Методы групповой психокоррекционной терапии

Поведенческая психотерапия. Понятие «поведенческая психотерапия» впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов. В отечественной психиатрии этот метод чаще называют «условно-рефлекторная терапия». Он основан на модели научения, или образовательной модели человеческого развития. Для того чтобы вызвать изменение поведения, необязательно понимать происхождение психологической проблемы. В поведенческой терапии большую роль играет опыт корректирующего научения, тренинг умений, позволяющий клиентам приобрести новые навыки поведения, повысить свою коммуникативную компетентность или научиться преодолевать свои дезадаптивные привычки и разрушительные эмоциональные конфликты.

Поведенческие терапевты работают в самых разных условиях — психиатрических клиниках, консультативно-психологических и реабилитационных центрах, учреждениях для лиц с задержками в развитии, школах и т.д.

Поведенческая терапия оказалась более эффективной, чем традиционная психотерапия в реабилитации психически больных с выраженными дефицитарными расстройствами и дезадаптивными формами поведения. Она широко используется для лечения детей с различными типами и тяжестью проблем — от локальных нарушений, например, в сфере привычек, до тяжелых поведенческих расстройств (например, аутизма, агрессивных действий, воровства).

Поведенческая терапия успешно применяется в лечении фобических и обсессивных расстройств, включая сложные случаи агорафобии, супружеской терапии при наличии сексуальных дисфункций и межличностных проблем. Обнадеживающие результаты лечения депрессии получены при использовании комбинаций поведенческих и когнитивных методов.

В качестве примера поведенческой терапии можно привести метод десенсибилизации к психотравмирующей ситуации при лечении обсессивно-фобических расстройств. Суть его сводится к активному воображению, проигрыванию в состоянии релаксации ситуаций, вызывающих чувство страха, и последующему приобретению навыков избавления от страха и адаптивного поведения.

Существует несколько вариантов этого метода. При методике «фединг» (затухание) в качестве условно-рефлекторного раздражителя используют слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, транквилизаторы и психофизические приемы, вызывающие успокоение. При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств. При методе негативного воздействия (Duplop) пациент должен многократно повторить свою навязчивую привычку. Например, заикающийся человек 15-20 раз повторяет слово, на котором обычно спотыкается.

В самой процедуре можно выделить три основных компонента: овладение методикой релаксации и психоэмоциональной регуляции; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и работа с ними — от более простой ситуации к той, которая вызывает наибольший страх; собственно десенсибилизация и подкрепление приобретенных навыков в реальной жизни.

Поведенческая терапия может рассматриваться как составная часть психообразовательных программ, направленная на приобретение психически больными необходимых знаний и умений в отношении собственного здоровья и социального функционирования. К поведенческой терапии относятся методики социального тренинга, моделирования, тренинг уверенности в себе и личностного роста, тренинг аддективного поведения и приобретения коммуникативных навыков.

Тренинг социальных навыков направлен на повышение социальной компетентности больных в повседневной жизни и конкретизируется в тех или иных сферах — «домашнее хозяйство», «работа», «свободное время». К основным видам жизненных умений, которым обучаются в группе, относятся: управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные способности, уверенное поведение.

Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом сниженной способности пациентов, в особенности больных шизофренией, к социальному научению, на чем основано требование структурированности программ и ступенчатости в усложнении, а также ее индивидуализации на основе предварительной оценки функциональных возможностей клиента.

Для терапии широкого диапазона межличностных проблем, от ограниченности социально-поведенческого репертуара до социальной тревоги, применяется тренинг ассертивности.

«Ассертивность» — термин, означающий уверенность, настойчивость, напористость, способность утверждать себя.

Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, они не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивное поведение характерно для многих психических заболеваний.

В начале работы с клиентом при помощи терапевта производится оценка уверенности в себе. Затем в процессе занятия терапевт может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (в частности, позам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Для снятия возможных негативных эмоций, возникающих при репетиции, проводится релаксационный тренинг и перестройка убеждений.

Поведенческая репетиция для обучения ассертивности хорошо подходит для групповой терапии, поскольку члены группы могут обеспечить более разнообразную обратную связь, чем один терапевт, и также способны быть источником целого спектра моделирующих влияний.

Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения, положительным их подкреплением со стороны ведущего и других участников группы. После проигрывания ролевой ситуации на тренинге для закрепления данного поведения клиент в качестве «домашнего задания» должен воспроизвести ассертивный поступок в реальной жизни.

Ролевая игра рассматривается как развитие анализа практической ситуации. Она с успехом может использоваться при наличии поведенческих и межличностных проблем. Терапевт или член терапевтической группы при этом играет роль человека, в отношениях с которым у клиента есть проблемы. Ролевая игра дает терапевту образец проблемного поведения клиента, хотя и полученный в несколько искусственных обстоятельствах, а клиент приобретает возможность обсудить назревшие вопросы и отработать адекватные навыки общения, способы разрешения конфликтов или проблемной ситуации. Людям свойственно избегать осознавания отрицательных чувств в отношении себя, бесстрастного отношения к партнеру по конфликту. Чтобы легче понять ситуацию, хорошо представить себя со стороны, для лучшего осознания своей проблемы клиент может играть не собственную роль, а поменяться местами с другими участниками группы.

Поведенческая терапия — это двухсторонний процесс. Терапевт стремится вызвать перемены в убеждениях и поведении больного, помогает преодолевать патологические поведенческие стереотипы, но для этого успеха терапии необходимо и активное стремление клиента к осознанию своих проблем и к их преодолению. В течение терапевтической сессии клиент должен постоянно производить оценку и коррекцию своего проблемного поведения в естественной среде. Критический фактор в терапии — мотивация клиента, его готовность сотрудничать и упорство в достижении намеченных целей. Как указывает Lazarus, сопротивление переменам или недостаток мотивации — весьма частые причины неудач поведенческой терапии. Немалая доля искусства терапии состоит в преодолении подобного рода проблем.

В терапевтический процесс могут быть включены не только участники группы, но и близкое окружение больного. Наблюдению за динамикой поведенческих стереотипов могут быть обучены родители, супруги, учителя, а также медицинские сестры и социальные работники среднего звена. Когда они уже умеют наблюдать поведение, можно обучить их также производить поведенческий анализ проблемы и, наконец, проинструктировать, как изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение клиента.

Группы совместной деятельности используют при различного рода занятиях, имеющих определенную ценность для ее участников. Это может быть издание стенгазеты или подготовка выставки, приготовление еды, посещение театрального представления с последующим его обсуждением. Важно, что в процессе совместной деятельности члены группы устанавливают более тесные контакты, поощряют друг друга к активности и взаимодействию, ненавязчиво корригируют поведение и приобретают новые знания и навыки. Такие группы особенно полезны для больных с выраженными дефицитарными синдромами и явлениями социальной дезинтеграции.

Среди других видов психотерапии следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию, терапию творческим самовыражением.

Лечебные факторы психотерапевтической группы. Групповая психотерапия во многих случаях оказывается более эффективной, чем индивидуальная работа с клиентом. Механизм лечебного действия групповой психотерапии обусловлен межличностными взаимодействиями и эффективным взаимовлиянием. В процессе работы группы возникают психотерапевтические компоненты, которые потенцируют лечебное воздействие терапевта (впервые на них указал Lakin). Основными из них являются:

сплоченность — единство межличностных отношений в группе способствует усилению взаимодействия в группе и повышает удовлетворенность каждого;

внушение надежды. Достижения отдельных членов группы повышают терапевтические ожидания и веру в личный успех;

обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы и болезни уникальными. В группе они начинают осознавать, что и другие имеют подобные проблемы и переживания, и это сознание оказывает положительное влияние, способствует преодолению эгоцентрической позиции;

альтруизм — поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи любому члену группы. Помогая другим, клиент чувствует себя нужным и полезным, и это чувство способствует повышению самооценки, делает более уверенным в себе;

предоставление информации для самосознания и самораскрытия. Самораскрытие — сугубо интимный и трудный процесс, но умение это сделать — признак сильной и здоровой личности. Сам процесс самораскрытия приносит облегчение;

множественный перенос. Эмоциональная привязанность к психотерапевту и другим участникам группы. Каждый член группы чувствует к себе доверие и пользуется доверием других;

межличностное обучение. Группа становится полигоном для апробирования нового типа поведения. Группа может облегчить процесс самоисследования и самопознания, проверить посредством группового мнения уровень самооценки, реальность собственных притязаний;

развитие межличностных умений. В группе санкционируется свобода межличностного общения. За счет обратной связи и возможности коррекции поведения приходит умение конструктивно общаться. В обстановке взаимопонимания и взаимодействия, которая устанавливается в процессе терапевтической сессии, облегчается процесс разрешения межличностных конфликтов, возникающих и вне группы;

имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению происходит посредством наблюдения и имитации поведения других;

катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном итоге к облегчению.

В процессе работы психотерапевтическая группа проходит определенные этапы становления взаимоотношений, формирование психологического климата и продуктивной деятельности.

Групповая динамика, или процесс, обычно включаем в себя следующие стадии:

адаптация;

конфликты и протест (разрешение внутригрупповых конфликтов);

развитие и сотрудничество;

целенаправленность и эффективное решение проблем.

Важно, чтобы в процессе групповой работы между членами группы установились взаимопонимание, уважительное отношение к чувствам других, заинтересованность в разрешении своих и чужих проблем. Группа должна поощрять участников к принятию самостоятельных решений, реализации собственных резервов, умению переносить приобретенный на занятиях опыт в реальную жизнь.

Противопоказаниями к групповой терапии являются низкий интеллект и острые психозы.

Подбор участников производится в зависимости от целей и формы групповой работы. Группы могут быть гомогенные, или однородные (по возрасту, личностным проблемам, нозологической принадлежности, социальному или интеллектуальному уровню), и гетерогенные (разнородные). Главное, чтобы клиент выказывал желание участвовать в групповой работе, поддерживал конструктивные формы взаимодействия.

Психотерапевтические группы могут быть центрированы преимущественно на руководителе (группа тренинга умений) или на членах группы (группа личностного роста).

Основные формы психотерапевтических групп — открытые и закрытые. Закрытые группы отличаются постоянным составом участников. Длительность работы такой группы определяется поставленными целями, задачами и терапевтической программой.

Открытые группы не имеют постоянного состава участников. Одни уходят по мере достижения положительных результатов и реализации своих ожиданий, другие вливаются в группу в процессе ее работы и посещают занятия с подходящей для них частотой. Такие группы могут существовать неопределенно длительное время (годы).

Открытые группы участвуют обычно в менее структурированных формах психотерапии. Среди них следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию.

Психически больные могут быть интеллигентными и талантливыми людьми. Мировую известность приобрели писатели (Гоголь, Достоевский, Золя) и художники (Ван Гог, Врубель), которые страдали тяжелыми психическими расстройствами. У психически больных нередко выражена склонность к чувственно-образному выражению своих переживаний — в музыке, в произведениях изобразительного искусства. Необходимо всячески поощрять творчество клиентов и развивать их способности, организовывать выставки изделий народных промыслов, поделок, картин, фотоэтюдов, стихов, созданных больными.

Для длительно болеющих пациентов с выраженными дефицитарными расстройствами московский психотерапевт М.Е. Бурно разработал метод терапии творческим самовыражением. Метод направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием ценности своей жизни.

Основными приемами этого метода являются:

• создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности;

•творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего ему особенно близко, что положительно влияет на его эмоциональное состояние;

• творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному);

• коллекционирование предметов;

• переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер;

• обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или в лесопарковую зону) с целью выявить отношение больного к окружающему и сформировать его способность к анализу этого отношения на основе познания собственной личности;

• обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Терапия творческим выражением может занимать существенное место в системе реабилитации психически больных.

Кроме того, важно направлять активность психически больных в свободное время на развитие коммуникативных и социальных навыков: привлекать клиентов к участию в спортивных мероприятиях, развлечениях, походах выходного дня, к клубным встречам, причем всячески поощрять совместную деятельность лиц с психическими расстройствами и без таковых, в том числе с инвалидностью других нозологических форм.

Очень часто недоверие к профессионалам со стороны психически больных обусловлено тем, что они не испытывали того, что испытал сам больной, и поэтому якобы не могут его понять. Для преодоления такого негативизма особо важная роль отводится группам взаимопомощи (поддержки). Участие в группах поддержки или в социальных клубах вместе с теми, кто перенес психическое расстройство, или членами их семей, с теми, кто понимает, что значит быть психически больным, может улучшить состояние и самочувствие клиентов. Такие группы помогают каждому участнику почувствовать, что его понимают и поддерживают, а также расширяют возможности больного участвовать в общественной жизни.

Терапевтические сообщества не возникают спонтанно. Возникающие спонтанно связи, например, между пациентами, выписанными из одного стационара, постепенно рвутся. Профессионал должен помочь организовать те или иные сообщества и сохранить их. Организация мероприятий активного времяпрепровождения в естественном сообществе, совместно с психически здоровыми людьми или с инвалидами с физическими ограничениями способствует преодолению стигматизации и социальной изоляции психически больных. Расширение социальных связей значительно повышает качество жизни психически больных.

РАБОТА С СЕМЬЕЙ

 

Семья представляет собой микросоциум, в котором проходит формирование личности индивида, стереотипов его поведения и социальных ролей. Как реабилитационная среда семья обеспечивает внутрисемейную заботу, физическую помощь, психологическую поддержку. От атмосферы в семье и позиции членов семьи по отношению к психически больному в значительной степени зависят его дальнейшая судьба, самооценка и реабилитационный потенциал.

В то же время в семье, в связи с наличием (появлением) психически больного, возникает масса проблем психологического, организационно-воспитательного и информационного характера. Претерпевают изменения межличностные отношения как между членами семьи и лицом с психическими расстройствами, так и между психически здоровыми родственниками. Страдают и внешние связи семьи, распадается социальная сеть, реже осуществляются контакты с родственниками, друзьями. Семья как бы делает крен в социальных связях в сторону контактов с лицами, осуществляющими медико-социальную помощь (медицинские и социальные работники, педагоги). Становится ущербным социальное функционирование семьи.

Задачи социального работника при работе с семьей носят разноплановый характер — это и оказание натурально-вещественной и психологической, эмоциональной поддержки, исправление дефектов воспитания, налаживание межличностных отношений, и ознакомление родственников с основами психиатрических знаний, обучение родственников адаптивно-коррекционному поведению с больным человеком. Социальная поддержка семьи психически больного и особенно ребенка с нарушениями психического развития включает целый комплекс мероприятий, касающихся проблем выживания, лечения и образования, интеграции и социальной адаптации.

Формы собственно психосоциальной работы с семьей весьма разнообразны: индивидуальные беседы с родственниками или одним из членов семьи, психокоррекционная работа совместно с больным и его супругом (родственником), групповая работа с семьями, в которых имеются психически больные со сходной патологией, организация клубов общения и общественных организаций родственников душевнобольных.

Начиная работать с ближайшим окружением, прежде всего необходимо выслушать проблемы членов семьи, связанные с больным родственником, и сообща найти выход, определить план взаимодействия. Надо учитывать, что не всегда семья сразу откликнется на предложение социального работника по предоставлению своей помощи. Контакт может быть установлен со временем и вначале с одним родственником, который в последующем поможет привлечь остальных. Грамотно построенная работа позволит сделать семью больного надежным союзником и помощником в реализации реабилитационной программы, а не взваливать все бремя на плечи социальных работников.

Приступая к работе, следует обсудить все особенности болезни родственника с человеком, осуществляющим за ним уход, особенно те, которые в наибольшей степени отягощают последнего, как можно точнее оценить нарушения различных видов деятельности в повседневной жизни и все поведенческие расстройства, которые только могут быть у больных. Это поможет установить иерархию задач в реабилитационной программе, наметить ближайшую и отдаленную перспективу.

В процессе психического заболевания отношение членов семьи к больному претерпевает заметные изменения. На первом этапе возникает чувство растерянности и непонимания происходящего. Родственники признаки психического заболевания еще не считают патологическими, особенности поведения трактуют как характерологические отклонения. На втором этапе признаки психического заболевания становятся очевидными. Члены семьи начинают проявлять избыточную эмоциональную вовлеченность, гиперопеку по отношению к больному с игнорированием собственных интересов, возникает чувство вины, начинаются самообвинения в болезни близкого человека (особенно со стороны родителей). На третьем этапе приходит признание своей беспомощности, контакты становятся более формальными, возникает психологическая отгороженность от больного. Нередко семья распадается.

В психосоциальной реабилитации большое значение придается формированию адекватного отношения членов семьи к больному. Этому могут способствовать психообразовательные программы. Родственники должны знать особенности проявления и течения психического заболевания, его последствия, особенности психофармакотерапии, что следует ожидать от больного в плане выполнения домашних дел, работы или общения с другими людьми. Знания помогают родственникам правильно относиться к больному и успешнее справляться с проблемами, возникающими из-за болезни. Требования с их стороны должны быть адекватны состоянию и возможностям больного. Повышенные требования, так же как и излишняя опека, не принесут пользы. В семье следует обсудить и установить определенные правила и ограничения. Структурирование, упорядочивание времяпрепровождения и обязанностей подопечного облегчит жизнь ему самому и его родственникам.

Следующая важнейшая и очень трудная задача — это сохранение позитивного отношения у родственников больного к событиям. Избегать негативных чувств перед лицом разрушительной болезни бывает очень нелегко. Но спокойное отношение к неадекватным высказываниям и поведению больного, оптимистичный взгляд на перспективу, уважительное отношение к личности больного в любой ситуации помогут ему поддержать уверенность и самооценку, что играет важную роль в реабилитации.

Необходимо помнить, что психически больные люди нередко стремятся к уединению, и это желание необходимо учитывать.

Иногда присутствие рядом другого человека способно скорее ухудшить взаимоотношения, чем помочь больному. В остром эпизоде больной может разразиться гневом и руганью и сильно обидеть даже родственника или друга, а впоследствии будет испытывать чувство вины. Гнев и конфликт могут быть признаком надвигающегося рецидива. Семья должна уметь определить изменение в психическом состоянии больного и принять соответствующие меры безопасности, своевременно прибегнуть к врачебной помощи.

Следующая задача — создание условий и оказание психологической помощи в разрешении конфликтных ситуаций в семье и в установлении атмосферы понимания и терпимости. При работе в конфликтной семье необходимо сохранять бесстрастное отношение ко всем членам семьи, способствовать тому, чтобы члены семьи научились сами разрешать свои проблемы.

При нарушении супружеских отношений специалист по социальной работе может помочь их восстановить, используя методы поведенческой супружеской терапии и коммуникативных навыков. Психическое расстройство и применяемые средства психофармакотерапии могут отрицательно сказываться на сексуальных потребностях и возможностях больного. Партнер должен быть осведомлен об этих особенностях, и в схему лечения могут быть внесены коррективы.

Дети психически больных нередко сталкиваются с проблемой «плохих родителей». Это может носить форму некомпетентности больных родителей в вопросах воспитания, их холодным или агрессивным отношением к детям в силу личностных или психопатологических изменений. Детей с учетом их возможности понимания ситуации необходимо осведомлять о болезни родителей, учить самостоятельности, умению обходиться без родителей, а в случае госпитализации родителей оказывать детям необходимую помощь и поддержку. В крайних случаях — отделять от родителей, помещая в другие семьи, детские учреждения или, наоборот, госпитализируя больных родителей, направляя их в «защищенные формы жилья».

Многие семьи психически больных стигматизированы и изолированы. Интеграция психически больных и их родственников в общество — важный аспект семейной работы. Большую помощь и поддержку родственники психически больного получают в группах самоподдержки и общественных объединениях. В них они осуществляют обмен опытом ухода и лечения больного родственника, обсуждают совместные проблемы и способы их преодоления. Важным психологическим фактором для членов таких сообществ является взаимопонимание и поддержание душевного равновесия. Все это в определенной мере способствует снижению тех больших стрессовых нагрузок, которые им приходится переносить. Но главная задача объединения заинтересованных лиц — ослабить ощущение бессилия, беспомощности и избавить от чувства одиночества в преодолении жизненной проблемы в связи с тяжелой болезнью близкого человека. Социальные работники должны способствовать развитию таких сообществ, владеть информацией о действующих местных и национальных группах самопомощи и поддержки психически больных и их родственников, предоставлять эту информацию потребителям и направлять клиентов в соответствующие организации.