає близько 10% злоякісних новоутворень ЩЗ. Зазвичай розвивається у осіб похилого віку при тривалому перебігу вузлового зоба. У розвитку захворювання певну роль відіграють зовнішнє опромінення і мутації ras онкогену. Характеризується швидким ростом утворення, непокоїть біль в ділянці шиї. Відзначається зниження маси тіла.

В паренхімі пухлини швидко розвиваються процеси деструкції, можуть з’являтися симптоми тиреоїдиту або гіпертиреозу (внаслідок виділення гормонів із зруйнованих фолікулів). Часто виявляються ділянки некрозів, геморагій, кальцифікати.

Недиференційований рак інфільтрує обидві долі ЩЗ і оточуючі тканини шиї. Виявляють ознаки проростання пухлини в трахею, стравохід, метастатичних уражень лімфатичних вузлів, їх збільшення, локальні симптоми здавлювання. Віддалені метастази можуть виявлятися в легенях, органах шлунково-кишкового тракту, наднирниках. Функціональний стан ЩЗ, зазвичай, не порушується.

Недиференційовані пухлини часто виявляються в регіонах зобної ендемії.

Прогноз захворювання несприятливий, у більшості випадків летальний наслідок спостерігається протягом року.

Діагностика

●Клінічно рак щитоподібної залози можна запідозрити при наявності таких ознак:

- поодинокий щільний безболісний вузол;

- загруднинний зоб великих розмірів, виявлений при рентгенологічному обстеженні органів

грудної порожнини;

- швидкий ріст вузла в залозі;

- охриплість голосу;

- виявлення поєднаного ураження ЩЗ і регіонарних лімфатичних вузлів;

- вузол може бути болючим, частіше він розміщений не в товщі залози, а ближче до поверхні;

- при збільшенні всієї залози, нерівній поверхні можна запідозрити дифузну форму раку ЩЗ.

Для встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання обов’язково використовують:

●Ультразвукове дослідження ЩЗ.

Найбільш характерними ознаками раку за даними УЗД є наявність гіпоехогенного утворення в ЩЗ з нечітким розмежуванням ушкоджених і здорових ділянок залози, порушення цілістності капсули, наявність мікрокальцинатів, порожнин розпаду.

●Доплерографічне дослідження виявляє посилення кровотоку у вузлах, новоутворені судини з низькою опірністю стінок.

●Радіоізотопне сканування дозволяє виявляти «холодний» вузол, що насторожує у відношенні наявності злоякісного утворення. Накопичення ізотопу в уражених лімфовузлах свідчить про наявність метастазів раку ЩЗ.

Сканування ЩЗ з радіоактивним йодом, технецію пертехнетатом-99, селен-метіоніном-76 використовують, в основному, для виявлення рецидивів та метастазів високодиференційованого раку ЩЗ.

●Рентгенографія, КТ, МРТ дозволяє виявити загруднинні вузли, структуру пухлини, її співвідношення з оточуючими органами, визначити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

●Визначення рівня базального і стимульованого кальцитоніну допомагає в діагностиці медулярного раку ЩЗ.

●Вирішальним в діагностиці раку ЩЗ є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Сучасна цитологічна діагностика базується на використанні комплексу морфологічних, цитохімічних, імуноцитохімічних методів для виявлення маркерів, характерних для клітин різноманітних типів пухлин тиреоїдного походження.

●Визначення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові важливо для оцінки післяопераційного стану хворих з диференційованими формами раку ЩЗ, раннього виявлення рецидивів та метастазів. Підвищення його рівня піля операції з приводу раку ЩЗ є підставою для підозри на рецидив або метастази.

●З метою ранньої діагностики рецидиву раку ЩЗ та його метастазів у регіонарні лімфатичні вузли використовують тепловізійне дослідження за допомогою внутрішньотканинних зондів-голок.

●Використовують пункційну біопсію лімфатичних вузлів шиї з імунорадіометричним визначенням концентрації тиреоглобуліну в пунктаті для виявлення метастазів раку ЩЗ.

●Останніми роками для діагностики раку ЩЗ застосовують непряму тиреоїдлімфографію.

●Використовують також рентгенографію легенів, кісток, езофагографію, томографію середостіння.

Диференціальна діагностика.

•Диференціальну діагностику раку ЩЗ проводять ˅між різними клініко-морфологічними формами його; ˅ з вузловим зобом; ˅шийним лімфаденітом; ˅різними видами тиреоїдитів; ˅лімфогранулематозом; ˅кістою шиї та ЩЗ; ˅метастазами в ЩЗ пухлин інших локалізацій; ˅саркомою ЩЗ; ˅лімфосаркомою шиї; ˅доброякісними та злоякісними пухлинами шиї;

˅пухлинами прищитоподібних залоз; ˅токсичною аденомою ЩЗ; ˅туберкульозом.

• При наявності вузлів в ЩЗ слід у всіх випадках виключити злоякісну пухлину (табл. 12).

• Медулярний рак може бути одним з проявів синдромів множинної ендокринної неоплазії (MEN 2А та MEN 2В).

•Диференціальну діагностику проводять під час хірургічних втручань на ЩЗ: проводиться експрес-біопсія підозрілих на рак часток ЩЗ і визначається об'єм операції.

•Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструментального дослідження (УЗД, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, визначенні пухлинних маркерів).

 

Таблиця 12. Диференціальний діагноз доброякісних і злоякісних вузлових утворень щитоподібної