Медицинская этика как часть биоэтики. Уровни медицинской этики

Медицинская этика – составная часть биоэтики, поскольку нравственные проблемы медицины составляют только часть проблем биоэтики и притом самую важную часть. Развитие современной медицины характеризуется интенсивно возрастающим вниманием к её этическим проблемам, необходимостью проведения специальных исследований в этой относительно самостоятельной научной дисциплине. В научной литературе, в кругах научной медицинской общественности её называют по-разному: «врачебная этика», «этика медика», «медицинская деонтология». Это один из показателей теоретической не разработанности дисциплины. Её контуры ещё так неясны, что нередко можно слышать об отсутствии у неё специфического предмета исследования. Суть аргументации подобной точки зрения представляет собой утверждение, что медики руководствуются этическими нормами, установившимися в определенном обществе. Сторонники подобного определения в принципе отвергают саму возможность существования медицинской этики как теоретической дисциплины. C этим нельзя согласиться.

Все чаще утверждается, что при всем значении для медработников общепринятых норм морали – правил отношения их между собой, с больными, с людьми, окружающими больного и др. - эта сфера деятельности слишком специфична, чтобы медики могли руководствоваться только общими для всех этическими нормами. Этика врача рассматривается как специфическое проявление общей этики в особых условиях терапевтической, реабилитационной и профилактической деятельности. С точки зрения определения структуры медицинской этики это, конечно, конструктивное, хотя и несколько узкое, суждение. Им нельзя ограничиваться. Необходимо развивать дальше эту точку зрения, используя предоставленные ею возможности, преодолевая создавшую на пути конституирования обсуждаемой научной дисциплины определенную теоретическую путаницу.

Путаница начинается уже с определения самого содержания дисциплины. По логике вещей, его составляет этическая проблематика медицины. Такое определение принимается всеми, но на деле под этим понимается главным образом роль нравственных факторов в деятельности медицинских работников. Это неизбежно ведет к сужению этической проблематики медицины. Медицинская этика включает эти вопросы, но ими не ограничивается, эти противоречия и отражаются в неудовлетворенности терминами «этика врача» или «этика медика» и склонности к терминам типа «медицинская деонтология», «медицинская этика» и т.п.

Определяя содержание медицинской этики, следует учитывать всю совокупность аспектов, связанных с медициной, её содержанием и выполняемой функцией в обществе. Медицина – сложная, саморегулирующаяся система, специфическая функция которой по отношению ко всему обществу состоит в обеспечении нормального функционирования общества с точки зрения здоровья его членов. А значит, ограничение нравственной проблематики медицины этическими факторами деятельности медицинских работников неправомерно. Ведь под медициной понимается не только практическая деятельность медицинских работников: медицина – это и научные теории, концепции, стиль мышления и т.д. Следовательно, этические проблемы медицины не равнозначны этики врача.

Нам представляется, что нельзя эту дисциплину квалифицировать и как медицинскую деонтологию. Ведь этика и деонтология – представления отнюдь не одного уровня: этика, прежде всего, акцентирует теоретические аспекты, а деонтология - прикладные. Мы же обсуждаем именно определенную область этики, которая охватывает и деонтологическую проблематику. Медицинская этика имеет несколько уровней:

Первый уровень составляют этические проблемы, возникающие на стыке медицины и общества, когда конкретное выражение определенных моральных проблем и этических понятий непосредственно зависит от самой медицины. Речь идет о таких проблемах, как место медицины в социально-нравственном прогрессе человечества, ее значение и цели, будущее медицины. Ввиду отсутствия более адекватного термина мы склонны назвать этот уровень этикой медицины.

Второй уровень этических проблем обусловлен тем, что в медицине работают самые разные люди. Поэтому социально-политические противоречия, гуманистические идеалы и нравственные принципы общества в их сознании отражаются и преломляются отнюдь не одинаково, что обуславливает и неодинаковость принимаемых ими решений. Возникает необходимость научно определить нравственные черты личности медика, формы его поведения в различных нравственных ситуациях. Этот уровень можно назвать этикой медика.

Третий уровень этической проблематики медицины содержит такие специфические для деятельности медработника проблемы, как взаимоотношения врача и больного, врача и лиц окружающих больного, врача и медицинского персонала, проблемы врачебной тайны, врачебные ошибки и т.д. Это в значительной части проблемы профессионального долга или медицинская деонтология. Обязанности доктора утвержденные GMC (General Medical Council)

"Пациенты должны быть в состоянии доверять докторам свои жизни и благополучие. Чтобы оправдать это доверие мы как профессия обязаны поддерживать хорошие стандарты практики и лечения и проявлять уважение к человеческой жизни"

Как доктор Вы обязаны:

 Проявлять заботу о пациенте имеющего непосредственное отношение к вам

 Относится к каждому пациенту вежливо и внимательно

 Уважать достоинство и права пациентов

 Прислушиваться к пациенты и уважать его взгляды

 Предоставлять пациентам информацию доступным для их понимания способом

 Уважать права пациента в получении полной информации о решениях принимаемых в отношении его лечения

 Поддерживать профессиональные знания на современном уровне

 Осознавать границы вашей профессиональной компетентности

 Быть честным и правдивым

 Уважать и защищать конфиденциальную информации.

 Быть уверенным в том, что ваши персональные убеждения не повредят лечению пациента. Безотлагательно действовать в целях защиты пациента от риска, если у вас есть основания полагать что вы или ваши коллеги не соответствуют уровню решаемых практических задач

 Избегать злоупотребления вашим положением врача

 Сотрудничать с коллегами в целях лучшего отстаивания интересов пациента

Во всех этих вопросах вы не должны предвзято относится к вашим пациентам или коллегам. И вы всегда должны быть готовы доказать правоту ваших действий в отношении их.

From General Medical Council. Duties of a doctor. London: GMC; 1998.

Следующие принципы принятые American Medical Association являются не законами, но стандартами поведения, которое устанавливает основы благородного поведения врача.

I. Предназначение врача состоит в оказании компетентных сервисных услуг с состраданием и уважением к человеческому достоинству.

II. Врач обязан вести себя благородно по отношению к пациентам и коллегам и прилагать усилия в выявлении врачей с недостатками характера или компетентности, кто вовлечен в мошеничество или заговор.

III. Врач должен соблюдать закон и признавать ответственность за сокрытие изменений в тех требованиях, которые противоречат лучшим интересам пациента

IV. Врач должен уважать права пациента, коллег и других профессионалов здравоохранения и должен хранить конфиденциальные сведения поведанные ему пациентом в рамках ограниченных законом

V. Врач обязан продолжать обучение, применять и совершенствовать научные знания, делать важную информацию доступной для пациентов, коллег и общественности, получать консультации и использовать таланты других профессионалов здравоохранения, если это необходимо

VI. Врач должен для обеспечения соответствующего лечения пациента, за исключением неотложных состояний, быть свободным в выборе кому служить, с кем общаться и условий обеспечивающих наилучшее оказание медицинской помощи.

VII. Врач должен признавать ответственность в участии в акциях способствующих улучшению сообщества.

From American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs. Principals of medical ethics. In: Code of medical ethics, 2000-2001 edition. Chicago: AMA; 2000. P.xii.

Таким образом, в медицинской этике различаются три уровня: этика медицины, этика медика и медицинская деонтология, что позволяет выявить структурную ткань медицинской этики как научной дисциплины. Саму же дисциплину мы склонны называть медицинской этикой, подчеркивая тем самым, что она охватывает всю систему этических проблем медицины, а не ограничиваться тем или иным её уровнем.

В медицинской литературе значительное внимание уделяется деонтологической проблематике медицинской этике. Эти вопросы рассматриваются в плане практической деятельности врача в различных специальных областях медицины: педиатрия, дерматовенерология, онкология и др. Более других обойден вниманием первый уровень, связанный с ролью медицины в жизни и развития общества. Медицинская этика сможет получить статус научной дисциплины только в том случае, если все уровни этических проблем медицины будут исследоваться с одинаковой эффективностью.

 

23.3. Основные принципы и понятия медицинской этики 1

Принципы и категории этики отражают в обобщенном виде нравственные отношения людей в обществе. Они имеют оценочно-нормативный характер и могут быть рассмотрены в двух аспектах. В практическом аспекте принципы и категории этики являются нормами и ценностями, которым руководствуются люди в обществе. В теоретическом аспекте эти понятия рассматриваются как основные категории науки этики. В медицине действуют те же категории общей этики как благо, добро, долг, ответственность, честь, достоинство и т.д., но со своеобразным проявлением. Это относится и к принципам этики – гуманизм, коллегиальность, не вреди, сознательное отношение врача к своим обязанностям. Медицинская этика требует равного и справедливого отношения к каждому пациенту, установления определенного равенства всех людей перед лицом болезни и смерти. К сожалению, сегодня существует (и будет существовать) неравенство в распределении и оказании медицинских услуг.

Для медицинской этики важны такие понятия, как профессиональный «авторитет врача», «доверие пациента», «профессиональная тайна», «врачебные ошибки». Эти понятия отражают особенности моральной атмосферы в медицинской практике и играют ключевую роль в нормативной моральной регуляции взаимоотношений медиков с больными.

Авторитет врача зависит от его профессиональной личной подготовке и предполагает приобретение им различных способностей. Это, прежде всего клинический профессионализм – умение верно диагностировать и квалифицированно оказывать помощь больному. Авторитет врача зависит также от наличия у него чувства интуиции, играющей важную роль в распознавании болезней. В некоторых специальностях (хирургия, травматология, оториноларингология, стоматология) большое значение имеет мануальная техника, навыки. Для врача немаловажное значение имеет талант общения и грамотное решение многих этических вопросов во взаимоотношениях с пациентами. Авторитет врача зависит и от его призвания.

Призвание врача– это не просто склонность, но и любовь к профессии, это гармоническое совпадение личного (желания, цели индивида) и общественного (задачи, выдвигаемые профессией, потребности её развития, когда идеал медицины становится жизненной потребностью). Без увлеченности медициной как врачеванием, без энтузиазма, без творческого отношения к избранному делу, без большой и продуктивной работоспособностью нельзя стать хорошим врачом.

Медицинская профессия не терпит черствости, апатии, безразличия к людям. Для врача противоестественно формальное отношение к своим обязанностям, равнодушие к больному, к его доверию. Завоевания доверия больного является непременным условием плодотворной деятельности врача, для этого необходимы прежде всего разносторонние интересы и высокая культура, знания не только специальных дисциплин, но также общей и медицинской психологии, философии, этики.

Авторитет врача производит мощный психотерапевтический эффект и поэтому он представляет не только его личное дело. Даже если какой-то врач не дорожит своей честью, своим авторитетом, то тем самым он задевает честь и авторитет своих коллег, медицины в целом. Падение нравственного авторитета медицины (и врачей) подрывает доверительные основы взаимоотношения врача и пациента, возможности излечения и выздоровления. Авторитет тесно связан с такими общеэтическими категориями как честь, достоинство.

Больной ценит во враче уверенность в себе, спокойствие, серьезное отношение к делу, собранность, доброжелательность, оптимизм, бодрость, дружелюбие. Доверие больного, поддерживаемое постоянством высоких нравственных качеств врача, перерастает в его авторитет. В этом случае каждое слово врача воспринимается больным как некоторый внутренний импульс, как личное убеждение в необходимости данного образа жизни или режима, направленного на восстановление здоровья.

Высокий профессиональный авторитет врача благоприятно воздействует на лечение, является психотерапевтическим фактором. Однако эффективность диагностики и лечения зависят не только от врача, но и от пациента. Важен доверительный характер отношений врача и больного. Если больной не доверяет врачу, не искренен в своих ответах, то он не всю информацию выдает медику и это сказывается на качество диагностики. Долг медицинских работников оказать в любом случае помощь больному, на что он отвечает полным доверием.

Что предполагает понятие «доверие пациента»? Доверие есть добровольный акт, это своего рода реализация морального долга пациента по отношению к медицинскому работнику, и наконец, есть отражение нравственной позиции пациента. Больной вынужден обращаться к врачу из-за возникшего патологического процесса, который представляет даже угрозу для него. Поэтому не только содержание анамнеза, но и жизнь больного, его будущее должны быть открытыми, прозрачными для врача.

Лечение, как правило, связано с риском, поэтому исход болезни во многом зависит от мастерства врача и его знаний. Но ещё больше это зависит от искренности и доверия больного. Если ты заболел и обращаешься к врачу, то будь добр, ответь искренне, без стыда на все вопросы врача, разденься до гола для обследования, без сомнения прими предписанное лечение. Больной человек является личностью со своими психологическими особенностями. Хотя он добровольно и сознательно отвечает на все вопросы, делает свою жизнь прозрачной для врача, все это требует от больного определенных моральных усилий, пренебрежением своим стыдом. Врач должен завоевать доверие больного, предрасположить его к искренности.

Важнейшей особенностью труда медицинских работников является и то, что ни в какой иной профессии не имеют столь большого значения последствия допущенной ошибки (даже малейшей) или небрежности. В больницах участились случаи, когда пациенты становятся жертвами медицинской небрежности, недобросовестности, грубой ошибки. Нередко в лечебных учреждениях больным отказывают в помощи, нарушают нормы медицинской этики и законодательства. Замалчивание и безнаказанность усугубляют положение. Древневосточная максима гласит: поступать неправильно ещё не значит совершать ошибку, не исправлять неправильное – вот настоящая ошибка. Врачебные ошибки допускаются и в развитых странах с высоким уровнем медицинского обслуживания. Так, медицинские ошибки являются третьей после раковых и сердечных заболеваний причиной смертности среди англичан. Исследование, проведенное в ряде больниц Великобритании, показало, что примерно 280 тыс. пациентов пострадали от неправильного назначения лекарств, передозировки препаратов, а также инфекций, полученных во время пребывания в больнице или хирургических операций.

Врачебные ошибки – ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. В отличие от проступка или врачебного преступления, врачебные ошибки не могут быть предусмотрены и предотвращены данным врачом, они не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Понятие «врачебные ошибки» обычно используется при анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении причин неблагоприятных, ближайших или отдаленных исходов врачебных вмешательств, которые в отдельных случаях могут стать и предметом судебно-медицинского исследования. Профессиональные ошибки у врача встречаются, как и у представителя любой другой профессии, но в силу особенностей профессии они могут приобретать большое общественное значение. Имея дело со здоровьем и жизнью своих пациентов, врач несет моральную ответственность перед ними и обществом.

Врачебные ошибки можно условно подразделить на тактические итехнические. Тактические – это неправильный выбор методов исследования, неправильная оценка результатов исследования, ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу исследования. Технические подразумевают неправильное выполнение диагностических и лечебных манипуляций, неправильное оформление документации. Можно также выделить ошибки в диагностике, лечении, ошибки в профилактики. Причины врачебных ошибок могут быть объективными (30-40 %) и субъективными (70-80 %).

Объективными причинами диагностических ошибок являются недостаточность данных медицинской науки о ряде заболеваний и не разработанность или отсутствие методов быстрого и непосредственного исследования состояний ряда систем и органов. Это также трудности и сложности объекта познания, уровень развития науки и техники. К объективным важнейшим причинам следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, лечение заболеваний. Объективные причины и условия не порождают фатально диагностических ошибок. Они создают только их возможность. Реализуются же ошибки в деятельности субъекта познания. Другими словами, причины ошибок таятся не столько в сложности и неисчерпаемости объекта познания, сколько в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом этапе.

Среди субъективных причин врачебных ошибок наиболее многочисленную группу составляют ошибки, которые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта и не могут квалифицироваться как невежество. К другим относится невнимательность, поверхностное, поспешное, неполное обследование больного. К субъективным причинам относится также недисциплинированность, бессистемность и не целеустремленность мышления, нарушение его логических законов. Но все же весьма значительная часть ошибок совершается и в результате серьезных пробелов в знаниях врачей (недостаточный уровень теоретической подготовки врачей, отставание от достижений современной, клинической медицины). Сказывается также и узкая специализация врачей, несколько ограничивающей их кругозор, приводящей к отсутствию целостного понимания заболевания. К ошибкам приводит и недооценка врачами анамнеза, фетишизация инструментально-лабораторных исследований, переоценка своих диагностических возможностей у некоторых врачей, отсутствие должной преемственности в работе различных медицинских учреждений.

Обязательный принцип любой системы медицинской этики – сохранение медицинской тайны, содержание и социальная функция которой определяется социальным строем и нравственными принципами общества. Понятие «медицинской тайны» возникло ещё в античности и существует в медицине по крайней мере 2500 лет. Эта категория медицинской этики имеет глубокий гуманистический смысл. С одной стороны, медицинская тайна может быть рассмотрена как пробный камень совокупности проблем медицинской этики, с другой, осмысление проблем профессиональной тайны может служить своеобразным тестом нравственной культуры врача.

В медицинской этике понятие тайны органически связано с такими категориями как доверие и долг. Если моральное кредо больного является доверие медику, то моральное кредо медицинского работника является профессиональный долг. Профессиональный долг обязывает врача учитывать благо пациента как приоритетная цель в выполнении служебных обязанностей. Медицинская тайна есть проявление профессионального долга медика. Соблюдение медицинской тайны есть нравственный своеобразный ответ врача, расплата за доверие больного. Эта первейшая обязанность врача сохранять тайну, предусмотрена законом об охране здоровья: врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного.

Врачебная тайна – обязанность врача не оглашать сведения о больном без его согласия, если речь идет о заболевании, связанном с интимной жизнью больного (женские болезни, психические нарушения, некоторые пороки развития и т.д.). Возведение медицинской тайны в ранг закона представляет собой высокую социальную оценку этого понятия. Медицинская тайна как закон направлено на усиление общественного контроля над её соблюдением медиками, поскольку правовое регулирование этих отношений дает гарантированный эффект.

Медицинская тайна предполагает неразглашение сведений о болезни не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, лаборанты, регистраторы, статистик, другой медперсонал) проблема врачебной тайны выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обуславливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезней. Разговор вокруг этой темы связан и с проблемой ятрогений1.

Разглашение тайны происходит словесно, через различную документацию, к которой, по всем правилам, больной и его родственники не должны иметь доступа. Однако он проявляется, если в лечебном учреждении нет порядка и медицинский персонал не осведомлен о возможных бедах, вызванных нарушением этого святого правила. Сегодня, когда мы переходим к новому способу хранения медицинской информации – в компъютере, сохранение врачебной тайны ещё сложнее. В этом случае доступ к информации будут иметь и другие лица.

Обязанность врача соблюдать тайну отпадает, если это противоречит интересам общества. Так, врач обязан сообщать о выявленных им случаях инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, привлекать больных к принудительному лечению в тех случаях, когда это предусмотрено законом, давать сведения о больном по требованию органов суда и следствия. Необходимо подчеркнуть, что обязанность сохранять медицинскую тайну в полной мере относится и к студентам медицинских факультетов, которые часто не осознают этого, особенно в тех случаях, когда информация касается кого-нибудь из студентов. Не безвредным в этом плане является демонстрация больных на лекциях и практических занятиях. Этот дискуссионный вопрос требует дальнейшего осмысления.