Кровотечениях. Правила наложения повязок и жгутов

 

Рана – механическое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, а также глубже лежащих тканей, включая внутренние органы. Основные признаки раны: боль, зияние, кровотечение.

Интенсивность боли зависит от количества поврежденных чувствительных нервных окончаний и болевых рецепторов. Поэтому, чем обширнее площадь повреждения тканей, тем интенсивнее боль. Примером могут служить ушибленные, рваные, укушенные раны, ожоговые поверхности при ожогах II и III степени.

Зияние – расхождение краев раны; зависит от ее длины и глубины. Большое значение имеет также направление раны. Если, например, пересекают мышцы перпендикулярно ходу их волокон, то зияние будет больше.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов во внешнюю среду при повреждении кожи или слизистых оболочек (наружное кровотечение) либо в ткани, полости, внутренние органы. Интенсивность кровотечения зависит от локализации, размеров, глубины раны и калибра поврежденного сосуда. Особенно сильно кровоточат резаные и рубленые раны.

Классификация ран осуществляется по следующим признакам:

· по обстоятельствам ранения:

хирургические, боевые, случайные (бытовые, спортивные, криминальные, производственные, транспортные и т. д.);

· по характеру повреждающего предмета и механизму возникновения: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные (лоскутные, скальпированные), огнестрельные (пулевые, осколочные), укушенные, царапины, осаднения;

· по отношению к полостям: непроникающие, проникающие (в брюшную и плевральную полости, грудную клетку, череп, суставы).

Хирургические раны, которые производят в асептических условиях, являются чистыми. Другие раны всегда в большей или меньшей степени загрязнены болезнетворными микробами, могут инфицироваться и нагнаиваться. Способствует нагноению наличие в ране инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей.

Чистые раны (хирургические и правильно обработанные) заживают первичным натяжением с образованием тонкого рубца. В среднем заживление длится 7 дней, у детей раннего возраста – 4–5, у пожилых людей – 9–10 дней.

Раны, осложненные гнойным процессом, заживают медленнее. При их заживлении образуются грубые, деформирующие рубцы – это заживление вторичным натяжением. Однако микробное загрязнение ран не всегда ведет к развитию инфекционного процесса. Установлено, что в первые часы после ранения микрофлора находится в основном еще на поверхности раны и в статическом состоянии, т. е. микробы пока усиленно не размножаются и не проявляют патогенных свойств.

Спустя несколько часов (6–12–24) микробы не только начинают усиленно размножаться и проявлять свои болезнетворные свойства, но и проникают в глубь тканей. В ране развивается острый воспалительный процесс.

Резаные раны наносятся острым предметом (ножом, скальпелем, бритвой, стеклом). Они имеют ровные края, часто проникают в глубокие слои тканей, травмируют крупные сосуды, поэтому обычно сильно кровоточат. Вызывают умеренную боль. При правильном лечении заживают первичным натяжением.

Колотые раны (нож с узким длинным лезвием, штык) имеют ровные края, снаружи ткани повреждены мало. Но, как правило, они глубоко проникают в ткани, имеют узкий раневой канал. Наружное кровотечение слабое. Однако при повреждении крупных сосудов могут образовываться обширные внутритканевые кровоизлияния (гематомы).

При локализации в области живота или грудной клетки раны часто проникают в полость, травмируя жизненно важные органы. Они требуют обследования специалистом и специальной хирургической обработки.

Рубленые раны наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля, острый край металлического уголка и др.). Они болезненны, зияют, сильно кровоточат. Края их осаднены. Нередко осложняются повреждением костей, суставов, связок, ампутациями.

Ушибленные раны возникают от удара тупым предметом. Имеют неровные края, с наличием участков нежизнеспособных, размозженных тканей, поэтому склонны к нагноению. Кровоточат несильно. Боли носят ноющий характер. Заживают обычно вторичным натяжением.

Рваные раны образуются при ударах о выступающие предметы (край железа, острый камень, сук дерева и т. д.). Имеют неровные края, с ушибом тканей, обычно сильно загрязнены, часто нагнаиваются, болезненны. Кровоточат умеренно.

Скальпированная рана (в области волосистой части головы) характеризуется обильным кровотечением, большим расхождением краев раны, сильной болью.

Огнестрельные, осколочные раны. Пулевые ранения имеют округлое входное отверстие, кожа вокруг него осаднена, обожжена. Образующийся по ходу пули раневой канал может быть слепым, сквозным (с входным и выходным отверстиями) и касательным. Ткани по ходу раневого канала сильно повреждены, нежизнеспособны, содержат много сгустков крови и инородных тел. Эти раны очень болезненны, медленно заживают, осложняются нагноением. Кровотечение обычно незначительно из-за термокоагуляции сосудов по ходу раневого канала. Однако при повреждении магистральных сосудов наблюдается обильное наружное либо внутреннее кровотечение.

Царапины, ссадины – поверхностные болезненные дефекты кожи со слабым кровотечением. Возникают при контакте с твердой и шершавой поверхностью (асфальт, бетон, брусчатка). Боль непродолжительная. Заживают под струпом.

Укушенные раны. В Республике Беларусь ежегодно регистрируются свыше 30 тыс. укушенных собаками людей. Наблюдаются различные повреждения: ссадины и царапины; поверхностные раны с повреждением кожи и подкожной клетчатки; глубокие раны с повреждением кожи, подкожной клетчатки, мышц и крупных кровеносных сосудов. У 2/3 пострадавших – раны множественные.

При укусах в рану попадает большое количество болезнетворных микробов, способных вызвать нагноение. Посредством укусов, нанесенных бродячими собаками, лисицами, волками, может передаваться вирус бешенства, вызывающий смертельную болезнь. Ввиду специфических условий в укушенной ране существует опасность заболевания столбняком. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками болезни «укуса крыс».

Отравленные раны (при укусах змей). Ядовитые змеи (гадюка, гюрза, кобра и др.) при укусе выделяют яд, вызывающий местную реакцию (боль, отек тканей, воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов), нарушение процессов свертывания крови, а также разрушение эритроцитов и нервно-мышечные блокады.

На территории Республики Беларусь чаще встречаются гадюка обыкновенная и гадюка болотная. Укусы гадюки и щитомордника очень болезненны, имеют вид двух симметричных точечных ранок, часто кровоточащих. В области укуса и выше быстро распространяется болезненный отек, появляются мелкие и сливные кровоизлияния, побледнение кожи. Из-за отека могут возникнуть нарушения кровообращения в тканях с образованием глубоких омертвений (некрозов). Через 0,5–1 ч появляются общие признаки отравления: головокружение, рвота, проливной пот, шоковая реакция. Нарушение свертываемости крови приводит к кровоизлияниям во внутренние органы и повышенной кровоточивости.

Ампутации возникают в результате травм на производстве и транспорте, а также при неосторожном обращении с электропилой, топором.

При травматических ампутациях (преимущественно пальцев или кистей) необходима срочная реплантация (пришивание). Не подлежат приживлению только размозженные, заведомо нежизнеспособные ампутанты, наряду с ситуациями, когда реплантация невозможна технически из-за большого дефекта тканей.

Успех реплантации (кроме чисто технических условий) зависит от времени с момента травмы и условий хранения ампутированной части тела.

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи: остановка кровотечения, профилактика инфекции, борьба с шоком, своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

При обычных ранениях следует:

· обнажить рану и оценить характер повреждения;

· остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, давящая повязка, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставе);

· удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела;

· смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью окружность раны. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, так как это может привести к нарушению процесса заживления;

· наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;

· произвести иммобилизацию конечности шинами или импровизированными предметами при локализации раны в области сустава или вблизи него;

· применить болеутоляющие средства;

· решить вопрос о транспортировке раненого в лечебное учреждение.

При загрязненных ранах, т. е. при ранах, полученных во время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и пр. следует:

· обнажить рану и оценить характер повреждения;

· при сильном повреждении – остановить кровотечение;

· тщательно промыть рану 3% раствором перекиси водорода или розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5% раствором хлоргексидина или раствором фурациллина и осушить салфеткой;

· наложить первичную повязку;

· дать болеутоляющие средства;

· обеспечить доставку раненого в лечебное учреждение.

При укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными) следует:

· обнажить рану;

· остановить наружное кровотечение;

· обильно промыть рану мыльной водой или любым антисептиком, высушить салфеткой;

· наложить первичную повязку;

· обеспечить иммобилизацию конечностей при наличии обширных, множественных ран;

· применить болеутоляющие средства;

· способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Кровотечение является важнейшим осложнением как открытых повреждений (ран), так и закрытых травм. Роль кровопотери при ранениях и закрытых травмах настолько велика, что врачи реанимационных бригад придерживаются следующего правила: если при первом осмотре пострадавшего не удается обнаружить причину шока, прежде всего, следует предположить внутреннее кровотечение.

Кроме ранений причинами кровотечения могут являться:

· разрушение стенок кровеносного сосуда вследствие патологического процесса (язва, распадающаяся злокачественная опухоль, туберкулез и др.);

· снижение прочности кровеносных сосудов (склероз, аневризма);

· внезапное повышение венозного давления (при кровотечении из геморроидальных вен, вен пищевода или из варикозно расширенных вен нижних конечностей);

· у работающих в кессонах и у ныряльщиков быстрый переход от повышенного давления к нормальному (кровотечение из ушей, носа, а также в суставы);

· внезапное повышение АД при сильном сдавлении грудной клетки, судорогах, гипертоническом кризе;

· врожденное или приобретенное нарушение свертываемости крови (гемофилия, холемия и др.).

Наружное кровотечение обычно легко выявляется. Внутреннее кровотечение при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких), при внематочной беременности диагностировать гораздо сложнее. Последнему присущи следующие признаки: бледность кожных покровов, жажда, сухость кожи и слизистых, частый, малого наполнения пульс, низкое АД, тошнота, рвота, беспокойство, сонливость, в тяжелых случаях – потеря сознания.

Тяжесть кровотечения зависит от объема теряемой крови, скорости кровопотери, длительности кровотечения. Объем кровопотери находится в прямой зависимости от диаметра поврежденного сосуда.

Установлено, что организм человека может самостоятельно компенсировать потерю 1500 мл (30 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). При кровопотере свыше 3000 мл (60–70 % ОЦК) смерть наступает немедленно вследствие остановки сердца.

К срочным механизмам компенсации кровопотери относятся:

· рефлекторный спазм периферических кровеносных сосудов, например, сосудов кожи, приводящий к выходу крови из депо в кровеносное русло, вследствие чего в определенной мере сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (централизация кровообращения);

· рефлекторное учащение и усиление сердечных сокращений;

· поступление межтканевой жидкости в кровеносные сосуды;

· повышение способности гемоглобина отдавать кислород тканям (усиление диссоциации оксигемоглобина).

Несрочные механизмы компенсации проявляются в более поздние сроки в виде усиленного кроветворения и восстановления белкового состава крови.

Дети, особенно раннего возраста, переносят потерю крови тяжелее взрослых. Объем крови в расчете на единицу массы тела у них меньше, чем у взрослых, а потребность тканей в кислороде и питательных веществах значительно выше. Механизмы компенсации кровопотери заключаются в мобилизации крови из депо, перемещении в кровеносное русло внесосудистой жидкости, изменение сосудистого тонуса, оптимальное перераспределение сохранившейся крови – у детей не могут реализоваться в полной мере. Поэтому кровотечение у детей представляет большую опасность для жизни. Взрослые пожилого и старческого возраста также плохо переносят кровотечение ввиду истощения компенсаторных механизмов.

Различают следующие виды наружного кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное и смешанное.

Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается из раны под высоким давлением, пульсирующей струей, имеет ярко-красный цветблагодаря насыщенности кислородом.

Венозное кровотечение. Кровь из раны вытекает непрерывно, волнообразно. Кровь имеет темно-красный цвет из-за насыщенности углекислым газом. Венозное кровотечение редко приводит к массивной кровопотере. При ранении крупных вен шеи, груди в их просвет в момент вдоха может попасть воздух, что чревато грозным осложнением – воздушной эмболией кровеносных сосудов малого круга кровообращения.

Смешанное кровотечение. Это наиболее часто встречающийся вид кровотечения. Кровь, вытекающая из мелких артерий и вен, смешивается еще в глубине раны и выделяется наружу каплями, имея окраску на границе между артериальной и венозной. Смешанное кровотечение редко приводит к большой кровопотере, а при небольших повреждениях останавливается самостоятельно.

Капиллярное кровотечение. Причиной являются поверхностные повреждения (ссадины, царапины) кожного покрова и слизистых оболочек, ведущие к травме мельчайших сосудов – капилляров. Кровь имеет такой же цвет, как при смешанном кровотечении, покрывает раневую поверхность мелкими капельками, которые в последующем сливаются и образуют корочку. При нормальной свертываемости кровотечение прекращается самостоятельно в течение нескольких минут.

Виды внутреннего кровотечения. Паренхиматозное кровотечение. Возникает приповреждениях внутренних органов. В силу особенности кровоснабжения этих органов (наличие густой сети кровеносных сосудов с высоким давлением крови, отсутствие способности внутритканевых сосудов к спадению) кровотечение обычно очень сильное, смешанного характера. Кровоточит вся раневая поверхность. Тенденции к самостоятельной остановке кровотечения часто не наблюдается.

Кровоподтеки. Возникают при повреждении мелких подкожных кровеносных сосудов при сохранении целостности кожного покрова. Сопутствуют закрытой травме. Характеризуются болью, отеком тканей. В течение 1–3 ч на месте ушиба появляется внутрикожное кровоизлияние (синяк). Наличие множественных кровоподтеков, не связанных с травмой, может свидетельствовать о болезни крови.

Гематома – ограниченное скопление крови в мягких тканях или во внутренних органах и полостях (грудная или брюшная полость, сустав). Возникает в результате закрытой травмы. Размер гематомы зависит от диаметра поврежденного сосуда, давления крови и степени эластичности ткани.

Поверхностные гематомы (подкожные, поднадкостничные) проявляются болезненной припухлостью, зыблением (флюктуацией), нарушением функции травмированной конечности или участка тела. На коже в области гематомы могут быть кровоподтеки. Обычно гематомы рассасываются в течение 10–14 дней. В отдельных случаях наблюдаются различные осложнения: нагноение, организация (прорастание рубцовой тканью), обызвествление, злокачественное перерождение. В глубине органов (печени, селезенки) могут формироваться гематомы, размеры которых зависят от глубины их расположения и калибра поврежденных сосудов. Когда давление в полости гематомы уравнивается с давлением крови в питающих ее сосудах, кровотечение останавливается, поврежденные сосуды тромбируются, стенки гематомы покрывается слоем фибрина, кровь в ней частично свертывается и дальнейшее наполнение гематомы прекращается. В таком состоянии она пребывает в течение 7–10 сут, а затем под влиянием специфических факторов (антикоагулянтов, ферментов) сгустки крови и сосудистые тромбы растворяются и содержимое гематомы постепенно уходит в кровеносное русло.

Главная опасность внутриорганных гематом – их разрыв и массивное кровотечение в свободную брюшную полость.

При оказании первой помощи основным является быстрая остановка кровотечения, так как значительная кровопотеря обессиливает пострадавшего и может привести к развитию шока и даже его гибели.

Существуют способы временной и окончательной остановки кровотечения. К первому относится поднятие поврежденной конечности, прижатие поврежденного сосуда в ране (повязкой) или на протяжении его (пальцами), максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки). Способы окончательной остановки кровотечения применяются при обработке ран хирургами в перевязочных и операционных помещениях лечебных учреждений.

Поднятие конечности выше уровня туловища уменьшает приток крови и способствует образованию сгустка крови в сосуде и прекращению кровотечения. Прижатие сосуда в ране или на протяжении пальцами приводит к прекращению поступления крови в рану и остановке кровотечения. Такая же цель преследуется при наложении жгута.