V. Диагностика язвенной болезни

Клинические критерии диагностики. Тщательный анализ клинических симптомов имеет большое значение в диагностике язвенной болезни, поскольку позволяет заподозрить заболевание и провести целенаправленное обследование больного.

Для язвенной болезни характерно цикличное течение с однотипными обострениями обычно в весенние и осенние периоды года, но наряду с типичной клинической картиной существуют многочисленные ее варианты, а также безболевые формы течения язвенной болезни.

Важное место в диагностике язвенной болезни занимает объективное обследование больных.

Общий осмотр дает мало информации. Таким признакам, как астенический тип телосложения, особенности выражения лица (подчеркнутые носогубные складки, запавшие щеки, глубокие морщины на лбу), похудание, бледность кожных покровов в настоящее время не придают особого диагностического значения. Следует обращать внимание на послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, гиперпигментацию кожных покровов в эпигастральной области как результат частого применения грелок при выраженном болевом синдроме.У худощавых людей иногда можно наблюдать отчетливые волнообразные движения в верхних отделах живота, что позволяет заподозрить стеноз привратника.

При неосложненных формах язвенной болезни язык, как правило, чистый и влажный. Обложенность языка свидетельствует о сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При развитии осложнений заболевания язык может становиться сухим и густо обложенным налетом.

Ценные диагностические симптомы дает объективное обследование живота. Определенное значение имеют локальная болезненность и мышечная защита брюшной стенки в эпигастральной области, а также местное раздражение брюшины (симптом Менделя). Иногда при толчкообразном надавливании на брюшную стенку удается ощутить «шум плеска». Определение его спустя 7-8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого из желудка вследствие пилородуоденального стеноза либо о резко выраженной гиперпродукции желудочного сока. Яркая картина наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (доскообразный живот, признаки перитонита).

Лабораторные и инструментальные данные при неосложненной язвенной болезни. Общий анализ крови: Наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина. Однако эти показатели не бывают столь велики, чтобы возникала необходимость дифференциальной диагностики с полицитемией. Предполагается повышенное всасывание в тонком кишечнике микроэлементов кобальта и меди, стимулирующих эритроцитоз. Имеется также тенденция к замедлению СОЭ. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера) имеет определенное диагностическое значение. Истинная положительная реакция наблюдается в следующих ситуациях:

Ø латентно протекающая язва желудка или 12-перстной кишки;

Ø обострение типично протекающей язвенной болезни;

Ø рак желудка;

Ø рак кишечника (преимущественно толстого кишечника);

Ø геморрой в фазе обострения;

Ø трещины в области заднепроходного отверстия.

Исследование кислотообразующей функции желудка проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже – нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:

1. определение базальной секреции;

2. определение последовательной (стимулированной) секреции.

Первый этап – определение базальной секреции – производится следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий зонд, удаляют все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15 мин аспирируют желудочный сок. Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина.

Второй этап – последовательная стимулированная секреция - представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15 мин после подкожного введения гистамина (он стимулирует желудочную секрецию). Широко используется в качестве стимулятора желудочной секреции также пенгастрин или тетрагастрин.

В основе метода внутрижелудочной рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразовательной функции желудка.

Внутрижелудочная рН – метрия имеет ряд преимуществ по сравнению с вышеизложенным фракционным аспирационно-титрационным методом:

Ø при исследовании кислотности желудочного сока применяются для тестирования реактивы-индикаторы, имеющие низкую чувствительность, поэтому иногда состояние, расцениваемое как анацидное, на самом деле таковому не соответствует. Этого недостатка лишен метод рН – метрии;

Ø в отличие от аспирационно-титрационного метода рН – метрия позволяет судить о кислотообразующей функции у больных с резецированным желудком, а также позволяет диагностировать забросы кислого содержимого желудка в пищевод.

Согласно А.С. Логинову (1986), рН желудочного содержимого в теле желудка составляет 1,3-1,7 (нормацидитас); рН в пределах 1,7-3,0 указывает на гипоацидное состояние; рН более 3,0 свидетельствует об анацидном состоянии; величины рН менее 1,3 характерны для гиперацидного состояния.

При выявлении анацидного состояния большое значение имеет выяснение его характера – истинная ли это ахлоргидрия (обусловленная атрофией слизистой оболочки желудка) или ложная (обусловленная торможением кислотообразования).Для этого определяют рН желудочного содержимого после максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином. Сохранение анацидного состояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1. бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду;

2. морфологический: - «золотой стандарт» диагностики Нр: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте;

3. дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии Нр;

4. уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции Нр является достаточным для начала антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика эрадикации. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии Нр (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.

1) диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний;

2) диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела;

3) цитологический метод для установления эрадикации неприменим.

Рентгенологическая диагностика. При рентгеноскопии желудка выделяют прямой и косвенные признаки язвы.

Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» - ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки в месте расположения язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной, конической или неправильной.

К косвенным признакам язвы относятся:

Ø задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контрастное пятно);

Ø задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка;

Ø дуоденогастральный рефлюкс;

Ø конвергенция складок в местах расположения язвы;

Ø недостаточность кардии, желудочнопищеводный рефлюкс;

Ø локальные спазмы желудка или 12-перстной кишки;

Ø симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де Кервена) – циркулярное втяжение мышц желудка на противоположенной стороне от язвы. Такое втяжение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она непосредственно не выявляется;

Ø деформация желудка или 12-перстной кишки в результавте перигастрита, перидуоденита.

Эндоскопическое исследование. Для язвенной болезни типична хроническая язва. По эндоскопическим признакам различают активную и рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При ФЭГДС выявляются следующие признаки, характерные для обострения язвенной болезни:

Ø язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму;

Ø края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны;

Ø край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий;

Ø дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения;

Ø в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

В фазе заживления язвы отмечается уменьшение гиперемии слизистой оболочки, воспалительно-отечного вала вокруг язвы. Язва становится менее глубокой, очищается от фибрина, выявляется грануляционная ткань. В окружающей язву слизистой оболочке определяются нежные розовые рубчики, направляющиеся к язве. В стадии рубцевания можно выделить две фазы: «красного» и «белого» рубца. В фазе «красного» рубца постъязвенный рубец выглядит в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки. В биоптате из свежего красного рубца видны умеренный отек и инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами.

В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом грануляционная ткань замещается волокнистой соединительной тканью, активное воспаление отсутствует (фаза «белого рубца»). У многих больных заживление язвы завершается выраженной деформацией стенки желудка или 12-перстной кишки.

Практически у всех больных с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки определяются хронический гастрит или дуоденит различной степени выраженности. При медиогастральной язве обычно обнаруживается диффузный гастрит с преобладанием атрофических процессов слизистой оболочки. При пилородуоденальной локализации язв выявляется бульбит, антральный гастрит с атрофией железистого эпителия. При эндоскопическом исследовании также можно сделать заключение о моторной функции желудка. При нарушении эвакуации содержимого из желудка оно обильное, мутное, с остатками съеденной накануне пищи.

Легко выявляются также дискинетические расстройства (пилороспазм, дуоденогастральный рефлюкс).

С помощью ФЭГДС можно также легко диагностировать кровотечение из язвы.

Противопоказания к ФЭГДС являются:

Ø тяжелые нарушения сердечного ритма;

Ø острая фаза инфаркта миокарда;

Ø инсульт;

Ø часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы;

Ø хроническая застойная недостаточность кровообращения IIБ-III ст.

При жизненной необходимости (например, или продолжающемся массивном желудочном кровотечении) абсолютных противопоказаний к ФЭГДС не существует.

При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения рака необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы.