Современные модели моральной медицины

Существуют несколько моделей моральной медицины, которые концентрируются вокруг отношения «врач – пациент». Эти модели рассматривают различные проблемы относительно нравственной позиции и отношения медика к пациенту, также как и отношение пациента к медицинскому работнику. Американский ученый Р. Вич формулирует следующие модели моральной медицины1:

Модель технического типа которая предполагает, что врач в своей деятельности руководствуется только принципами науки, что он является инженером по человеческому организму и действует как техник, соединяет различные трубы и каналы, промывает загрязненную систему. Преувеличение техницистских принципов исключают нравственное отношение врача к пациенту. Однако истинный ученый (не говоря о врачах) не может избежать нравственной оценки своей деятельности, не может не руководствоваться определенными нравственными ценностями. Врач на каждом шагу вынужден их выбирать, не может быть свободным от определенных ценностных систем.

Модель сакрального типа – другая крайность в нравственных отношениях врача и пациента. Если в модели технического типа врач полностью лишен нравственных ценностей, то сакральная модель напротив преувеличивает нравственные способности и отношения врача и игнорирует позицию пациента. Врач рассматривается как отец, как священник, который все знает и всегда правильно поступает. Он назначает и применяет лечение, руководствуясь своими собственными моральными ценностями без обсуждения их с пациентом. Такой патернализм ведет к игнорированию других нравственных позиций и не может не иметь отрицательных последствий для блага пациента.

Модель коллегиального типа есть попытка совместить эти первые две модели. Первая модель предполагает, что врач действует как технократ лишенный всяких нравственных качеств. Сакральная модель преувеличивает нравственный авторитет врача и игнорирует достоинство и свободу пациента. Коллегиальная модель тяготеет к компромиссу, который оптимально решил бы нравственные отношения врача и пациента. Врач и пациент должны быть коллегами, которые имеют общие цели и интересы в решении определенных проблем. Отношения их должны основываться на взаимном доверие, равенстве и свободе. Однако общность интересов, скорее всего утопия, чем реальность. Этнические, классовые, экономические различия людей делают эту модель желаемым идеалом.

Модель контрактного типа может быть той моделью, которая соответствовала бы реальным социальным отношениям. Этот тип моральной медицины преодолевает недостатки вышеназванных моделей и основывается на информированное согласие. Врач должен представить всю информацию о характере болезни, цель и риск лечения, возможные альтернативы. Пациент оставляет за собой право контролировать свое здоровье и жизнь, быть свободным принимать решения, исходя из собственных желаний и нравственных ценностей. Модель контрактного типа предполагает, что и врач, и пациент руководствуются высокими нравственными принципами и ценностями. Названная модель может предотвратить многие нравственные проблемы, встречающиеся в практике врача.

 

23.5. Патерналистский и герменевтический подходы в биоэтике 1

Известно что модель «опекунского» типа все больше теряет свои позиции как в социальной практике, так и в повседневной жизни. Начав с политики, идея патернализма (от лат. pater – отец) проникла в разные сферы человеческой деятельности. Не осталась в стороне и медицина. Патернализм преобладал в медицинской деятельности длительное время (от истоков цивилизации до современности), сегодня он начинает сдавать свои позиции благодаря императивам биоэтики. Современная клиническая медицина вынуждена принимать различные подходы во взаимоотношениях врача и больного, которые представляли бы пациенту свободу выбора не только врача, но и способа лечения. Существуют два таких подхода – патерналистский и антипатерналистский (не патерналистский), соответственно две модели взаимоотношения: монолога (патерналистский) и диалога (герменевтический).

Первая модель (и способ подхода) биоэтики – патерналистская, представляет врачу статус опекуна больного, что врач сам знает, что необходимо больному и уполномочен сам принимать решения относительно диагностики, способов и методов лечения. Эта модель основывается на нескольких предпосылках: а) способы лечения, жизнь и здоровье человека являются приоритетными ценностями; б) нравственная позиция медика формируется в соответствии с максимой – благо пациента – высший закон; в) нравственные отношения врача и больного носят асимметрический характер, поскольку всю ответственность берет на себя врач. Существует несколько разновидностей патерналистской модели: или врач, или пациент, или семья являются преобладающими в отношениях врача и пациента.

Другая модель - антипатерналистская рассматривает пациента свободным и ответственным субъектом, способным принимать жизненно-важные решения. Это становится возможным посредством информированного согласия и интерпретативного диалога «врач–пациент». Информированное согласие предполагает, что больному представляется вся необходимая информация относительно сущности патологического процесса, вариантов его возможного развития, способов лечения и альтернатив. Только сотрудничая с врачом и обладая необходимой информацией, пациент способен принимать действенные решения.

Традиционный диалог (общение) выступал как одномерное взаимодействие сторон по обмену определенными порциями информации. Интерпретативный диалог разворачивается в многомерном пространстве политики, экономики, философии, этики, экологии, медицины и т.д. По мнению многих философов (Ф.Шлейермахер, В.Дильтей, Г.Гадамер и др.) интерпретация является пробным камнем герменевтики (от греч. hermeneuticos – разъясняющий, толкующий), которая представляет собой искусство и теорию истолкования текстов, знаков и символов. Последние составляют «сеть» смыслов. Герменевтика есть способ понимания другого, его индивидуальности. Понимание есть интеллектуальный прорыв, который благоприятствует соединению «Я» и «Ты». А это есть основа общения.

Интерпретативный диалог (герменевтический подход) позволяет уловить смысл, понимать развертывание болезни, данное как своеобразный текст, который читается и врачом, и пациентом. Отношения «врач–пациент» составляют, таким образом, отношения сотрудничества и процесс лечения начинается с момента понимания друг друга. Следовательно, герменевтический подход в биоэтике, в интерпретативной этике существенно отличается от патерналистской этике, этике монолога, хотя герменевтический подход не исключает традиционный патерналистский подход. Эти два подхода могут взаимно дополнять друг друга и способствовать существенному совершенствованию отношений «врач–пациент», развитию практической медицины.

 

 

23.6. Основные принципы культуры врачевания в условиях информатизации общества

 

Культура врачевания есть совокупность знаний, навыков и действий медработника, который осуществляет свою профессиональную деятельность. Она зависит не только от профессиональной подготовки медика, но и от его мировоззренческой и нравственной ориентации, от его нравственных качеств, от медицинской культуры и опыта накопленного многими поколениями. Различаем несколько принципов культуры врачевания1.

Первый принцип характеризует роль научно-технического прогресса, информатизации общества, информационных и наукоемких технологии в создании новых психологических черт современного врача-лечебника. Решающая роль в этом принадлежит биохимии, электрофизиологии, физике, информатике и другим естественным наукам. Нельзя врачевать по-настоящему без профессионального оптимизма, без глубокой веры в ближайшие и более далекие успехи медицины, в то, что «завтра» могут появиться новые диагностические и лечебные средства, средства способные сохранять жизнь больных, совсем ещё недавно считавшихся «безнадежными». Отсюда вытекает необходимость врачам всех рангов систематически следить за медицинской литературой, знать все новое, что появляется у нас и за рубежом.

Второй принцип связан с отношением врачей к новой и даже новейшей медицинской диагностической лабораторно-инструментальной технике. Каждый врач должен глубоко знать диагностические возможности лабораторно-инструментальной техники, своевременно и уместно применять её. Но в условиях информатизации медицины главенствующая роль принадлежит клиническому мышлению врача, его способности наблюдать и анализировать клинические симптомы. Дополнительные методы исследования не должны дегуманизировать практическую медицину.

Третий принцип должен ответить на вопрос: почему реже стали встречаться врачи широкого клинического профиля и большого профессионального мастерства? По мнению ряда исследователей многие молодые врачи хуже собирают анамнез, недостаточно владеют физическими методами исследования. Узкая специализация ведет к недооценке целостного организма, к абсолютизации местного, локального в болезни. При определенных условиях узкая специализация может заслонить перед врачами организм и личность больного, ведет к снижению ответственности врачей.

Четвертый принцип состоит в том, чтобы врачи стремились избегать ошибок в диагностике, прогнозировании и лечении заболеваний. А для этого необходимо соблюдать определенные требования многогранной деятельности врача. Каждый врач клиницист должен постоянно анализировать допущенные им и коллегами по работе ошибки, открыто их разбирал. Дальнейшее развитие современной медицинской науки, улучшение системы организации здравоохранения и всемерное совершенствование лечебно-диагностической службы являются кардинальными направлениями в решении проблемы врачебных ошибок.

Пятый принцип касается требований, которые предъявляются врачу при оформлении им амбулаторной карты, истории болезни и другой документации. От него следует требовать не длинных, формальных, а коротких, глубоко продуманных записей, в которых бы отражалось все то, что необходимо для постановки диагноза, обоснования лечения и понимания динамики заболевания. Диагноз должен быть этиологическим, отражать подробную локализацию заболевания, патогенез в каждом конкретном случае, функциональные состояния пораженного органа или системы и всего организма в целом, тяжесть заболевания и индивидуальные особенности болезни. Построение и содержание диагноза должно отражать современную классификацию болезней.

Шестой принцип определяет общие требования и лечебную тактику врача. При всех обстоятельствах лечение должно быть современным, глубоко обоснованным, определяющим главную стратегию. Врачи обязаны хорошо знать стратегию и тактику лечения, клиническую фармакологию, всегда избегать шаблона, строго индивидуализировать весь комплекс лечебных мероприятий, никогда не забывая об отрицательных сторонах фармакотерапии.

Седьмой принцип чрезвычайно важен для врача любой профессии, ибо речь идет об этических проблемах медицины – деонтологии, врачебной этике, о моральных предписаниях, нормах поведения, регулирующих деятельность врача, отношение к больному и его родственникам, врачей между собой и к своему коллективу. При этом мало знать элементы врачебной этики, необходимо на каждом шагу врачебной деятельности безоговорочно их воплощать в жизнь. Следует глубоко разбираться в психологии больного человека, знать какие черты характера появляются и обостряются в период заболевания. Положительное действие на больного должны оказать внешний облик врача, его поведение.

Каждый врач должен всегда помнить прекрасное латинское изречение «primum no nocere» - прежде всего не вредить. Три орудия есть у врача: слово, растение и нож. Из трех путей воздействия на больного во все времена слово врача ставилось и ставится на первое место. Им надо умело пользоваться, всегда знать, что говорить больному, кому говорить, зачем говорить, как поймут врача больной, его родственники и окружающие больные.

Восьмой принцип исходит из того, что информатизация социума оказывает сильнейшее влияние на рост медицинского просвещения всего населения региона, страны. Современное население через средства массовой информации (радио, телевидение, газеты), через другие источники постоянно знакомится со многими патологиями, болезнями, их симптомами и синдромами, путями их лечения. Врач должен обязательно в своей практической деятельности учесть этот момент, т.е. культурный рост медицинского образования своих пациентов, в противном случае у него могут появиться проблемы во взаимоотношениях с больными.

Представленные принципы, характеризующие основные положения врачевания, должны рассматриваться во взаимосвязи. Ни одно из положений в деятельности врача не может быть исключено, ибо будет нанесен тем самым вред врачебной деятельности в целом.

 

Литература

Биомедицинска я этика. Под ред. акад.. Покровского В.И. М., 1997.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., Под ред. д.ф.н. Юдина Б.Г. М., 1998.

Биоэтика: проблемы, трудеости перспективы. // Вопросы философии. 1992. № 10.

Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. М., 1990.

Иванюшкин А. Я. Этика сестринского дела. М., 1998.

Медицина и права человека. М., 1992.

Покуленко Т. А. Принцип информированного согласия. // Вопросы философии. 1994. № 3.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу “Медицинская этика” (Биоэтика). М., 1999.

Швейцер А. Культура и этика. М., 1973.

Ţîrdea T.N. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi, paradigme. Chişinău, 2000.

Ţîrdea T.N., Berlinschi P.V., Popuşoi E.P. Filosofie – Etică – Medicină. Chişinău, 1997.

 

Глава 24. Биоэтика, выживание человечества и гуманизм

 

24.1. Биоэтика и власть. Истина и биоэтика

 

Мораль и право - формы общественного сознания, имеющие общие функции регламентации поведения людей. Но поведение людей регулируется не только моралью, но и юридическими законами, административными решениями, социально-гигиеническими нормами и т.д. Мораль и право имеют и свои различия. Юридические законы сформулированы и приняты как различные кодексы, санкционированы волей государства, моральные законы – «неписаные» законы. Юридическая регламентация – более жесткая, осуществляется через принуждение, тогда как мораль основывается на добровольном её исполнении. Юридические законы адресуются определенным категориям людей, социальным учреждениям (они связаны с проблемами собственности, распределение социальных функций, регламентируют такое поведение, нарушение которого представляет опасность для общества) и обязательны для исполнения. Моральные законы предназначены для всех, регулируют неофициальные и личностные отношения и их исполнение зависит от желания каждого. Нарушение юридических законов ведет к личной ответственности и наказанию, а нарушение моральных норм в самым худшем случае осуждается общественным мнением.

Некоторые области общественной жизни регулируются и юридическими и нравственными законами. Такими областями являются природа (биосфера) и отношение человека к ней. Практически во всех государствах существуют юридические нормы, узаконивающие отношение к природе и использование её компонентов. Это верно, что природа должна быть охранена государством. Вместе с тем, природа есть и предмет нравственной регуляции. Биоэтика, исходящая из принципов биосфероцентризма и коэволюции природы и общества, должна развивать и дальше этот синкретизм, должна объединить и другие подходы во имя выживания человечества. Но где истина, каковы критерии правильного отношения к природе? Люди, преследуя свои индивидуальные цели, не всегда поступают правильно по отношению к природе.

Нравственная истина есть соответствие нравственных суждений объективным социальным и моральным явлениям. Такими критериями должны быть общечеловеческие ценности и их совпадение с тенденциями социального прогресса. Жизненность нравственных принципов, норм и идеалов зависят от того, насколько они отражают объективные тенденции общественного прогресса, соответствуют интересам большинства людей, гуманистическим требованиям.

Созидательная деятельность человека всегда имела разрушительные последствия для окружающей среды. Из этих соображений природа была предметом внимания общества. Природа, анализированная с этой точки зрения, действительно принимает ценностное значение. Считая природу ценностью в себе, мы уже включаем её в наше нравственное и ответственное поведение. Но не сама по себе природа является предметом нравственной оценки, а отношение человека к природе. И ещё один аспект. Нравственные оценки имеют относительный характер, они не всегда совпадают с практической рациональностью. То, что кажется необходимым и эффективным с точки зрения экономики или политики, может противоречить нравственным чувствам и моральному сознанию.

Из этих соображений к природе мы должны относиться исходя из перспективы, из того, что природа принадлежит не только нынешним поколениям, но и будущим. Нравственное отношение к окружающей среде и живой природе имеет благоприятный эффект, способствует неподдельно выживанию цивилизации. Человеческое отношение к биосфере содействует гуманизации и межчеловеческих отношений. И наоборот, жестокость в отношении к животным может распространяться и на отношениях людей.

Абсолютизация географического фактора ведет к серьезным последствиям – к созданию геополитики, которая обосновывает и практически реализует агрессивную политику некоторых государств. Представители геополитики К. Риттер, Ф. Ратцел утверждали, что политика определяется географическими факторами (климат, природные рессурсы, ритмы развития населения), а история общества есть история борьбы за жизненное пространство. Концепции, исходящие из признания решающей роли искусственной среды, преобразованной человеком природы в общественном развитии, составляют экологический детерминизм.

Политика все больше пронизывают отношения человека с природой. Возникает все расширяющаяся новая отрасль научных исследований – биополитика. Биополитика есть изучение биологических влияний на политическое поведение. Эта дисциплина основывается на результатах научных исследований, изучающих человеческую жизнь для объяснения политических процессов и действий. Некоторые исследователи концентрируют свое внимание на эволюцию политического поведения масс, исходя из данных этологии. Других интересует физиологические основы политического поведения посредством изучения индивидов и малых групп. Здесь могут привлекаться исследования из медицины, физиологии, здравоохранении, патофизиологии и психофармакологии.

А существует ли в действительности связь между биологическими факторами и политической деятельностью? Какие биологические элементы могут ассоциироваться с агрессией и конфликтами? Каково влияние на политику прием и злоупотребление медикаментами, а также, каково потенциальное влияние на политику прием наркотиков, воздействующие на психическую деятельность? Если политика (включая и биополитику) есть неизбежное следствие совместного общественного существования, есть процесс управления обществом, тогда должны учитываться определенные этические и биоэтические принципы для достижения некоторых коллективных целей установленных в обществе.

 

 

24.2.Биоэтика и выживание человечества. Устойчивое

развитие и этика жизни

 

Необходимость решения проблемы выживания человечества, возникшей на пересечение ХХ и ХХI веков, предполагает принятия радикальных и срочных мер относящихся к разным аспектам жизни мирового сообщества. В этом контексте важную роль принадлежит совокупности научных и общественно-политических идей, получивших название концепции устойчивого развития человечества. Эта концепция введена в научный обиход в конце 80-х годов и особенно после конференции ООН в Рио де Жанейро (1992), посвященной проблемам окружающей среды и безопасности социального развития. Позже была создана специальная комиссия ООН по проблемам устойчивого развития. В июне 1997 года состоялась специальная сессия Генеральной Ассамблей ООН (на уровне руководителей государств) по проблемам окружающей среды и устойчивого развития общества.

Устойчивое развитие есть такое развитие, которое обеспечивает экологическую безопасность, экономическую эффективность, общественный порядок и социальную справедливость нынешним и будущим поколениям. За этот период приняты и узаконены ряд национальных и региональных концепций устойчивого развития.

Уже установились мнения, что выживание человечества может быть обеспечена только в случаях ноосферной ориентации общественного развития, когда изменение мира рационально управляема, когда новые цивилизации будут результатом становления ноосферы1. Ноосферная парадигма предпочтительнее других идей общественного развития. В условиях глобального экологического кризиса необходимо разработка содержательной теории относительно будущей жизни на земле, которая включала бы в себя модель устойчивого развития. Эта концепция в теоретическом и прикладном аспекте может быть общая теория развития ноосферы или ноосферология.

Сегодня консолидируется новая тенденция, новый феномен общественного сознания. Это новое явление можно обозначить как ноосферное сознание. Биоэтика в этом плане может способствовать становлению ноосферного интеллекта. Реальность такова, что в условиях существующих технологий и актуальной человеческой деятельности цивилизация не может обеспечить нормальный уровень жизни. Человек биосоциальное существо и он не может жить вне биосферы. Занимая определенное место в системе живых форм, он зависит от них. Благо человека связано с жизненными процессами земли. Поэтому современная философия должна быть философией выживания.

Проблеме выживания и её различным аспектам были посвящены шесть международных конференций, организованных кафедрой философии и биоэтики Государственного Университета медицины и фармации им. Николае Тестемицану1. Участники этих научных форумов единодушно согласны, что современная цивилизация «катится» к глубочайшей антропоэкологической глобальной катастрофе. Человечество может существовать не иначе как в рамках достаточно узкого диапазона параметров его физической среды, биологической и социосферы. Общество как в физическом, так и в биологическом и социальном смысле «держится на острие». Человечество, как часть ноосферы, вступило в эпоху необратимого развития. Последнее обстоятельство связано с различного рода катаклизмами глобального характера. Актуальнейшей задачей поэтому становится разработка стратегии развития человека, согласованной со стратегией природы.

Под стратегией человечества понимается характер совокупных действий различных цивилизаций, способных обеспечить совместную эволюцию (коэволюцию) человека и окружающей среды. Стратегия человечества должна принять и новые модернизации, поэтому она должна иметь и новую философию – философию выживания. Биоэтика которая занимается человеком и оптимизацией социальных и природных условий, может способствовать выработке стратегии человечества, решению глобальных проблем, выработке новых ценностных ориентаций, новых парадигм выживания, которые регламентировали бы использование биотехнологий.

Современная техногенная цивилизация с её потребительской индустрией должна быть заменена новой цивилизацией – информационно-экологической (ноосферной) с её общечеловеческими ценностями, которые обеспечивали бы достойное существование человечества. Об этом ещё в 1991 году писал А.Д. Урсул2. Речь идет о формировании и обосновании новых принципов человеческого бытия, новых идеалов человеческой деятельности, перспектив развития человека и общества. В реализации этих императивов исключительную роль принадлежит философии, биоэтике и медицинской этике.

Ноосферное общество должно обеспечить подлинную коэволюцию природы и общества, выживания человека и биосферы. Ноосферная парадигма предполагает преобладание и главенство интеллекта не отдельной личности, а социального интеллекта. Становление ноосферы и ноосферной картины мира возможна благодаря применению нетрадиционных методов и важность учета таких аспектов как интеллектуализация, гуманизация, информатизация, экологизация и аксиологизация социального прогресса. Это соответствует требованиям выживания человечества и тенденции устойчивого и безопасного развития. Эти важнейшие императивы формирования ноосферной парадигмы и ноосферного сознания обосновывает Ф.Н. Цырдя в своих последних работах1. Ноосферная парадигма предполагает системное и комплексное изменение всех сфер общества и учета следующих моментов:

Существенный рост и преобладание интеллектуальной деятельности над всеми другими видами деятельности.

Научное и общественно-практическое обоснование принципа биосфероцентризма в противоположность антропоцентризму.

Плановое сокращение прироста населения в связи с требованиями ноосферизации демографических и экологических процессов.

Создание новой общечеловеческой культуры с частичным сохранением существующего разнообразия.

Создание системы глобального и регионального мониторинга социоприродных ресурсов и их использование в соответствии с концепцией устойчивого развития.

Создание системы международных юридических актов, которые регламентировали бы ноосферное и устойчивое развитие.

Ноосферная парадигма не может быть навязана силой тем или иным государствам, она должна быть принята на основе консенсуса.

Принятия нового гуманизма, где социальная справедливость преобладала бы по отношению к свободе, где принципы и нормы биоэтики были бы главными в системе «человек – биосфера».

Осознание того факта, что в центре деятельности цивилизации находятся люди, которые имеют право на здоровую и полноценную жизнь в полной гармонии с природой.

Защита окружающей среды должна стать составной неотъемлемой частью процесса развития.

Реализация права на развитие должна быть таким, чтобы сохранить в равных пропорциях окружающую среду и для будущих поколений.

Сокращение разрыва разных уровней жизни народов мира, ликвидация бедности и нищеты.

Ясно что такое понимание концепции ноосферного развития предполагает синтез в единой социоприродной системе экологических, биоэтических, экономических и других характеристик, не выдвигая на передний план экономические интересы, как того требует технократическая цивилизация. Только наука может быть эффективным средством в выработке парадигмы и стратегии устойчивого и безопасного (ноосферного) развития, обеспечения выживания человечества. Переход к ноосферному развитию возможен, с точки зрения современной науки, лишь в глобальном масштабе, а в перспективе и в космическом.