Границі серцевої тупості при перкусії

Вік	Відносна / Абсолютна
Верхня	Ліва	Права
0-2 р.	ІІ ребро / ІІІ ребро	1-2 см назовні від лівої соскової лінії / між лівою сосковою і парастернальною лініями	Права парастернальна лінія/ лівий край грудини
3-7 р.	ІІ міжребер’я / ІІІ міжребер ’я	Досередини від правої парастернальної лінії / лівий край грудини
8-12 р	ІІІ ребро / ІV ребро	Ліва соскова лінія / між лівою сосковою і парастернальною лініями	Посередині між правою парастернальною лінією і правим краєм грудини / лівий край грудини

 

В клініці діагностичне значення має збільшення або зменшення відносної серцевої тупості. В нормі розміри відносної серцевої тупості можуть збільшуватися або зменшуватися в зв’язку з різною висотою стояння діафрагми. Хибна уява про розміри відносної серцевої тупоті виникає при емфіземі легень.

Збільшення відносної тупості вправо обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка (в основному, при ізольованому стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана); вліво – збільшенням лівого шлуночка, а вгору – лівого передсердя. Збільшення відносної серцевої тупості в усі сторони спостерігається при фіброеластозі ендокарду, ексудативному перикардиті, деяких вроджених вадах серця.

Крім того, за допомогою перкусії можна визначити зміщення серця вліво або вправо. Зміщення серця в ділянку ураження легень спостерігається при ателектазі легень, а зміщення серця в протилежну від ураження сторону можна спостерігати при ексудативному плевриті, пневмотораксі.

АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК

Артеріальний тиск (АТ) єважливою складовою обстеження дитини з патологією серцево – судинної системи. Ширина манжетки для вимірювання АТ повинна становити 40%-50% окружності плеча (чи 125%-155% діаметру), на якому вимірюють АТ і камера повинна бути доволі довгою, щоб повністю охопити плече. До цього вибір манжетки базувався на довжині плеча (3/4 довжини плеча), але дослідженнями останніх років було доведено, що така рекомендація не є достатньо точною і науково обґрунтованою. Тиск вимірюють у положенні дитини сидячи чи лежачи. Апарат установлюють так, щоб нульова поділка шкали знаходилась на рівні досліджуваної артерії і серця дитини. Манжетку накладають щільно на 2-3 см вище від ліктьового чи колінного суглобу (у випадку вимірювання АТ на стегновій артерії). Перша поява пульсової хвилі супроводжується появою І тону і відповідає систолічному тиску. Відсутність останнього тону фіксується як діастолічний тиск. Вимірювання необхідно проводити 2 – 3 рази з інтервалом в 2 – 3 хвилини і виводити середню величину з цих показників. Середнє значення АТ є максимально правдивим, оскільки показник єдиного виміру АТ завжди є вищим.

У дітей раннього віку АТ може бути виміряний осцилометричним методом за допомогою відповідний приладів. Доведено, що навіть у найновіших моделях систолічний тиск визначається на 10 мм рт.ст. вище, ніж при аускультативному методі. Однак, норми рівнів АТ у дітей до 5 років отримані саме за допомогою приладів. Це пов’язано з тим, що у дітей раннього віку неможливо достовірно визначити аускультативні рівні АТ.

 

Персентильні значення систолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)

Вік (роки)	Персентилі	Середнє значення	Персентилі
5-та	10-та	25-та	75-та	90-та	95-та
ХЛОПЧИКИ
ДІВЧАТКА

Персентильні значення діастолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)

Вік (роки)	Персентилі	Середнє значення	Персентилі
5-та	10-та	25-та	75-та	90-та	95-та
ХЛОПЧИКИ
ДІВЧАТКА

 

Норми АТ (систолічний/діастолічний [середній]) (мм рт.ст.) у дітей до 5 років

Вік	Середній АТ	90-та персентиль	95-та персентиль
1 -3 дні 1 міс.-2 р. 2 – 5 р.	64/41 (50) 95/58 (72) 101/57 (74)	75/49 (59) 106/68 (83) 112/66 (82)	78/52 (62) 110/71 (86) 115/68 (85)

 

Якщо рівень АТ є вищим 90 персентилі для цього віку і статі при трьох вимірюваннях, то діагностується артеріальна гіпертензія. Проте, в багатьох дослідженнях було доведено, що в даному випадку необхідно враховувати фізичний розвиток дитини (особливо вагу). Підвищення АТ у дітей буває первинним (гіпертонічна хвороба) та вторинним (симптоматична гіпертензія). Симптоматична гіпертензія виникає внаслідок захворювань серцево–судинної системи (КоА, хвороба Такаясу, вузликовий періартеріїт, вегето-судинна дистонія), захворювань нирок (гіпоплазія нирок, гострий гломерулонефрит, гідронефроз), цукровому діабеті.

Зниження АТ (рівень АТ < 10 персентилі) характерне для колапсу, шоку, міокардиту.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ

І. Найчастіше застосовуються в педіатричній практиці функціональні проби за Н.А.Шалковим з дозованим навантаженням. Дихальні проби (Штанге) важко провести у дітей до 5–6 р. і лікар не може бути впевнений в достовірності проведеної проби. Функціональні проби дозволяють визначити стан серцево-судинної системи (у спортсменів в тому числі) і об’єктивно встановити І ступінь хронічної серцево-судинної недостатності.

Дитина лежить чи сидить у стані спокою. Вимірюють АТ, пульс і частоту дихання за одну хвилину. Навантаження підбирають залежно від стану дитини та її фізичної підготовки. Усі вимірювання повторюють через 3 – 5 – 10 хв. після навантаження. При задовільній функції серцево-судинної системи усі визначені показники повертаються до вихідних через 3-5 хв.

 

Номер проби	Характер фізичного навантаження	Категорії обстежуваних
1, 2, 3   4, 5, 6	Перехід із горизонтального у сидяче положення 3 або 5, або 10 разів 5-10-20 глибоких присідань протягом 10-20-30 секунд або піднімання на 10-20-30 сходинок Навантаження тренувального характеру (біг, велосипед, плавання) Навантаження спортивного характеру	Дітям, що перебувають на ліжковому режимі Дітям, що перебувають на загальному лікарняному режимі або для уточнення ССН І Здоровим дітям, які займаються фізкультурою Здоровим дітям, які займаються спортом

 

ІІ. Для клінічно здорових дітей, з метою визначення толерантності фізичного навантаження застосовують тест Руф’є. Збільшення тестуРуф’є є також ознакою надмірних тренувань і перевтоми.

1. Після 5-хвилинного відпочинку в положенні сидячи дитині вимірюють частоту пульсу (Р1) за 15 секунд.

2. Дитина виконує 30 глибоких присідань, виводячи руки вперед, за 45 секунд.

3. Після цього дитина сідає і їй вимірюють пульс за перші 15 секунд (Р2) і останні 15 секунд 1-ої хвилини відпочинку (Р3).

Тепер необхідно обчислити індекс Руф’є.

 

ІР = 4 (Р1 + Р2 + Р3) – 200 / 10

Якщо: ІР < 0 – навантаження переносяться прекрасно;

ІР < 3 – висока здатність переносити навантаження;

ІР 3 – 5 – добра здатність переносити фізичні навантаження;

ІР 6 – 10 – задовільна;

ІР 11 – 15 – слабка;

ІР > 15 – незадовільна.

 

Тема 12. Правила аускультації серця у дітей. Тони серця. Основні клінічні ознаки ураження серцево-судинної системи у дітей (ціаноз, брадикардія, тахікардія, ін.). Семіотика природжених і набутих захворювань серця і судин у дітей. Особливості ЕКГ і ФКГ у здорових дітей різного віку. Ехокардіографія.

 

АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ

Вислуховування серця є найбільш важливим методом об’єктивного обстеження дитини. Аускультацію слід проводити в положенні дитини на спині, на лівому боці, стоячи і після фізичного навантаження (якщо дозволяє стан дитини). Вислуховувати тони серця краще у вертикальному положенні дитини, тоді як шуми стають більш виразними при горизонтальному положенні пацієнта. Внаслідок меншої товщини кістково-м’язевого і підшкірно-жирового шару (ізоляційний шар, який поглинає звуки серця) у дітей може вислуховуватись ІІІ тон, акцент і розщеплення ІІ тону над легеневою артерією і функціональні чи акцидентальні шуми серця.

Аускультацію необхідно проводити над вією поверхнею серця, а іноді і в міжлопатковій ділянці чи на шиї. В залежності від близькості розташування клапанів, які приймають участь в утворенні тонів чи шумів серця і їх проекції на передню грудну стінку виділено класичні точки аускультації серця, де звукові феномени прослуховуються найкраще:

1. Двостулковий (мітральний) клапан – на верхівці серця або в 5 точці.

2. Аортальний клапан – у ІІ міжребер’ї справа від грудини.

3. Клапан легеневої артерії - у ІІ міжребер’ї зліва від грудини.

4. Тристулковий клапан – біля правого краю грудини або в місці прикріплення мечевидного відростка до грудини.

5. Точка Боткіна – Ерба – ІV міжребер’я зліва від грудини.

При аускультації серця необхідно завжди визначати частоту і регулярність (правильний ритм) серцевих скорочень; інтенсивність і якість серцевих тонів, особливо ІІ серцевого тону; визначити додатковий клік викиду, середньосистолічний клік, клік відкриття мітрального клапана, встановити наявність серцевих шумів.

СЕРЦЕВІ ТОНИ.

І серцевий тон утворений синхронним закриттям стулок мітрального і тристулкового клапанів, вібрацією скорочених м’язів обидвох шлуночків та коливанням стінок аорти і легеневої артерії в момент нагнітання в них крові. І тон низький, протяжний добре вислуховується на верхівці чи внизу по лівому краю грудини під час систоли шлуночків.

Посилення (акцент) І тону на верхівці зустрічається при мітральному стенозі, а послаблення – при міокардиті.

Розщеплення І тону рідко зустрічається в здорових дітей. Широке розщеплення І тону можна почути при блокаді правої ніжки пучка Гісса чи аномалії Ебштейна.

ІІ серцевий тон, який утворюється закриттям аортального і легеневого клапанів та відкриттям атріовентрикулярних клапанів, краще вислуховується в ІІ міжребер’ї біля краю грудини. ІІ тон – високий, короткий і виникає під час діастоли шлуночків. Завжди необхідно оцінити ступінь розщеплення ІІ тону (варіант норми у дітей над легеневою артерією) і порівняти інтенсивність ІІ тону над легеневою артерією (тон закриття легеневого клапана) і над аортою (тон аортального закриття).

Акцент ІІ тону на аорті спостерігається при артеріальній гіпертензії, а отже і гіпертрофії лівого шлуночка. Послаблений ІІ тон над аортою при недостатності або стенозі клапанів аорти.

Аналогічно, послаблення ІІ тону над легеневою артерію спостерігається при недостатності або стенозі клапанів легеневої артерії, а посилення – при легеневій гіпертензії чи синдромі Ейзенменгера.

У дітей перших місяців життя із-за високої частоти серцевих скорочень розщеплення ІІ тону важко вловити. Проте ІІ тон може бути розщепленим при станах, які характеризуються збільшенням часу випорожнення правого шлуночка (ізольований стеноз легеневої артерії, тотальний аномальний дренаж легеневих вен в праве передсердя, дефект міжпередсердної перетинки (ДМПП), тетрада Фалло (ТФ), повна блокада правої ніжки пучка Гісса). Ступінь розщеплення ІІ тону змінюється з диханням: збільшується з вдохом і зменшується (або ІІ тон стає єдиним) з видихом.

ІІІ серцевий тон є низьким коротким і утворюється після ІІ тону на початку діастоли. Його найкраще чути на верхівці чи нижче лівого краю грудини, але дуже рідко його можна вловити при аускультації. Іноді він може сприйматись як шум всередині діастоли. Він добре вислуховується в здорових дітей, молодих дорослих і пацієнтів з дилятованими шлуночками і зниженим комплайнсом (податливість) шлуночків (великий шунт - ДМШП, застійнана серцева недостатність - ЗСН).

ІV серцевий тон на верхівці є патологічним і також зустрічається при станах зі зниженим шлуночковим комплайнсом (гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, кардити, кардіоміопатії) чи ЗСН. Це слабкий звук, який рідко вислуховується в діастолу.

Ритм галопу зажди вказує на патологію і є результатом поєднання акцентованого ІІІ чи ІV серцевого тону і тахіаритмії. Зустрічається при ЗСН.

У дітей періоду новонародженості аускультативна картина серцевих тонів нагадує ритм метронома. Гучність та інтервали між І і ІІ тонами є однаковими. Ця аускультативна картина дістала назву ембріокардії і відображає у новонароджених недостатню структурну диференціацію серця, але в інші вікові періоди є патологічною.