Психиатрические аспекты соматических расстройств

 

Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная взаимосвязь. Многочисленными исследованиями доказано, что среди психически больных уровень соматических хронических заболеваний выше, чем в общей популяции. Психически больные не только чаще и тяжелее страдают соматическими заболеваниями, чем лица, не имеющие психической патологии, но и смертность среди них почти в 3 раза выше. Психически больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще, от болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще, от травм и отравлений — в 4 раза чаще, чем население в целом.

При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами. С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания, причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания становится злокачественным.

Особое значение придается соматическому заболеванию как провоцирующему фактору манифестации или обострения уже имеющегося психического заболевания (шизофрении, аффективного расстройства и др.). При этом важно не столько наличие физической патологии, сколько ее тяжесть. Психические заболевания обычно нарушают адаптационные механизмы, и при любом неблагоприятном факторе, каким может явиться соматическое заболевание, легко возникают состояния психической декомпенсации.

В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого целого — человеческого организма, психические нарушения могут в той или иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой стороны, соматические заболевания могут вызывать психические расстройства как функциональной, так и органической природы. Они обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями, сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими заболеваниями.

Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим здоровьем выражаются в 5 основных вариантах:

1) психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания;

2) психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание;

3) психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании;

4) соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия, маскированная депрессия);

5) в виде психосоматических заболеваний.

Рассмотрим все эти варианты подробнее.

Психологические факторы (психическое расстройство) оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать развитие соматического заболевания — стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях соматически больных нередко из анамнеза выявляется следующая последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие —> эпизод депрессии —> ухудшение соматического состояния здоровья.

В психиатрии существует мнение о частоте некоторых форм внутренней патологии при определенных эндогенных психических заболеваниях, а именно: аффективным расстройствам обычно сопутствуют — гипертония, ишемическая болезнь сердца; шизофрении — сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта; эпилепсии — поражения миокарда; инволюционным психозам — заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

Однако необходимо помнить, что психически больные могут не обращать внимания на соматическое неблагополучие и не предъявлять жалоб даже при выраженном болевом синдроме или значительной тяжести физического состояния (например, при остром аппендиците, обширном инфаркте миокарда, при нанесении самоповреждений). Исследованиями физического здоровья психически больных установлено, что в половине случаев обнаруженные соматические заболевания им были неизвестны.

Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в роли психологического стрессового фактора, «нозогении» и вызывать невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают соматические заболевания — тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица, потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания.

Представление о своем соматическом состоянии и отношение к здоровью зависят от многих факторов: личностных особенностей, возраста, перенесенных ранее заболеваний, психологической устойчивости к стрессам. Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни». Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах. Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на болезнь.

Формирование представления о болезни идет через индивидуальные особенности личности и в зависимости от конкретной ситуации. У больного с ишемической болезнью сердца больше выражен витальный компонент, при косметических дефектах больше значим эстетический компонент и интимный, при травмах с последующей инвалидизацией акцентируются профессионально-трудовой и этический компоненты. Представление о болезни — это сплав социального и личного, оно затрагивает различные сферы жизнедеятельности человека и его интересы. Больной — это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации. Он лишается многих индивидуальных и общественных связей, зависим от болезни.

Психологи А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев отмечают характерное отношение к болезни, свойственное разным возрастным периодам.

Молодые проявляют некоторую самонадеянность, беспечность по отношению к здоровью, они недооценивают тяжесть болезни, не верят в инвалидизацию. Для них психологически более значимы эстетические, интимные компоненты заболевания. Переживания обостряются не по поводу самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, резонанса в кругу знакомых, близких. Они острее воспринимают болевые ощущения и переносят их хуже. Госпитализацию, необходимость пребывания в больнице переживают прежде всего как ограничение социальных контактов.

Зрелому возрасту присуще более адекватное реагирование на болезнь. Но ближе к пожилому возрасту особую значимость приобретают профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины соматической болезни. В отдельных случаях могут наблюдаться патологические реакции.

В пожилом возрасте происходит снижение адаптационных механизмов и изменение висцеральной регуляции. Нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Повышенное внимание уделяется самоощущениям и вопросам здоровья.

Стариков соматическая патология может отвлекать от внешнего мира, усиливать интравертированность. Им свойственны тревожность, ипохондричность, страхи, преувеличенные и неадекватные.

Выделяют следующие реакции личности на болезнь:

нормогнозия — адекватная оценка тяжести болезни;

агнозия — отсутствие сознания своей болезни;

гипогнозия — недооценка тяжести болезни;

гипергнозия — переоценка тяжести имеющегося заболевания.

Гармоничные личности обычно адекватно воспринимают соматическое заболевание. У акцентуированных личностей реакция на болезнь носит патологический характер.

Нозогении могут проявляться невротическими (тревожно-фобическими, сверхценными, ипохондрическими), аффективными (депрессией, гипоманией, эйфорией) и патохарактерологическими синдромами. Тип реагирования на болезнь определяет поведение больного и, соответственно, психотерапевтическую тактику врача или социального работника, участвующего в реабилитационном процессе.

Психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что до 35—65 % соматических больных имеют психические нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и дезориентировка. К другим наиболее частым непсихотическим психическим нарушениям при соматических заболеваниях относят также нарушения сна, гипнагогические и стереогностические галлюцинации.

Психические расстройства, возникающие в результате сосудистых расстройств головного мозга, инфекционных и эндокринных заболеваний, согласно «Международной классификации болезней—10» (МКБ—10) выделены в отдельный класс органических расстройств.

Наиболее распространенными являются психические расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с церебральным атеросклерозом. Особое место занимают психические расстройства при острых расстройствах мозгового кровообращения. В остром периоде инсульта, как правило, наблюдаются расстройства сознания — от оглушения до комы — или психомоторное возбуждение различной выраженности. После того как острый период миновал, развиваются реактивные состояния вследствие осознания наступившей инвалидизации. Формируются различные неврозоподобные, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические синдромы с идеями ущерба, для их коррекции необходимы психиатрическая, психотерапевтическая и социальная помощь.

Причиной развития соматогенных психозов могут явиться такие заболевания, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматический порок сердца, сердечно-легочная недостаточность, ревматическая или гриппозная инфекция, пневмония, острые и хронические воспалительные заболевания внутренних органов, почечная недостаточность, а также хирургические вмешательства, вторичное истощение при опухолевых заболеваниях, хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, пеллагре и других хронических заболеваниях. Клиническая картина соматогенных психозов проявляется в виде дезориентировки, помрачения сознания, делирия, гипнагогических и стереогностических галлюцинаций.

Эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, гипофиза и гипоталамуса), как правило, сопровождаются психическими нарушениями — чаще невротического уровня, аффективными расстройствами, изменением интеллекта, возможно развитие психоза.

У больных сахарным диабетом почти в половине случаев отмечаются психические нарушения. Одной из характерных черт психики больных сахарным диабетом считаются эмоциональная неустойчивость и невротические реакции. Имеются сообщения о развитии депрессивного состояния, псевдодеменции и различных форм психозов.

Нарушения обмена веществ могут проявляться самыми разнообразными психопатологическими расстройствами — неврозоподобными, психотическими, помрачением сознания, снижением памяти и интеллекта, личностными изменениями. Например, нарушения жирового обмена, как правило, сопровождаются эмоциональными расстройствами, снижением интеллекта и психической активности, расстройствами сна, личностными изменениями в виде тревожно-мнительного развития.

К отдельной группе заболеваний, приводящих к снижению социальной и психической активности, относят нарушения слуха, зрения и опорно-двигательного аппарата. В результате этих заболеваний нарушается общение между людьми, ограничение подвижности затрудняет социальные контакты и самообслуживание, что приводит к ощущению беспомощности, безнадежности, депрессии, нарушения слуха и зрения могут стать фактором возникновения иллюзий и галлюцинаций.

Соматические расстройства затушевывают психическое заболевание. Рассматривая взаимосвязи между психическими и соматическими расстройствами, нельзя не коснуться феномена соматизации содержания психических переживаний, который нашел отражение в развитии концепции маскированных или соматизированных депрессий, системных неврозов, конверсионных (истерических) расстройств. В «МКБ—10» эти состояния отнесены к классу соматоформных расстройств.

По данным ВОЗ, число депрессивных больных достигает 20— 30% среди контингентов, наблюдаемых в общей медицинской практике, причем у 5 % — в виде маскированной депрессии. Уже стало общеизвестным высказывание американского психиатра С. А. Н.Watts о том, что айсберг депрессии в своей подводной, скрытой от глаз специалистов, части составляет 82—85% больных, среди которых основную массу представляют больные со скрытой, маскированной депрессией. Соматизация депрессивных состояний может встречаться не только при эндогенных депрессиях, но и при психогенных заболеваниях — реактивных состояниях, неврозах, невротических развитиях личности.

Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих патологических ощущений. Этот факт заставляет усомниться в том, что локализация их является чисто случайной или детерминированной лишь психическим состоянием. Значит, в формировании сложной структуры психобиологического симптомокомплекса маскированных депрессий принимает участие и соматическое звено, влияющее как на топографию, так и на клиническую картину.

По преобладанию в клинической картине соматовегетативной патологии при маскированных депрессиях выделяют сердечно-сосудистые, стоматологические и желудочно-кишечные «маски», синдром «острого живота», а также «маски» в виде «неврологической», «гинекологической» патологии, кожного зуда, нарушении сексуальных функций. В пожилом возрасте более распространены депрессивные расстройства, которые проявляются под видом сердечно-сосудистых, церебрально-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств.

К другой категории психических расстройств, которые проявляются соматическими феноменами, следует отнести различного вида истерические симптомы — параличи, мутизм, потеря слуха, ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии), летаргический сон.

Психосоматические заболевания. Под понятием психосоматических заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных) характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако основополагающим является процесс установления все более тесной взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в течении заболевания.

Роль гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в развитии неврозоподобных и аффективных расстройств отмечена многими исследователями. Московским психиатром В. В. Ковалевым предложена схема кольцевой зависимости соматопсихического и психосоматического факторов, которая на примере сердечно-сосудистой патологии выглядит в виде следующей цепочки: сердечно-сосудистое заболевание —> психогенная реакция—> психосоматическое нарушение —> вторичные психогенные расстройства —> ухудшение соматического состояния.

Психопатологические нарушения уже на ранних этапах заболевания бывают тесно связаны с течением гипертонической болезни, с ремиссиями и обострениями соматического процесса, возрастными органическими сосудистыми изменениями. Клиническая картина на начальных стадиях гипертонической болезни и ИБС характеризуется преимущественно неврозоподобной симптоматикой: астено-депрессивными, астено-ипохондрическими, тревожно-обсессивными и депрессивными расстройствами со сверхценными образованиями. Как правило, в первую очередь страдает эмоциональная сфера.

С течением времени возможно патологическое развитие личности. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни и при других психосоматических заболеваниях чаще всего представлены в виде «чистого» астенического, астено-обсессивного, астено-ипохондрического и других синдромов. Основой для психосоматического развития выступает не столько тип соматической патологии, сколько затяжное течение болезни. На более поздних стадиях заболевание проявляется амнестическим слабоумием, бредовыми идеями и симптомами помрачения сознания.

При других психосоматических заболеваниях, например желудочно-кишечного тракта, психозы наблюдаются редко, но прослеживается тенденция развития неврозоподобных расстройств, аналогичных тем, которые выявляются при гипертонической болезни. При язвенной болезни желудка часто обостряются все до-болезненные характерологические черты личности, с одной стороны, и наблюдается формирование стойких невротических реакций — с другой.

При бронхиальной астме психические расстройства наблюдаются довольно часто и выступают в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального развития личности. Наиболее частыми являются астено-депрессивные реакции и ипохондрические переживания. При этом существует определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений — с другой. При средней тяжести течения астмы наряду с описанными неврозоподобными расстройствами возможны циклоидные колебания настроения, а при тяжелой форме — вегетативные нарушения и суицидальные мысли, полярные колебания настроения от апатически-отрешенного до эйфоричного. В некоторых случаях психические расстройства при бронхиальной астме приобретают форму психоза. У пятой части больных бронхиальной астмой признаки аномального развития личности проявляются в виде расстройств обсессивного, астенического типа, реже — ипохондрического типа.

На всем протяжении психосоматической болезни, от начальных ее проявлений до тяжелых стадий, важно обеспечить больному необходимую психиатрическую и психосоциальную помощь.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Каковы взаимоотношения между соматическим и психическим здоровьем?

2. Как влияет психическое расстройство на соматическое заболевание?

3. Что такое нозогения?

4. Какие бывают психические расстройства при соматических заболеваниях?

5. Каковы механизмы и клиническая картина психосоматических заболеваний?

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

 

К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения). Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических методов и психиатрической помощи.

Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались заменить другими — «умственная отсталость», «психическая субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в психиатрии достаточно широко.

Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей — способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и низшей аффективностью.

Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь.

Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций — сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.

Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей (сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких, мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического состояния.

При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в частности проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием. Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом становится более резко выраженной.

Согласно «Международной классификации болезней—10», состояние задержанного или неполного развития психики квалифицируют как «умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился диагноз «олигофрения».

Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем могут быть самые различные — наследственные, внутриутробная патология, родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е. до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.

Больные с наследственными формами составляют 10—20% от общего числа олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей частота хромосомной патологии составляет около 1 %.

Известно несколько десятков клинически различающихся хромосомных синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком. Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.

К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ. Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также возраст матери.

К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена: аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена, назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики ребенка.

Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и наркотиками[1], недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис; родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.

Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение питания, черепно-мозговые травмы.

На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением количества старородящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться умственная несостоятельность.

Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.

Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.

Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, общение, социальные навыки и совладание со стрессом. В зависимости от выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по психокоррекции и специальному обучению уровень социального функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах. При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения, письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным, около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а педагоги и социальные работники.

Умственно отсталые (слабоумные) дети — наиболее многочисленная категория аномальных детей. Они составляют примерно 1—3% от общей детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 % лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности. Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью составляют 20 и 5 %. Для количественной оценки умственной отсталости применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ). Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной адаптацией индивида.

Легкая умственная отсталость (IQ 50—70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности — планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.

Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и могут стать орудием в руках преступников.

В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое внимание уделяется формированию высших психических процессов, особенно — мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы. Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации учащихся в школе и в обществе.

Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и работников отводится специальному обучению не только детей, но и их родителей.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35—49). Эта группа составляет около 12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.

Тяжелая (IQ 20—34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8—20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать, так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях. Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной аутоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать своей агрессивности социальные формы, больные склонны к самоповреждениям. При наклоннос<