Неудачи групповой психотерапии

Психотерапия, как и любой другой способ помощи человеку в сложных, трудных жизненных обстоятельствах, не всегда бывает результативной. Нет абсолютно эффективного терапевта и абсолютно эффективного психотерапевтического метода. Вообще нелегко объективно оценить изменения во внутреннем мире человека. I.A.Kottler и D.S.Blan (1989) в начале книги о неудачах в психотерапии говорят:

«Если Бертран Рассел мог сказать, что математика, точнейшая из наук, могла быть определена как предмет, где мы не знаем, о чем говорим, и является ли правильным то, о чем говорим, то на что мы можем рассчитывать, когда говорим о психотерапии, наиболее научно примитивной из всех профессий?»

Следовательно, неудачи в психотерапии являются печальной реальностью, хотя о них не любят много говорить. Когда в 1986 г. в Москве во время лекции известного австрийского психотерапевта V.Frankl спросили, бывают ли неудачные случаи применения логотерапии, он ответил: «Я нахожусь здесь не для того, чтобы рассказывать о неудачах логотерапии, а для того, чтобы говорить о возможностях и эффективности ее применения».

Как понимается неудача в психотерапии? На этот вопрос отвечают по-разному. H.H.Strupp и S.W.Hadly (1985), опираясь на опрос 75 известных психотерапевтов, неудачи психотерапии охарактеризовали как обострение проблемы или симптома, для которых характерно: усиление депрессии, растерянности, снижение самооценки, усиление чувства вины, снижение контроля импульсов, нарушение межличностных отношений, бегство от решения проблем, зависимость от психотерапевта, разочарование в психотерапевтической помощи. В работе C.J.Deutsch (1984) 264 опрошенных психотерапевта указали такие

Консультирование

 

Псштерашттош группы: теории и практика

признаки наиболее частых психотерапевтических неудач: прекращение психотерапии, попытка клиента к самоубийству или самоубийство, выражаемое клиентом неудовлетворение, отсутствие заметного улучшения состояния, частые пропуски встреч с психотерапевтом.

Как видим, возможных причин и признаков неудач может быть много. Это касается как индивидуальной, так и групповой психотерапии. Неудачи последней мы обсудим, анализируя два варианта. Это прекращение психотерапии и необходимость исключения участника из группы. Эти два случая наглядно указывают на неудачу, хотя, понятно, не обязательно все участники, успешно закончившие группу, чувствуют себя получившими в ней одинаковую пользу.

j 8.1. Прекращение групповой психотерапии

Участник в любое время может прервать групповую терапию, однако это чаще всего случается в начальной и переходной стадиях работы группы, на фоне конфликтов и напряжения в группе. Уход из группы является трудной и неприятной ситуацией для покидающего ее участника (для него это еще одна жизненная неудача), для всей группы (появляются сомнения в успешной работе) и терапевта (в определенном смысле это и его неудача).

Однако неудачи в групповой психотерапии довольно часты. Так, по данным I.D.Yalom (1966, 1985), долгосрочную амбулаторную психотерапевтическую группу в течение первых 12-20 встреч покидает 10-35% участников. W.N.Stone и J.Rutan (1984) указывают еще больший процент (от 20 до 50) несвоевременного прекращения групповой психотерапии. В выполненном G.Bostwick (1987) исследовании 21 психотерапевтической группы в среднем работу прекращали 35% пациентов. Таким образом, процент неудач, когда участники ухолят из группы раньше срока, довольно высок, и это свидетельствует о том, что эта форма психотерапии подходит не для всех.

Как уже упоминалось, прекращение посещения группы имеет негативные последствия для всех участников, а также и для терапевта. Как указывают W.N.Stone с сотр. (1980), такие случаи снижают психотерапевтический потенциал группы, вызывают сомнение участников ^в У^{спешности} работы группы. Нередко бывает так, что если группу покидает один, то ее может покинуть и дру-

Гдава I. Ядудаи гррввш пскшврэш

гой или несколько участников, т. е. уход из группы принимает «эпидемический» характер, и это еще больше ослабляет группу. S.Vinogradova и I.D.Yalom (1989) так обобщают последствия ухода участника из группы:

1. Тратятся энергия и время терапевта и участников, пытающихся удержать покидающего группу.

2. Тормозится сплочение группы.

3. Увеличивается опасность обесценивания группы.

Особенно плохо, если участник покидает группу после острой конфронтации или конфликта в группе, потому что его положение в этой ситуации бывает значительно хуже, чем тогда, когда он пришел в группу. Следует отметить и то, что большинство оставшихся в группе испытывает чувство вины из-за того, что, возможно, что-то делали или говорили не так, и это могло повлиять на решение покидающего группу участника. «Отсев» участников отрицательно действует и на терапевта, а для начинающего это может быть настоящей травмой, как и любая очевидная неудача в работе. Опасения, что это приведет к распаду группы, могут стать причиной ошибок терапевта — он может начать заискивать перед группой, избегать конфронтации, конфликтов и пр. Если такое случается, то кончается и психотерапия. Целью группы становится ее сохранение, а не стремление к психотерапевтическим изменениям.

В связи с отрицательными последствиями прекращения групповой психотерапии важно проанализировать и понять возможные причины ухода участника из группы. H.S.Bernard (1989) выделил 4 важнейшие категории причин:

1) связанные с самим участником;

2) связанные с терапевтом;

3) связанные с отношениями участника и терапевта;

4) связанные с групповым процессом.

Опираясь на материалы исследований, можно конкретизировать причины прекращения психотерапии каждой из этих категорий.

1. Причины, за которые ответственен сам участник

1.1. Неспособность выдержать давление других участников, их негативные реакции, когда участник оказывается в положении «аутсайдера», «козла отпущения» (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

1.2. Страх перед самораскрытием и возникновением близ- «пс

ких отношений (E.R.Sethna, J.A.Harrington, 1971;

15*

йсшиперзпеатшш гррпы: тири и практика

F.Backeland, L.Lundwall, 1975; I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989), ярко выраженная интровертностъ (R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

1.3. Боязнь возможного негативного воздействия проблем и нарушений других участников (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

1.4. Ригидные психологические защиты, мешающие участво-ватьв работе группы (G.Bostwick, 1987; H.S.Bernard, 1989).

1.5. Несовместимость посещения группы с другими формами помощи, чаще всего с индивидуальной психотерапией или консультированием (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

1.6. Интенсивные соматические (психосоматические) жалобы (I.D.Yalom, 1985; R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

1.7. Критические обстоятельства жизни участника (кризисы, резкие изменения в жизни и др.) (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Некоторые терапевты ограничиваются этими причинами, всю вину за неудачи сваливая на клиентов. Например, I.D.Yalom (1985) указывает только такого рода причины ухода из группы. E.F.Torrey (1986) отмечает, что у всех психотерапевтов есть прекрасное средство самозащиты — в неудачах психотерапии они могут винить психологическую защиту клиентов, их непригодность к психотерапии и нежелание что-либо изменить в себе или в своей жизни и т. д. Как говорят J.A.Kottler и D.S.Blan (1989), у психотерапевта есть выбор объяснений клиенту причин своей неудачной работы — «вы не старались и ничего не делали», или «вы перестарались», или «вам только казалось, что стараетесь». Однако личность терапевта группы, как и вообще психотерапевта, его стиль работы, наконец, его профессиональные ошибки также, несомненно, оказывают влияние на успешность или неуспешность психотерапии.

2. Причины, за которые ответственен терапевт

2.1. Неудачный отбор участников в психотерапевтическую группу и недостаточная подготовка ее к работе (H.S.Bernard, 1989).

2.2. Непригодный стиль руководства группой, нарушение правила конфиденциальности, необъективность по отношению к участникам группы (M.A.Lieberman, 1972, 1990; М.West, WJ.Livesley, 1986).

2.3. Стремление любой ценой угодить участникам, его «нар-цисстическая ранимость», как это называет M.F.Weiner (1983).

Гдавэ I. flepm грршо» психотерапии

3, Причины, связанные с отношениями участника и терапевта

3.1. Неприязнь терапевта к участнику или участника к терапевту (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989), недостаточный контакт (W.H.Friedman, 1989).

3.2. Слишком агрессивное межличностное взаимодействие между участником и терапевтом (H.S.Bernard, 1989).

R.R.Dies и P.A.Teleska (1985) среди причин прекращения групповой психотерапии особо выделяют неправильные отношения участников и терапевта. Ответственной стороной здесь чаще всего считается терапевт. Полагаем, что вышеупомянутые причины психотерапевтических неудач можно отнести на счет терапевта. Плохие отношения между участниками и терапевтом складываются тогда, когда последний не проявляет уважения к участникам, особенно при конфронтации, не обращает внимания на их потребности и уязвимость. На участников негативно действует и чрезмерная эмоциональность терапевта, когда он слишком раскрывается, становится слишком субъективным, склонен удовлетворять свои потребности в группе.

4. Причины, связанные с групповым процессом

4.1. Появление подгрупп, особенно направленных против какого-либо участника (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

4.2. «Провокатор» в группе, постоянно вызывающий тревогу у кого-либо из участников, особенно когда терапевт терпимо относится к такому поведению (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

4.3. Дезорганизующие работу группы нерешаемые конфликты (H.S.Bemard, 1989; R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

Рассмотрев причины возможного прекращения групповой психотерапии, приходится согласиться с парадоксальным выводом I.D.Yalom (1985), что в группе «богатый становится богаче, а бедный — еще беднее, т. е. участник, имеющий меньше навыков для работы в группе, чаще всего терпит неудачу».

Очень важно, как участник покидает группу. Возможны три варианта.

1. Участник просто перестает посещать групповые встречи.

2. О своем решении уйти из группы клиент информирует терапевта за пределами группы.

3. Участник сообщает группе о своем решении.

Псишерапшшесш груши: теории к практика

W.F.Friedman (1989) анализирует возможные действия терапевта в каждом случае. Если участник какое-то время не появляется на встречах группы, с ним следует связаться (позвонить или как-то иначе), выяснить, что случилось, и спросить, не желает ли он еще раз прийти в группу или хотя бы встретиться с терапевтом. Если этого участника в группу направил коллега, его следует информировать, что рекомендованное им лицо перестало посещать группу.

Если участник информирует терапевта вне группы о своем решении прекратить ее посещение, важно постараться пригласить его еще на одну встречу, тем более что одним из правил группы было объяснение причин преждевременного ухода. Покидающий группу участник отвечает не только перед собой, но и перед всеми участниками, поэтому он должен объяснить им причины своего решения. Это дает возможность как покидающему группу, так и другим участникам выразить и обсудить свои чувства, связанные с проблемами в работе группы, позволяет глубже и адекватнее понять, что происходит в группе, и должным образом оценить мотивы покидающего группу участника. Иногда это может изменить его решение, но такое случается редко. В любом случае ни терапевт, ни группа не должны оказывать давление на уходящего участника, стремясь любой ценой удержать его в группе.

Если покидающий группу участник о своем решении хочет рассказать всей группе, для этого обычно выбирается окончание встречи, чтобы избежать более широкого обсуждения этого вопроса. В этом случае терапевт не должен продлевать время встречи, однако необходимо немного поговорить с участником, выразившим желание уйти из группы, после окончания встречи. Терапевту следует попросить участника еще раз прийти на встречу группы. Если просьба окажется безуспешной, терапевт должен инициировать обсуждение проблем и чувств, связанных с этим событием. Иногда участники не желают этого делать, объясняя, что нехорошо говорить о человеке в его отсутствие. Однако в этом случае речь идет не об отсутствующем, а о чувствах участников по отношению к нему, а это разные вещи.

Хотя «отсев» из группы неизбежен в ходе работы, однако терапевту следует учитывать обстоятельства, которые могут уменьшить такие потери. H.S.Bernard

Гдаи I. Ницдани грраш! рммрзшн

(1989) указывает некоторые из них — это старательное создание группы, правильная подготовка к ее работе и особое внимание с самого начала работы группы к трем вещам: правильному балансу «получения и отдачи» каждого участника, выявлению и решению конфликтов и анализу негативных чувств.

j 8.2. Исключение участника из группы _

Это особый случай психотерапевтической неудачи, когда терапевт должен принять решение, что участнику лучше покинуть группу. Чаще всего такое случается по двум причинам: участнику может повредить дальнейшее участие в работе группы (угроза оказаться в положении «отвергнутого», возможность психопатологических реакций и др.) или его участие мешает продуктивной работе группы (в некоторых случаях проблематичного поведения). Такой крайний поступок терапевта требует от него большой внимательности, чтобы не навредить ни участнику, которому предлагается покинуть группу, ни дальнейшему развитию всей группы (I.D.Yalom, 1985).

Эта проблема более конструктивно решается на индивидуальной встрече с участником, так как обсуждение в группе может быть непродуктивным из-за защиты участника или из-за возможных неконструктивных реакций других участников.

Исключение одного участника может вызвать острую реакцию группы. Такое решение терапевта участники могут расценить как выражение его субъективности, антипатии к удаляемому участнику. Поэтому терапевту важно мотивированно объяснить свои действия, показать участникам, что он заботится об интересах как всей группы, так и уходящего участника и выполняет свой профессиональный долг. Уходящему из группы участнику надо указать возможные способы альтернативной помощи — ему могут быть полезны индивидуальная психотерапия (консультирование) или группа иного характера. Терапевт должен помочь человеку понять, что это не его неудача, просто эта форма терапии не подходит для него. В индивидуальной беседе вместе с ним следует подробнее обсудить его опыт в группе, чтобы уменьшилась вероятность того,.__ что его уход из группы будет неправильно истолкован. 4и8

Глава 9

основные принципы этики

В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

У большинства профессиональных организаций, объединяющих терапевтов психотерапевтических групп, кодексы профессиональной этики схожи прежде всего тем, что переняты из индивидуальной психотерапии (консультирование) и отражают модель отношений двух людей. Однако работа с несколькими людьми (напр., семейная терапия) или психотерапевтической группой является более сложной и вызывает специфические проблемы (M.Lakin, 1994). В этом разделе назовем основные этические требования, предъявляемые к терапевту, более подробно обсудим проблему недобровольного участия в группе, вопросы конфиденциальности и информирования участников.

I

9.1. Общие этические требования к групповому терапевту

Групповой терапевт обязан:

1. Иметь развитое чувство личной идентичности, знать свои психологические потребности (напр., что дает ему работа с группами), стиль поведения, их влияние на участников и работу всей группы.

2. Ясно понимать свои роль и функции в группе; ознакомить с этим участников.

3. Быть достаточно подготовленным к работе с группами определенного характера, т. е. иметь подготовку, соответствующую требованиям профессиональной квалификации.

4. Знать и понимать теоретические принципы работы с психотерапевтическими группами. Это означает умение те-

Гдава 8. Всишые принципы пш в дрова! психотерапии ______________________

рапевта объяснить участникам и коллегам, почему он так или иначе ведет себя в группе, к каким изменениям побуждает участников, как понимает работу группы и ее результаты.

5. Знать систему своих ценностей и не навязывать ее участникам; уважать право участников быть уникальными, самостоятельно мыслить.

6. Ознакомить участников с целями группы и разъяснить их. Стремиться к тому, чтобы используемые методы работы соответствовали этим целям.

7. Быть всегда психологически и физически готовым к работе, чтобы каждая встреча была для участников продуктивной.

8. Не делать в группе того, к чему не готов, не имеет опыта ни как участник, ни как терапевт группы.

9. Обеспечить и уважать права участников: позволять им выбирать, когда и о чем говорить в группе; предотвратить любые формы давления на группу, нарушающие право самоопределения участников; пресекать попытки высмеивания, унижения, вытеснения из группы участников.

10. Воздержаться от эксплуатации участников группы в целях удовлетворения своих психологических потребностей и доверять их способности распоряжаться и направлять свою жизнь.

11. Избегать «привязывания» группы к себе, манипулирования участниками, эротических и сексуальных связей с ними.

12. Предупредить участников о возможном психологическом риске, связанном с применением отдельных методов.

13. Строго соблюдать принцип конфиденциальности, вместе с группой обсудить границы конфиденциальности — как свои, так и участников — на весь период работы группы.

14. Принять на себя ответственность за более объективную оценку эффективности используемых методов.

j 9.2. Недобровольное участие в группе ____________

Одно из важнейших условий эффективности психотерапевтической группы, как и любой психотерапии,— свободное и добровольное самоопределение, согласие участвовать в работе группы, а также возможность покинуть ее. Только тогда участники могут принять на себя ответственность за результаты своей работы в психотерапевтической группе.

Нсштвраоевпиесш гряы: тири к практика

Однако встречаются случаи, особенно в психотерапевтических стационарах, когда групповая психотерапия является основным методом помощи и у человека нет выбора. Он обязан 4-5 раз в неделю посещать занятия психотерапевтической группы. В таких случаях очень важно дать возможность участникам свободно высказать чувства по поводу такой «обязательности». Это дает возможность более открыто говорить о страхах и сопротивлении. Терапевт должен позволить участвующим не по своей воле выбрать, как использовать время встречи (молчать, обсуждать только те вопросы, которые, по их мнению, можно обсуждать в группе и др.). Иными словами, недобровольно участвующие в группе лица должны знать, что и в таком случае сохраняются их права. В любом случае у человека есть выбор — остаться в таком стационаре или искать другие возможности помощи.

j 9.3. Информирование участников ____________

Перед началом работы с психотерапевтической группой терапевт должен информировать участников об их обязанностях, правах и условиях будущей работы. Участники группы должны знать:

1. Цели группы, предлагаемые терапевтом способы работы и важнейшие правила.

2. Образование и квалификацию терапевта.

3. Возможность свободно выбрать, участвовать или не участвовать в предлагаемых терапевтом действиях группы, подчиняться или не подчиняться давлению группы или желаниям других участников.

4. В группе запрещено физическое и психическое насилие по отношению друг к другу.

5. Терапевт обязан заранее предупредить участников о выполняемых в группе исследованиях, участии наблюдателей, о наблюдении за работой группы с помощью зеркала одностороннего видения или записью работы группы.

6. Границы конфиденциальности (см. 9.4).

Одной из важнейших вещей, о которой должны

знать участники, является возможный психологичес-

44с кий риск, связанный с участием в группе, и способы

[ща I. Исншние принципы зтш в груша! псншврзш ___________________

его снижения. В группе действуют мощные силы. Их воздействие может быть конструктивным, побуждающим к позитивным изменениям установок и поведения участников, однако может быть и рискованным. Поэтому следует предупредить участников о возможных опасностях, с которыми они могут столкнуться в психотерапевтической группе (G.Corey, 1990).

1. Участие в группе может нарушить повседневную жизнь участника вне группы. Больше и глубже познавая себя, хочется измениться, а изменения, которые позднее могут вызвать позитивные последствия, во время работы группы могут стать причиной внутренних или межличностных кризисов.

2. Давление на участников может заставить сказать о себе больше, чем хотелось бы, чрезмерно раскрыться. Это может нарушить приватность личной жизни участника.

3. Поощряемое поведение в группе — открытое и искреннее высказывание своих мыслей и чувств о других и о себе, испытание новых способов поведения — в реальной жизни не всегда приводит к желаемым результатам.

4. Иногда в группе нападают на одного из участников, участники могут получить от других враждебные реакции и негативные оценки.

5. Всегда существует опасность, что кто-нибудь может не придерживаться требований конфиденциальности.

Все эти опасности нельзя полностью исключить, поэтому терапевт должен способствовать уменьшению вероятности их появления. В группе следует обсудить возможность такого риска и способы его предотвращения.

9.4. Конфиденциальность

Это краеугольный камень профессиональной этики психотерапии (а также и групповой). Терапевт группы должен постоянно подчеркивать требование конфиденциальности, начиная с предварительной беседы. Если выясняется, что кто-либо из участников нарушает данное требование, это должно стать предметом обсуждения в группе.

Вполне понятно, что участники хотят поделиться приобретенным в группе опытом с близкими людьми. 443

Яшотеравевтнесш грры: тер» и вракша

Не считаются нарушением конфиденциальности случаи, когда участник рассказывает посторонним людям о том, чему он научился на групповых встречах. Но требование конфиденциальности нарушается, когда участник рассказывает другим людям, как учился и что конкретно происходит в группе. Также категорически запрещается делиться с кем-либо информацией о действиях других участников в группе или передавать раскрытые ими сведения о себе.

С другой стороны, требование конфиденциальности не является абсолютным принципом. В некоторых случаях терапевт группы не связан этим принципом:

1. Когда намерения или действия участника представляют опасность для него или для других людей.

2. Когда существует угроза насилия по отношению к детям.

3. Когда получено специальное письменное разрешение участника/

Вопрос конфиденциальности имеет определенные особенности в детских психотерапевтических группах (M.S.Corey, G.Corey, 1987). Родители могут интересоваться, о чем их дети говорят в группах. Терапевт отвечает за сохранение конфиденциальности, но вместе с тем не может не считаться с желанием родителей знать, что происходит с их детьми. Родителям можно рассказать о целях группы, а также в общих чертах о поведении детей в группе, но не следует раскрывать, о чем конкретно говорят дети. Желательно, чтобы в разговоре о ребенке в группе участвовал и он сам.

ПРИЛОЖЕНИЕ