Первая помощь и общие принципы лечения травматического шока.

Течение шока, а зачастую и судьба пострадавшего зависят от адекватности и правильности оказанной на месте происшествия неотложной помощи.

Последовательность проведения противошоковых мероприятий заключается в следующем. Необходимо: 1) остановить наружное кровотечение; 2) зафиксировать голову при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (воротник Шанца, мешочки с песком, стандартные шины или подручные средства); 3) обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка), 4) при неэффективном самостоятельном дыхании или его отсутствии приступить к искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»; 5) закрыть имеющиеся раны первичной повязкой; 6) выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей конечностей, переломах костей таза, позвоночника; 7) укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором; 8) обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

Пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100–150 г коньяка или водки), питье (1/2 чайной ложки пищевой соды и 1 чайную ложку поваренной соли на 1 л воды). Целесообразно применение ненаркотических обезболивающих средств (баралгина, анальгина, максигана, новалгина, кетанова и др.).

При первой же возможности пострадавшему, находящемуся в тяжелом шоке, следует сделать внутривенное вливание физиологического раствора и синтетических плазмозаменителей. Это будет способствовать восстановлению объема эффективно циркулирующей крови. Таких пострадавших необходимо как можно скорее доставить в лечебное учреждение, проводя в пути следования противошоковые мероприятия.

Не менее опасна для здоровья пострадавшего является попавшая в рану инфекция. Для защиты раны от загрязнения ее закрывают повязкой. Верхнюю одежду снимают или разрезают. При ранениях конечностей надо снять одежду сначала со здоровой конечности, а затем с поврежденной. Нижнюю одежду, белье и обувь обычно распарывают по шву для обнажения области ранения, затем осторожно отворачивают края одежды. Зимой, чтобы избежать охлаждения раненого, разрез лучше делать в виде клапана (два горизонтальных разреза -- выше и ниже раны и один вертикальный), получившийся клапан откладывают при перевязке в сторону. После обнажения раны ее быстро осматривают. При этом нельзя трогать рану руками, очищая ее от загрязнения, смазывать или промывать какими-либо растворами, удалять находящиеся в ней осколки костей, куски приставшей к ране одежды. Нельзя вправлять выпавшие внутренние органы, использовать для перевязки нестерильный материал. Предварительно кожу вокруг раны смазывают настойкой йода. После наложения повязки, при необходимости, одежду надевают в обратном порядке: сначала на больную конечность, а затем на здоровую, клапаном из одежды прикрывают повязку и закрепляют сверху бинтом.

Контрольные вопросы

1. Основные характеристики, присущие ранам.

2. Основные виды повязок (по назначению, используемым материалам).

3. Основные приемы бинтования.

4. Требования к повязкам.

5. Область применения косыночных повязок.

6. Область применения пращевидных повязок.

7. Основные виды наружного кровотечения.

8. Основные признаки внутреннего кровотечения.

9. Что такое гематома? Возможные варианты ее течения.

10. При повреждении каких сосудов может произойти воздушная эмболия?

11. Основные способы временной остановки кровотечения.

12. Чем определяется тяжесть кровопотери?

13. Назовите основные плазмозаменяющие растворы.

14. Точки пальцевого прижатия сосуда при артериальном наружном кровотечении.

15. Основные правила наложения кровоостанавливающего жгута.

16. Осложнения, которые допускаются при наложении кровоостанавливающего жгута.

17. Определение понятия «травматический шок».

18. Первая помощь при травматическом шоке.

ГЛАВА 7. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Переломы костей конечностей

Перелом – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное действием механической силы или патологическим процессом. При переломах костей повреждается не только кость, но и мышцы, многочисленные нервные окончания, нервные стволы и сосуды. Переломы всегда сопровождаются значительным кровотечением. Так, при закрытых переломах бедра больной теряет в среднем от 300 до 1000 мл крови, при переломах плеча – от 100 до 800 мл, голени – от 100 до 500 мл, предплечья – от 50 до 300 мл, таза – от 500 до 3000 мл.

Виды переломов. Переломы бывают врожденными или приобретенными. Врожденные переломы возникают вследствие повреждений живота матери или неполноценного, непрочного развития костей плода, чаще всего бывают множественными. Встречаются они очень редко. Когда при родах возникают переломы ключицы, бедра, плеча – это внутриродовая травма.

Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические. Травматические переломы возникают в результате воздействия на кость механической силы, превышающей их прочность. Эти переломы составляют 1/7 всех повреждений и по механизму приложения силы появляются вследствие прямого удара, сдавления или сжатия, сгибания длинных костей, скручивания, отрыва.

Патологические переломы возникают в результате предшествующих изменений костной ткани различными патологическими процессами: опухолями, туберкулезным поражением кости, гнойным расплавлением костей и др..

Переломы бывают открытыми (сочетание повреждения кости и наличие кожной раны), закрытыми (без повреждений кожных покровов) со смещением отломков, без смещения отломков, полными, неполными (кость при сгибании ломается лишь частично на наружной стороне), единичными, множественными, осложненными (с повреждениями окружающих тканей и органов) и не осложненными.

В зависимости от направления линии повреждения по отношению к оси кости различают следующие виды переломов: поперечные, косые, продольные, винтообразные или спиральные, оскольчатые, отрывные, вколоченные, вдавленные.

Смещения переломов могут быть по длине (в результате чего конечность становится короче), по ширине и под углом.

Переломы характеризуются следующими признаками: боль, припухлость, кровоизлияния или гематомы, нарушение функций, деформация, патологическая подвижность, крепитация, укорочение конечности вследствие смещения отломков, невозможность движения конечности в полном объеме. При неполных переломах, повреждении одной из двух костей предплечья или голени часть признаков может отсутствовать. При открытых переломах концы отломков могут быть видны в ране. В случае сомнения в правильности диагноза пострадавшему следует оказывать помощь, как при переломах костей. Переломы крупных костей и открытые переломы нередко приводят к травматическому шоку.

Осложнения при переломах делятся на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: травматический шок; кровотечение с развитием анемии; жировая эмболия.

К поздним осложнениям относятся: неправильное сращение костей, несращение костей или образование ложных суставов, образование избыточной костной мозоли (ведет к сдавлению окружающих мягких тканей, сосудисто-нервных пучков), гнойное расплавление костей или остеомиелит.

Особенности переломов костей у детей. Костная ткань у детей содержит вещество оссеин, делающее кости гибкими. Дети растут за счет того, что на концах костей находятся зоны роста (ростковый хрящ). Поэтому кроме обычных переломов, встречающихся как у взрослых, так и у детей, для последних характерны только присущие им переломы:

· надломы – когда имеется перелом кости, но надкостница не повреждается и удерживает костную ткань от смещения.

· переломы по типу «зеленой веточки».

· переломы по зоне росткового хряща (остеоэпифизеолизы).

Неотложная (догоспитальная) помощь.

При открытых переломах неотложная помощь должна начинаться с временной остановки кровотечения (если оно имеется), наложения на рану асептической повязки. Затем при открытых и закрытых переломах необходимо произвести иммобилизацию, дать обезболивающие препараты. Пострадавших согревают, укутывают, дают горячий чай, кофе, если нет противопоказаний (повреждение внутренних органов, головного мозга).

Иммобилизация ( immobilis) – «неподвижный»– создание неподвижности (покоя) пораженной части тела при различных повреждениях или заболеваниях. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Транспортная иммобилизация проводится на месте происшествия либо медицинскими работниками, либо в порядке само- и взаимопомощи и осуществляется на срок, необходимый для эвакуации (транспортировки) пострадавшего с места получения травмы в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная или специализированная медицинская помощь.

При транспортной иммобилизации накладываются стандартные или импровизированные шины.

Стандартные шины выпускаются промышленным способом. К ним относятся:

· лестничная шина или шина Крамера;

· сетчатая шина;

· пластинчатая шина;

· пневматические шины и т. д.

Наибольшее распространение получили лестничные шины, которыми оснащены машины скорой медицинской помощи и лечебные учреждения.

Импровизированные шины изготавливаются из подручных материалов: реек, палок, досок, зонтиков и т. д.

Проведение транспортной иммобилизации позволяет предупредить:

· развитие травматического шока;

· возможности превращения закрытого перелома в открытый;

· развитие инфекции в ране;

· возможности первичного или вторичного кровотечения из раны;

· повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.

Основные правила транспортной иммобилизации.

При выполнении транспортной иммобилизации необходимо соблюдать два основных принципа: создание наружной фиксации и вытяжение поврежденного сегмента конечности. Первый принцип заключается в обеспечении неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений в двух суставах, прилегающих к области повреждения. Второй принцип состоит в вытяжении поврежденного сегмента конечности, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции (сопоставлении) отломков. Предусматриваются лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.

При транспортной иммобилизации необходимо соблюдать следующие правила:

1. Иммобилизация поврежденной части тела должна проводиться по возможности в ранние сроки после травмы. Чем раньше проведена иммобилизация, тем меньше травмируются ткани в области повреждения и слабее выражена реакция организма на травму – как общая, так и в месте повреждения, менее вероятно развитие шока, кровотечения, гнойных осложнений.

2. Перед наложением иммобилизирующей повязки или шины пострадавшему при возможности вводится обезболивающее средство.

3. Транспортные шины накладываются, как правило, поверх одежды и обуви. Перед наложением гибким шинам придают форму, соответствующую контурам конечности (моделируют).

4. При наложении шин на обнаженную конечность следует защитить костные выступы (лодыжки, надмыщелки и т. д.) ватной прокладкой, так как длительное сдавление мягких тканей вызывает пролежни, омертвение ткани, что в последующем может значительно осложнить течение перелома или обширной раны.

5. При наличии открытого перелома на рану накладывают асептическую повязку и лишь после этого прибинтовывают транспортную шину.

6. При необходимости применения кровоостанавливающего жгута его накладывают на конечность до осуществления иммобилизации таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая полностью иммобилизации. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой.

7. Иммобилизирующие шины прикрепляют к конечности в большинстве случаев бинтами на всем протяжении. Бинт должен достаточно плотно охватывать конечность, не вызывая нарушения кровообращения в ней.

8. Нельзя накладывать металлические шины без достаточного предварительного обертывания их ватой и марлей или заранее заготовленными ватно-марлевыми прокладками.

9. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты расслаблены в одинаковой степени.

10. Конечность с наложенной шиной перед транспортировкой в холодное время года нужно обязательно утеплить в целях профилактики отморожения.

Транспортировать больного в лечебное учреждение лучше на санитарной машине, при ее отсутствии – любым видом транспорта. Больных с переломами верхней конечности можно перевозить в положении сидя, с переломами нижней конечности – в положении лежа, с переломами костей таза – в положении «лягушки», с переломами позвонков – в положении на животе с подложенными под подбородок кистями рук на носилках или в положении на спине с подложенным валиком под место перелома. Транспортировка и особенно перекладывание больного должны быть чрезвычайно щадящими. При этом необходимо помнить, что малейшее смещение костных отломков причиняет сильную боль и, кроме того, костные отломки могут повредить мягкие ткани и привести к новым тяжелым осложнениям.

Лечебная иммобилизация предназначена для сращения переломов. Для этого используется наложение гипсовых повязок, вытяжение, остеосинтез (сопоставление и фиксация отломков кости с помощью металлических конструкций). Наиболее широко применяются гипсовые повязки. При этом повязка должна соответствовать следующим требованиям:

- обеспечивать надежную неподвижность отломков;

- быть достаточно прочной;

- не оказывать давления на мягкие ткани и костные выступы.

При закрытых переломах без смещения выполняют гипсовую иммобилизацию. Если имеются переломы некрупных костей со смещением, применяется метод одномоментной закрытой ручной репозиции (после обезболивания участка перелома хирург своими руками растягивает место перелома и возвращает отломки костей в правильное положение).

В тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (переломы длинных трубчатых костей со смещением, попадание между отломками поврежденных мягких тканей – интерпозиция), применяют вытяжение. Вытяжение бывает лейкопластырным и скелетным.

Повреждения позвоночника.

При переломах позвоночника, чрезвычайно тяжелом повреждении, возникающем при падении с высоты, удара в спину, резким сгибании туловища во время упражнений, отмечается резкая боль, иногда выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Они могут быть закрытыми в результате тупой травмы и открытыми при огнестрельных или ножевых ранениях. Различают следующие виды закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга:

· повреждения связочного аппарата (разрывы связок);

· переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, линейные);

· переломы заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных и остистых отростков);

· вывихи и переломовывихи.

Переломы позвоночника составляют от 1,5 до 17 % всех травм. Половина переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга.

Различают четыре основных механизма возникновения повреждений позвоночника: сгибательный, разгибательный, ротационный и компрессионный.

Сгибательный механизм травмы имеет место при падении тяжести на оба надплечья, при падении с высоты на ноги или ягодицы, нырянии и др.

Переломы в виде компрессии тел позвонков локализуются в нижне-грудном или поясничном отделе позвоночника. Если нарушения имеются только в этом отделе позвоночника (клиновидная компрессия тел позвонков), то повреждения относят к стабильным. При стабильных переломах смещения костных фрагментов минимальны и спинной мозг страдает редко.

Задние отделы позвоночника удерживаются относительно друг друга двумя межпозвонковыми суставами и связками. Если повреждение локализуется в этой области, то имеется тенденция к смещению позвонков и сдавлению спинного мозга. Такие повреждения называют нестабильными. При этом во время оказания помощи и транспортировки с неправильной иммобилизацией возможно вторичное смещение позвонков и травмирование спинного мозга.

При сгибательном механизме повреждения в шейном отделе позвоночника чаще всего происходят вывихи и переломовывихи. В этих случаях травма затрагивает задний отдел, поэтому такие повреждения относят к нестабильным.

Разгибательный механизм травмы часто наблюдается во время ДТП и у ныряльщиков, если голова в результате травмы находилась в положении разгибания.

Компрессионный механизм травмы, при котором травмирующая сила направлена строго вертикально к телам позвонков, нередко обусловливают тяжелые повреждения спинного мозга сместившимися в позвоночный канал фрагментами тел позвонков.

Признаки повреждений позвоночника. Основной жалобой пострадавших являются боли в соответствующем отделе позвоночника. Интенсивность их самая различная, в ряде случаев боли отсутствуют. При переломах в поясничном отделе позвоночника нередко имеют место боли в животе с напряжением мышц передней брюшной стенки. Это объясняется наличием забрюшинной гематомы.

При компрессионном переломе наблюдается усиление болей в пояснично-грудном отделе при поднимании прямых ног. Все исследования на месте происшествия при подозрении на повреждение позвоночника проводят в положении пострадавших лежа на спине или на животе. Категорически запрещается поворачивать пострадавшего на бок, поднимать, сажать или ставить его на ноги, проводить осевую нагрузку на позвоночник. Для оценки тяжести и степени повреждения спинного мозга исследование чувствительной функции имеет большее значение, чем двигательной.

Степень нарушения функций спинного мозга может быть различной в зависимости от уровня его повреждения:

· 1–4-й шейные сегменты – отмечается паралич всех конечностей, паралич диафрагмы, потеря всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, расстройство мочеиспускания;

· 5-й шейный – 1-й грудной сегменты -- вялый паралич рук, спастический паралич ног, отсутствие всех видов чувствительности, расстройство мочеиспускания;

· 2–9-й грудные сегменты – спастический паралич нижних конечностей, нарушение чувствительности и расстройство мочеиспускания;

· 10–12 грудные сегменты – вялый паралич нижних конечностей, нарушение чувствительности от верхней трети бедер, нарушение мочеиспускания и дефекации;

· 1–2-й поясничные сегменты – вялый паралич нижних конечностей, потеря чувствительности ног, расстройство мочеиспускания.