Функціональні особливості утворення сечі у дітей

1. Гломерулярна фільтрація

Менша загальна фільтруюча поверхня клубочків у дітей раннього віку порівняно з дорослими зумовлює обмежену клубочкову фільтрацію у дітей. До кінця 2 року життя фільтрація сечі в клубочках майже така як у дорослих. Кліренс ендогенного креатиніну всередньому: у н/н – 10 мл/хв, зростає до кінця 1 р. до 65 мл/хв, з 2 р. поступово сягає значень дорослих – 120 мл/хв.

1. Реабсорція

Знижена реабсорбційна функція канальцевого апарату пояснює низьку питому вагу сечі порівняно з дорослими. Осмолярна концентрація сечі у дітей значно менша, ніж у дорослих. Остаточне формування функції осморегуляції відбувається приблизно до другого року життя. У дітей перших місяців життя реабсорбується глюкози всього 25% у порівнянні з дорослими, тому в дітей при невеликому цукровому навантаженні може спостерігатися глюкозурія.

Механізми ниркової регуляції кислотно-лужної рівноваги також незрілі, тому доволі швидко розвивається ацидоз при різних захворюваннях. За одиницю часу нирка дитини виділяє вдвічі менше кислих радикалів, ніж нирка дорослої людини. Натрій реабсорбується зі значно більшою енергією, ніж у дорослого. Затримка натрію зумовлює розвиток набряків та інших проявів гіперсалемії.

 

1. Секреція

Процес секреції у канальцях дитячої нирки проходить повільніше (у н/н - вдвічі), що слід враховувати при визначенні кратності введення медикаментів.

Критичні періоди розвитку сечової системи у дітей.

1. В/утробний період:

- диференціація тканин

- формування органів сечової системи

1. Неонатальний період:

- метаболічна адаптація (перехід з в/утробного до позаутробного життя)

- збереження ембріональних структур в нирковій тканині

- можливість виникнення транзиторної ниркової недостатності

- альбумінурія, сечокислий інфаркт нирок, олігурія, підвищена питома вага сечі

1. Період грудного віку:

- максимальна інтенсивність росту

- розвиток кортикальних нефронів

1. Періоди дошкільного і шкільного віку:

- дозрівання структурних елементів нирок

- можливість диспропорції росту нирки

1. Пубертатний вік:

- можливість гіпертензивного транзиторного синдрому

- поява «ортостатичної протеїнурії»

Мінімальний нормальний добовий діурез:

· 500 мл/1,73м²/добу;

· 1 мл/кг/год (діти < 30 кг < 10 р.) і 30 мл/ год (діти > 30 кг > 10 р.)

Добовий діурез (середній*) і середня кількість сечевиділень протягом доби

Вік	1-2 д	3-10 д	1 міс	2-6 міс	7-12 міс	2-3 р	4-5 р	6-8 р	>9 р
діурез мл/добу	30-60	100-300	150-400	250-500	300-600	500-600	600-700	650-1000	800-1400
кількість сечовиділень	2-6	6-20	20-30	~15	~15	~10	~7	~5	~5

*добовий діурез залежить від об’єму вжитої рідини

 

Обстеження дитини

(збір скарг, анамнезу, проведення клінічного обстеження сечової системи, оцінка результатів параклінічних досліджень).

Скарги

· Болі в животі, в поперековій ділянці, над лоном

· Порушення сечовиділення (зменшення / збільшення добового виділення сечі, переважання сечовиділень у нічний час, збільшення сечовипускань протягом доби, нетримання і невтримання сечі, неприємні відчуття або болі при сечовипусканні)

· Спрага

· Зміни кольору і прозорості сечі

· Набряки

· Болі голови, швидка втомлюваність, слабість

· Погіршення зору

· Загальна слабкість, виснаження

· Диспептичні розлади (нудота, блювота, пронос)

· Гарячка

· Втрата (або набування) маси тіла протягом певного періоду часу

· Затримка фізичного розвитку у дітей від народження

Анамнез захворювання

· Початок захворювання і ймовірна причина (гострі / хронічні інфекційні хвороби, отруєння, переохолодження, колагенози, обмінні та ендокринні розлади, переливанням несумісної крові, введенням нефротоксичних антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, проведення щеплення зі застосуванням вакцин, сироваток, γ-глобуліну)

· Динаміка симптомів

· Ефективність застосованого лікування на попередніх етапах

 

Анамнез життя

При розпитуванні дитини (батьків) з імовірною патологією сечової системи слід звернути особливу увагу на наступне:

· Вагітність: перебіг (загроза викидня), вживання медикаментів, умови проживання і праці, нефропатія вагітної, пієлонефрит під час вагітності

· Розвиток дитини у всі періоди дитинства: динаміка фізичного та розумового розвитку на всіх етапах життя, перенесені захворювання з урахуванням особливостей перебігу, отримані травми

· Алергологічний анамнез: прояви ексудативно-катарального діатезу, наявність алергічної реакції на продукти, медикаменти (для уточнення генезу нефропатії)

· Сімейний анамнез: генеалогічний аналіз родоводу, спадкові нефропатії, метаболічні порушення, полікистоз нирок в родині

· Соціальний анамнез: соціальний статус родини, умови проживання

· Епідеміологічний анамнез: перенесені дитиною скарлатина, ангіни і ГРЗ (їх частота), динаміка реакції Манту, контакт з хворими на туберкульоз (ТБК)

 

Об’єктивне обстеження

А. Огляд

· зовнішній вигляд і положення хворого:

§ млявість, приголомшеність, апатія до оточуючого

§ неспокій дитини, сухість шкіри з запалими очима

§ судоми

§ положення на боці з підведеними до живота ногами

· відставання в фізичному розвитку

· стигми дизембріогенезу (понад 6)

· обличчя: загострені риси, гримаса болю, пастозність або набряки на обличчі (facies nephritica),еритема у вигляді метелика, синці під очима

· колір шкіри та слизових оболонок

· пастозність і набряки

· форма і величина живота

В. Пальпація

· Визначення набряків або пастозності

· Переднабряковий стан можна визначити за допомогою проби Мак-Клюра-Олдрича. Внутрішньошкірно вводять 0,1 мл ізотонічного розчину NaCl і зазначають час розсмоктування міхура, що утворився. У здорової дитини він розсмоктується протягом 40-60 хв.

· Пальпація нирки. У здорових дітей пропальпувати нирку можна тільки у віці до 2-х років. Оцінюється величина, форма, рухливість, консистенція, болючість нирки (якщо вдається її пропальпувати). Нирки пальпують в горизонтальному положенні дитини (на спині і на боці), у старших дітей – у вертикальному положенні для визначення розмірів, опущення і рухливості нирки

1. Метод В.П.Образцова та М.Д.Стражеско 2. Метод балотування Гюйона*

3. Методом Д.Ізраеля 4. Метод С.П.Боткіна

 

Рисунок 1. Методи пальпації нирки

 

* - метод балотування Гюйона є додатковим до класичного методу Стражеско: положення рук лікаря аналогічне. Коли нирка пальпаторно знайдена, лікар наносить зі сторони спини пальцями ряд уривчастих поштовхів, які передаються руці, розташованій спереду. Цей метод зручний при уточненні даних у дітей з пухлинами нирок.

· Визначення наявності вільної рідини у черевній порожнині (симптом флюктуації)

· Заповнення сечею сечового міхура, його болючість (положення дитини на спині)

Визначення болючості сечовідних точок:

1. Реберно-хребтова (кут між ХІІ ребром і хребтом)

2. Реберно-поперекова (кут між хребтом і прямим м'язом спини)

3. Підреберна (передній кінець Х ребра)

4. Біляпупкова (на рівні пупка по зовнішньому краю прямого м’язу живота)

5. Середня сечовідна (перетин бісектриси нижнього квадранту живота справа і зліва з зовнішнім краєм прямого м'язу живота)

С. Перкусія

· Визначення розмірів сечового міхура: перкусія здійснюється зверху донизу, починаючи від пупка, по серединній лінії живота (метод тихої перкусії)

· Визначення наявності вільної рідини у черевній порожнині:

1. В положенні хворого на спині - притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота

2. При зміні положення дитини з боку на бік зміщується і наявна в черевній порожнині рідина. Рівень рідини можна визначити, перкутуючи живіт зверху донизу до появи тупого звуку

3. У вертикальному положенні дитини рівень рідини визначається при перкусії від епігастральної ділянки донизу до появи тупого звуку

· Метод постукування у ділянці нирок дозволяє виявити симптом Пастернацького: долоню лівої руки покласти плазом на крижову ділянку (справа / зліва), а потім по тильній поверхні її обережно постукувати ребром кисті правої руки. Симптом позитивний, якщо дитина відчуває біль.