Анатомо - фізіологічні особливості пішкірно - жирової клітковини у дітей.

Товщина підшкірного шару у дітей відносно більша ніж у дорослих. В жировій клітковині зберігаються тканини ембріонального характеру, які мають здатність накопичувати жир і виконувати функцію кровотворення. Жирові клітини дрібні і вміщують ядра; з віком жирові клітини збільшуються у розмірах, а ядра навпаки зменшуються. В грудній, черевній порожнинах накопичення жирової клітковини відмічається з 5-7 років і в основному в період статевого дозрівання, цим зумовлене легке зміщення внутрішніх органів у дітей цього віку. Наявність бурої жирової тканини є суттєвою особливістю підшкірно жирової клітковини у дітей раннього віку. Основною функцією бурої клітковини є так званий нескорочувальний термогенез, тобто теплопродукція не пов'язана з м'язевим скороченням. На животі підшкірно-жирова основа переважно складається з поліненасичених жирних кислот, які мають низьку точку плавлення, а на обличчі вона містить переважно насичені жирні кислоти з високою точкою плавлення. Цим зумовлена певна послідовність зникнення підшкірно жирової основи при гіпотрофії різних ступенів.

Обстеження дитини

Опитування

Найбільш типові скарги при захворюваннях шкіри і підшкірно - жирової клітковини:

- зміна кольору шкіри (блідість, почервоніння, жовтушність, ціаноз);

- зміни властивостей волосся (випадіння, облисіння);

- підвищена пітливість,

- висип на шкірі,

- свербіж шкіри,

- надмірний або недостатній розвиток підшкірно -жирової основи;

- набряки, ущільнення підшкірно-жирової основи.

Анамнез хвороби

Уточнюють початок захворювання (коли і як воно почалося). В хронологічному порядку відображають появу різних симптомів та їх розвиток. При гострому початку захворювання розпитують про події що передували йому (вживання нових продуктів, інфекційні хвороби, контакт з хворими і т.д.). Уточнюються причини звернення до лікаря, обстеження і лікування, яке проводилось на догоспітальному етапі, ефективність лікування. Важливе значення має зв'язок початку захворювання з попередніми інфекціями (ангіна, грип, хронічний тонзиліт), травмами, переохолодженням. При хронічному перебігу хвороби простежується її перебіг (періоди загострення, ремісії).

Анамнез життя

Велике значення має акушерський анамнез (перебіг вагітності, наявність гестозів). Важливі відомості про масу та довжину тіла при народженні, темпи приросту в масі, особливості вигодовування.

При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність реакцій на харчові продукти, медикаменти, укуси комах. Обов'язковим є збір епідеміологічного анамнезу (своєчасність проведення профілактичних щеплень, перенесення інфекційних захворювань, контакт з хворими). Уточнюється також сімейний анамнез з відтворенням генеалогічного дерева. Слід враховувати, що при корі, краснусі, скарлатині, вітряній віспі, менінгококовій інфекції перші прояви хвороби можуть з'явитися саме на шкірі.

Об ' єктивне обстеження

Огляд дитини слід проводити в добре освітленому приміщенні (краще при денному світлі). Дитину роздягають, але поступово особливо дітей старшого віку. у яких підвищене почуття сором’язливості.

В приміщенні де проводиться огляд повинно бути тепло. Спочатку проводять огляд шкіри голови, обличчя, шиї, тулуба, а потім кінцівок. При огляді шкіри звертають увагу на її колір, наявність первинних чи вторинних елементів висипки, набряків.

Оцінка загального стану дитини (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).

Положення в ліжку (неспокійне – при наявності свербіння; вимушене – при термічній травмі).

Вираз обличчя (загострені риси, гримаса болю).

Колір шкіри (блідість, почервоніння, жовтушність, ціаноз - локальний, акроціаноз, тотальний).

Наявність висипок: (первинні елементи – пляма, міхур, міхурець, піхур, пустула, папула, горбик, вузол; вторинні – ерозія, садно, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірка, ліхеніфікація, вегетація, пігментація чи депігментація).

Огляд обличчя дозволяє виявити прояви ексудативно - катарального діатезу, блідість носо - губного трикутника (симптом Філатова) при скарлатині, milia, висип у вигляді метелика при системному червоному вовчаку, ціаноз при вроджених вадах серця, захворюваннях дихальної системи.

Огляд волосистої частини голови дозволяє виявити гнейс, різні форми алопеції, псевдофурункульоз, зміни якості волосся.

Огляд інших ділянок тіла також дозволяє оцінити характер висипних елементів, ділянки пігментації і депігментації.

Огляд підшкірно - жирової клітковини.

Звертають увагу на обличчя – «старече обличчя» при гіпотрофії третього ступеня, місяцеподібне при ожирінні. Cтупені розвитку підшкірно-жирової основи (ПЖО) і рівномірність її розподілу:

- ейтрофія (помірний розвиток ПЖО, маса відповідає довжині тіла);

- гіпотрофія (недостатній розвиток ПЖО, маса відстає від довжини тіла);

- паратрофія (надмірний розвиток ПЖО, маса випереджає довжину тіла);

- гіпостатура (показники маси тіла нижче середніх із збереженням пропорційності).

Підшкірна основа може бути розвинена надмірно, помірно і недостатньо, а розподілена рівномірно чи нерівномірно. Звертають увагу на наявність пастозності чи набряків на обличчі, шиї, грудній клітці, животі, верхніх і нижніх кінцівках.

Пальпація шкіри

Проводити пальпацію необхідно чистими, теплими, і сухими руками, не викликаючи болю особливо в уражених місцях. При пальпації в першу чергу визначають вологість або сухість шкіри, її температуру, товщину та еластичність. Вологість визначається поглажуванням пальцями симетричних ділянок тіла, тулуба, пахових, пахвинних ділянок, долонь і підошв, особливо у дітей пубертатного віку, на потилиці у грудних дітей. Обмацюванням визначається температура шкіри, яка може бути підвищеною, нормальною або зниженою.

Для визначення товщини і еластичності необхідно захопити шкіру (без підшкірно - жирової клітковини) в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім відпустити. Еластичність шкіри визначають на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині. Якщо складка розправляється зразу після зняття пальців – шкіра вважається нормальної еластичності, при поступовому – зниженої еластичності.

Для оцінки стану капілярів досліджують симптоми джгута, щипка, молоточковий.

Симптом джгута: накладають гумовий джгут або манжетку для вимірювання артеріального тиску на середню частину плеча до появи легкого ціанозу кисті при збереженому пульсу на променевій артерії. Залишають його на 3 - 5 хв., після чого знімають і оглядають шкіру в ділянці ліктьового згину і передпліччя. При підвищеній ламкості судин на шкірі з’являється петехіальна висипка.

Симптом щипка: захоплюють шкірну складку на передній або боковій поверхні грудної клітки великим та вказівними пальцями обох рук. Зміщують її частини поперек довжини складки в протилежних напрямках. Поява на місці щипка більше 4 - 5 петехій свідчить про позитивний симптом.

Іноді для оцінки стану капілярів шкіри використовують молоточковий симптом – поява крововиливів (синців) при постукуванні перкусійним молоточком по шкірі грудини хворого.

Дермографізм досліджують шляхом проведення зверху вниз кінчиком вказівного пальця по шкірі грудей та живота. Існують такі види дермографізму: червоний, білий, змішаний і валикоподібний. Визначають швидкість його появи та зникнення, розміри (поширений та непоширений).

Пальпація підшкірно-жирової основи

При пальпації великим і вказівними пальцями шкіру і підшкірну клітковину беруть у складку і визначають товщину підшкірно – жирового шару послідовно на животі (на рівні пупка), на грудях (біля краю грудини), на спині (під лопатками), кінцівках (внутрішня поверхня стегна і плеча), обличчі. У здорових дітей раннього віку товщина підшкірної основи в нормі становить 1,5 - 2см. Пальпаторно визначають набряки або переднабряковий стан (пастозність). Для цього вказівним пальцем натискують на шкіру і підшкірну основу там, де вона прилягає до кісток (над великогомілковою кісткою, на крижах), а потім погладжують місце натискування. При наявності набряку в місці натискування утворюються ямочки, які повільно зникають, а при пастозності відчувається нерівність поверхні.

Визначення тургору тканин проводиться шляхом стискання великим і вказівним пальцями правої руки шкіри і усіх м’яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча. При цьому відчувається опір і пружність, що і є тургором. У здорової дитини тканини щільні, пружні, і пальці відчувають виражену їх опірність. Це так званий нормальний тургор. При зниженому тургорі відчувається в’ялість і знижена опірність тканин.

Лабораторні методи діагностики.

Загальний аналіз крові. При наявності блідості шкіри в аналізі крові виявляється зниження показників еритроцитів, гемоглобіну, кольорового показника, що характерно для синдрому анемії. При запальних та інфекційних ураженнях шкіри визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Для алергодерматозів характерна еозинофілія.

Копрограма. При алергічних висипах на шкірі, іноді виявляють яйця гельмінтів у випорожненнях та ознаки дисбактеріозу кишечника.

Проба Мак-Клюра-Олдрича. Вона проводиться для визначення прихованих набряків. Техніка проведення проби: 0,2 мл. 0,85 % стерильного розчину хлориду натрію вводять внутрішньошкірно в ділянці внутрішньої поверхні передпліччя. В нормі пухир розсмоктується у дітей до року за 30 хвилин, 1 - 5 років за 35 хвилин, 5 - 14 років за 50 хвилин. У хворих дітей з набряками і перед набряковим станом пухир розсмоктується скоріше, ніж при їх відсутності.

Біохімічні обстеження. Жовтушність шкіри може супровожуватися підвищенням білірубіну, трансаміназ, тимолової проби. При блідості шкіри, сухості, ламкості нігтів відмічається зниження рівня заліза у сироватці крові. При запальних ураженнях шкіри – диспротеінемія та підвищення гостро - фазових показників крові.

Догляд за шкірою і слизовими оболонками:

· ніс і вуха очищаються за допомогою ватних джгутиків;

· очі промиваються ватними тампонами (окремо кожне око), змоченими прокип'яченою водою в напрямку від зовнішнього кута ока до внутрішнього;

· пупкова ранка обробляється 3% розчином перекисню водню, потім спиртовим розчином діамантового зеленого або 70 % етиловим спиртом; при гнійних виділеннях присипають порошком стрептоциду або ксероформу;

· туалет зовнішніх статевих органів: підмивання після кожного випорожнення; після сечопуску дитину підмивають, якщо вона схильна до попрілостей; дівчаток підмивають спереду назад, після підмивання висушують шкіру пелюшкою промокаючими рухами;

· нігті на руках обрізають 1 раз на тиждень півколом; на ногах 1 раз на два тижні прямою лінією;

· гігієнічні ванни до 6 місяців щоденні, в перший місяць в кип’яченій воді температура води 37°; в другому півріччі ванни через день; до двох річного віку два рази на тиждень.

 

Тема 4. Семіотика ураження шкіри та підшкірно - жирової клітковини

Зміни кольору шкіри

Блідість шкіри. Може спостерігатись при:

· зниженні концентрації гемоглобіну і вмісту еритроцитів в периферичній крові (анемія);

· набряках;

· усіх варіантах шоку;

· гострій судинній недостатності (запаморочення, колапс);

· вегето – судинній дистонії з явищами спазму судин;

· злоякісних новоутвореннях (лейкоз, лімфогранулематоз, лімфосаркома);

· захворюваннях нирок (нефрит, хронічна ниркова недостатність);

· хронічних захворюваннях органів травлення (гастрит, виразкова хвороба, целіакія, та ін.);

· захворюваннях легень (пневмонія, туберкульоз, муковісцидоз);

· захворюваннях серцево – судинної системи (ревматизм, неревматичні кардити, вродженні вади серця з скидом крові зліва направо);

· у здорових дітей при конституційній гіпопігментації або глибокому розташуванні сітки шкірних капілярів, надмірному розвитку підшкірної основи.

Почервоніння шкіри:

· фізіологічне у новонароджених (проста еритема), при психічному збудженні, при дії ультрафіолетових променів;

· патологічне при захворюваннях, які супроводжуються лихоманкою, при вживанні судинно – розширюючих препаратів;

· локальна гіперемія на носі, щоках (симптом «вовчакового метелика») характерна для системного червоного вовчака;

· місцева гіперемія супроводжує вогнище запалення бешиху.

Жовтушність шкіри:

· може бути фізіологічною у новонароджених. Кератинові жовтяниці виникають при надмірному вживанні моркви, цитрусових;

Патологічні жовтяниці виникають:

· при гемолітичній хворобі новонароджених;

· при гемолізі внаслідок отруєння гемолітичними отрутами (гриби, і т.д.);

· при кон’югаційній жовтяниці;

· при генетичних ферментопатіях печінки (синдроми Криглера – Наяра, Дубіна – Джонсона, Ротора);

· при внутрішньоутробних інфекціях (цитомегалія, лістеріоз);

· при неонатальному гепатиті;

· при інфекційних захворюваннях (вірусний гепатит, лептоспіроз);

· при цирозі печінки;

· при пухлинах печінки;

· при вродженій атрезії жовчовивідних шляхів і внутрішньопечінкових жовчних ходів;

· при біліарному цирозі печінки;

· при синдромі згущення жовчі і холестазі.

Ціаноз:

Він супроводжує синдром респіраторних порушень у новонароджених, пневмонії, пневмотораксі, крупі, попаданні стороннього тіла в дихальні шляхи, бронхіоліті, стенозуючому ларинготрахеїті. Ціаноз виникає при захворюваннях серцево - судинної системи: вишневий - при легеневій гіпертензії, блакитний - при тетраді Фалло, фіолетовий - при транспозиції магістральних судин, малиновий - при стенозі легеневої артерії.

Ціаноз буває: генералізований, локалізований і акроціаноз.

· генералізований (тотальний) ціаноз виникає при капілярному стазі (шок, колапс), вродженній метгемоглобінемії, тривалому вживанні продуктів багатих на нітрати

· локалізований ціаноз може спостерігатися на обличчі, дистальних відділах кінцівок (хвороба Рейно), а також у новонароджених в перші години життя

· акроціаноз (кінчики вушних раковин, носу, пальців) спостерігається при хронічній легеневій та серцево-судинній недостатності

Пігментація шкіри спостерігається при:

· підвищенній інсоляції;

· хворобі Аддісона (хронічна наднирникова недостатність);

· меланозах (пігментні родимі плями, веснянки).

Природжена відсутність пігменту – альбінізм, може бути генералізованим і локалізованим. Локалізована депігментація називається вітіліго, частіше виникає на тулубі, рідше на обличчі і кінцівках.

В період статевого дозрівання,особливо у дівчаток на шкірі нижньої половини живота, стегнах, молочних залозах з’являються рожеві або білі смуги – стрії. Вони також спостерігаються при швидкому наростанні маси тіла, при синдромі Іценко – Кушінга, в результаті лікування кортикостероїдами.