Создание и организация психотерапевтической группы

При обсуждении организации и работы психотерапевтической группы речь пойдет о созданных на смешанной основе амбулаторных группах. Группы психически больных в условиях стационара отличаются составом участников, ограниченным временем, интенсивностью и условиями работы. Об особенностях психотерапевтических групп в условиях психиатрической клиники более подробно можно узнать из книг I.D.Yalom (1985), S.Vinogradov, I.D.Yalom (1989).

I

5.1. Подготовка терапевта к организации психотера певтической группы

Для терапевта работа в группе начинается задолго до первой встречи с ней. Перед тем как организовать психотерапевтическую группу, он должен обдумать Целый ряд важных вопросов, от которых зависит удачный отбор участников в группу и ее психотерапевтическая эффективность. В качестве основных предварительных моментов организации группы можно назвать:

— цели организуемой группы с учетом продолжительности, условий будущей работы, состава участников;

— основные критерии отбора участников в группу (кому будет отдаваться предпочтение, кто не будет приниматься, как практически будет производиться отбор, какая помощь коллег будет использоваться);

— выбор, работать ли с ко-терапевтом или одному (если предполагается участие ко-терапевта,. важно заранее выбрать человека, чтобы он мог участвовать в организации группы);

— вопросы формирования группы — способы подготовки участников к групповой работе, общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий, открытая или закрытая группа, место работы, порядок оплаты участия в группе;

— возможность сочетания работы в психотерапевтической группе с индивидуальной психотерапией или консультированием, употреблением медикаментов, участием в других группах и т. п.;

— расчет способов оценки непосредственных и отдаленных результатов работы группы;

— подготовка сообщения об организуемой психотерапевтической группе.

Очень важно, чтобы терапевт группы подготовил ясное, краткое и конкретное сообщение об организуемой группе, которое помогло бы будущим участникам более осознанно принять решение об участии в группе, а коллегам терапевта — более целенаправленно рекомендовать ее своим клиентам. В сообщении должны быть указаны (G.Corey, 1990):

— основные цели организуемой группы;

— время начала и место работы группы;

— общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий;

— процедура включения в группу;

— какие участники предпочтительны в группе;

— профессиональная квалификация и опыт терапевта(ов) группы;

— размер и порядок оплаты за участие в работе группы.

В информационном сообщении следует избегать рекламных обещаний о возможном эффекте участия в группе, чтобы у участников не появились необоснованные ожидания. Сообщение должно быть простым и профессиональным.

В сообщении должно быть указано время, до которого участники будут приниматься в группу, а также время первой встречи. Это помогает избежать постоянного откладывания начала работы группы («еще не собралось достаточное количество участников»), способствует более интенсивной и целенаправленной заботе о формировании группы, а также помогает будущим участникам определиться и лучше планировать свое время. И коллеги более охотно направляют своих клиентов в группу, начало работы которой конкретно определено. Если к моменту начала работы в группе остаются свободные места, можно назначить дополнительное время (2-3 недели) для пополнения уже работающей группы.

Отбор участников

Эффективная психотерапевтическая группа начинается с правильного отбора участников. Неудачно составленная группа может так никогда и не стать психотера-певтически продуктивной. Поэтому усилия терапевта в этом направлении имеют огромное значение.

Отбор в психотерапевтическую группу всегда является двусторонним процессом, поскольку участие определяется и выбором самого клиента и решением терапевта. Последний обязан хотя бы полчаса побеседовать с каждым претендентом на участие в группе. Во время этого разговора в первую очередь важно помочь им разобраться, насколько и каким образом психотерапевтическая группа может способствовать решению их жизненных проблем, а также оценить пригодность каждого участника будущей группы. Конечно, во время короткой встречи нелегко решить, будет полезной эта группа для человека или нет, поэтому не менее важным является и самоопределение самого претендента.

Таким образом, главный вопрос на данном этапе организации группы — каких клиентов включить в группу и от каких отказаться. С другой стороны, критерии, которые помогли бы решить этот вопрос, очень противоречивы. Не зря G.Bond и M.A.Lieberman (1978), обобщив эмпирические исследования критериев отбо-Ра участников в психотерапевтические группы, свой обзор начали со слов: «Людям, которые надеются, что этот обзор поможет им в отборе пациентов в группы, советуем дальше не читать». И все-таки, перед тем как приступить к формированию психотерапевтической группы, терапевт обязан выбрать те или иные критерии отбора участников.

В книгах по групповой психотерапии предлагаются различные критерии отбора.

По мнению I.D.Yalom (1985), главным критерием отбора в амбулаторную психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого претендента. Участник без конкретных желаний склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в группе приносит ему меньше пользы.

Другой важный критерий — проблемы межличностного характера, напр., одиночество, изоляция, застенчивость, неумение завязывать и поддерживать близкие отношения, склонность к конкуренции, агрессивность, мнительность, трудности в отношениях с авторитетами, эгоизм, неуверенность в себе, зависимость от других, а также экзистенциальные проблемы — чувство бессмысленности жизни, переживание утраты, тревога, неудовлетворенность жизнью, трудоголизм (навязчивое желание работать), страх смерти и т. п.

S.Vinogradova и I.D.Yalom (1989) выделяют несколько элементарных критериев отбора в психотерапевтическую группу:

1. Способность справляться с групповыми заданиями.

2. Мотивация к психотерапии.

3. Соответствие личных проблем целям группы.

4. Возможность постоянно посещать занятия и работать в группе до ее окончания.

Похожие критерии предлагают W.H.Friedman (1989) HA.Fenster(1993):

1. Межличностный характер проблем.

2. Мотивация к участию в группе и к изменению своего поведения.

3. Способность к самораскрытию.

4. Желание помогать другим в группе.

5. Принятие ответственности за свои действия.

Как видим, разные авторитеты групповой психотерапии имеют сходные представления об идеальном участнике группы. Существует мнение, что чем больше отклонений от указанных критериев, тем больше помех может возникнуть для продуктивной работы группы. Хотя и трудно ожидать, чтобы все участники соответствовали этим критериям, однако каждый терапевт должен ориентироваться на какую-то черту, которую при отборе участников группы он склонен не переступать.

Кого принять в психотерапевтическую группу — это только первая часть вопроса. Вторая часть — кого не принимать, для кого группа может быть не только бесполезной, но, возможно, и рискованной. На этот вопрос отвечают по-разному. Для сравнения представим несколько точек зрения, имея в виду ориентированную на межличностную динамику смешанную психотерапевтическую группу.

По мнению I.D.Yalom (1985), для такой группы не подходят:

1. Люди с повреждениями мозга.

2. Паранойяльные личности.

3. Ипохондрические личности.

4. Истерические личности.

5. Аутистические личности.

6. Социопатические (асоциальные) личности.

7. Психически больные люди.

8. Алкоголики и наркоманы.

9. Неизлечимые соматические больные.

10. Люди, находящиеся в остром ситуативном кризисе и имеющие суицидальные мысли или намерения.

11. Люди, не имеющие возможности постоянно посещать групповые занятия.

12. Люди, неприятные для терапевта.

Эти критерии непригодности к психотерапевтической группе основаны на типологии личности и нозологии расстройств.

Критерии, предъявляемые S.Vinogradovn I.D.Yalom (1989), несколько иные:

1. Предыдущие неудачи в психотерапевтических группах.

2. Недостаток мотивации к участию в группе.

3. Использование группы для поиска социальных контактов.

4. Нереалистичные ожидания.

5. Признаки маниакального и паранойяльного поведения.

6. Большая вероятность оказаться в роли «козла отпущения».

7. Выраженная несовместимость с другими (одним или несколькими) участниками группы.

8. Неспособность следовать групповым нормам и выполнять групповые задания.

W.H.Friedman (1989) предлагает пользоваться лишь нозологическими критериями непригодности к группе:

1. Органические поражения мозга.

2. Психотические состояния.

3. Аутизм.

4. Пограничные расстройства личности.

5. Паранойяльные расстройства.

Как видим, предлагаемые разными авторами критерии непригодности к психотерапевтической группе в основном связаны с некоторыми выраженными свойствами личности, способными подавлять межличностное общение в группе, и специфическими расстройствами и проблемами.

Может возникнуть впечатление, что непригодные по указанным критериям люди не могут участвовать в психотерапевтических группах вообще. Но это не так. Они могут получить терапию в других группах, как правило, однородных. Например, алкоголики, психически больные и другие клиенты, непригодные для групп, строящих свою работу на интенсивной динамике группового процесса, могут участвовать в специализированных психотерапевтических группах.

Наряду с критериями пригодности или непригодности клиентов для психотерапевтической группы важно учитывать и способность терапевта работать с теми или другими клиентами.Терапевт группы, решивший ее организовать, должен думать не только о том, какие клиенты пригодны для группы, но и о том, с какими клиентами он не умеет или не может работать, чувствует себя неуверенно. Чтобы быть честным с самим собой, следует иметь в виду два ошибочных представления, весьма распространенных среди групповых терапевтов (R.Naar, 1982). Во-первых, то, что группу покидают или не получают в ней никакой пользы «плохие», непригодные участники. Во-вторых, что хороший терапевт должен одинаково хорошо понимать, хорошо себя чувствовать и быть одинаково эффективным со всеми клиентами. Иногда случается так, что у терапевта не получается работа с некоторыми клиентами, с которыми могут успешно работать другие.

Таким образом, главный вопрос, касающийся отбора участников в психотерапевтическую группу, может быть сформулирован так: «Может ли этот конкретный человек быть включеннум в эту конкретную группу в это конкретное время при этом конкретном терапевте?» (M.S.Corey, G.Corey, 1987).

Как уже упоминалось, отбор участников в психотерапевтическую группу проводится во время индивидуальной беседы. Можно выделить несколько важных моментов такой беседы.

1. Сначала необходимо выяснить мотивы: почему клиент хочет участвовать в работе группы; что побудило его обратиться в эту психотерапевтическую группу; это его личное решение или его направил психолог или психотерапевт?

2. Очень важны ожидания клиента — чего он ждет от группы, какие проблемы хотел бы решить, что и насколько он готов изменить в себе или в своей жизни?

3. Важно узнать, как клиент представляет себе работу психотерапевтической группы, что знает о ней, участвовал ли раньше в группах, если да, то какие были результаты.

4. Во время беседы должна осуществляться диагностика личности, стиля межличностного общения претендента. Всесторонняя оценка клиента помогает терапевту решить, насколько клиент соответствует характеру и целям организуемой группы, позволяет прогнозировать его поведение в группе, поддерживать отношения с другими участниками группы. S.Vinogradova и I.Yalom (1985) предлагают использовать вопросы, связанные с самой ситуацией беседы: «Как вы себя чувствуете в настоящий момент?», «Как представляете разговор о себе и своих трудностях в обществе незнакомых людей?»

5. Следует помочь клиенту сформулировать 1-2 проблемы, которые он был бы готов обсудить в начале работы группы. Они должны быть связаны с основными проблемами клиента. Желательно, чтобы проблемы были как можно более конкретные, разрешимые за 8-12 групповых занятий.

6. Обращается внимание на обязательность посещения групповых занятий. Если участие в группе платное, клиенту следует сказать, сколько необходимо платить и каков порядок оплаты.

Если психотерапевтическую группу будут вести два психотерапевта, желательно, чтобы они оба участвовали в беседах с претендентами.

Первая встреча терапевта и будущего участника группы может быть благоприятной основой взаимного доверия в работе группы. Результатом беседы должно быть решение о 1) пригодности клиента для психотерапевтической группы (по личностным качествам и характеру проблем) и 2) пригодности группы для клиента и его проблем.

Решение сообщается клиенту сразу после беседы; можно договориться с ним, что окончательное решение будет сообщено через некоторое время (должна быть договоренность о конкретном времени). Первый вариант лучше, хотя и требует более быстрого самоопределения терапевта.

Если решение об участии в группе положительное, клиенту можно вручить листок с основной информацией о групповой психотерапии (табл. 4). Эта информация поможет ему лучше чувствовать себя во время первой встречи группы.

Таблица 4

Общие сведения о групповой психотерапии (T.Saretsky, 1977)