Наблюдение за состоянием плода в III триместре беременности

 

Существует множество причин повреждения головного мозга плода: врожденные аномалии, кровоизлияния в мозг, гипоксия, инфекция, артериальная гипертензия и метаболические расстройства (гипогликемия, дисфункция щитовидной железы).

Целью антенатального наблюдения за плодом является раннее выявление состояний, когда необходимо либо прервать беременность (анэнцефалия, гидроцефалия), либо применить профилактические и лечебные мероприятия. Очень важно выявить ЗВУР, гипоксию, внутриутробную инфекцию.

Методы оценки состояния плода в III триместре:

• нестрессовый тест;

• допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного, плодово-плацентарного, плодового);

• эхографическая функциональная оценка состояния плода;

• УЗИ (фетометрия).

Нестрессовый тест позволяет:

• оценить изменение сердечного ритма плода;

• установить зрелость вегетативной части нервной системы плода.

ЧСС в покое составляет 120—160 уд/мин, вариабельность нормальная (в течение 20 мин наблюдения регистрируют по меньшей мере два эпизода увеличения ЧСС — акцелерации). При нормальной вариабельности ЧСС акцелерации длятся более 15 с и ЧСС возрастает более чем на 15 уд/мин по сравнению с базальным ритмом.

Нестрессовый тест используют после 32 нед гестации и считается хорошим прогностическим тестом.

Ареактивный нестрессовый тест характеризуется следующими моментами:

• выявляется у 65% беременных на сроке гестации 28 нед, на сроке 32 нед — у 95%;

• как только ареактивный тест зарегистрирован при данной беременности, он должен оставаться таким до родоразрешения;

• ареактивный нестрессовый тест, выявленный на доношенных сроках, только в 20% случаев связан с неблагоприятным перинатальным исходом. Его чувствительность составляет 57%, положительная прогностическая ценность 13%, если ребенок рождается нормальным. Но если есть повреждения головного мозга, тогда он положительный в 99,8% случаев.

Для определения ДАП подсчитывают толчки плода в течение 1 ч 2 раза в день. Устанавливают время, за которое плод сделает 10 толчков.

Допплерография позволяет установить:

• характер гемодинамики в фетоплацентарном комплексе;

• отсутствие диастолического кровотока или ретроградный диастолический ток крови, что является неблагоприятным признаком.

Направленность медикаментозной профилактики:

• улучшить кровоток в матке и плаценте;

• оптимизировать газообмен;

• корригировать реологические и коагуляционные свойства крови;

• нормализовать тонус и сократительную активность матки;

• усилить антиоксидантную защиту матери и плода;

• оптимизировать метаболические и обменные процессы.

Обоснование профилактических и лечебных мероприятий:

▲ Поддержать компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать — плацента — плод, позволяющие пролонгировать беременность до естественного срока родов.

▲ Подготовить к родоразрешению в оптимальные сроки.

Задачи медицинского наблюдения в III триместре беременности:

▲ Своевременно выявить развившиеся осложнения беременности для матери и плода, провести лечение (в условиях стационара!).

▲ Прогнозировать и осуществлять профилактику наиболее частых осложнений — ФПН, гестоза (степень тяжести), угрозу преждевременных родов, инфицирования матери и плода, анемии.

▲ Оценить ранее выявленные и дополнительные факторы риска осложненного течения беременности и родов.

▲ Провести подготовку к родоразрешению (выбор стационара, метод родоразрешения).

Осложнения беременности (II и III триместры)

 

Анемия беременных

 

Анемия беременных обычно относится к железо-дефицитной, когда нарушается синтез гемоглобина из-за дефицита железа в организме. Чаще всего она развивается в конце II и в III триместрах беременности (после 24 нед гестации).

Недостаточность железа обусловлена потребностями плода, которому для развития необходимо не менее 300 мг, для построения плаценты 100 мг, роста матки 50 мг, увеличения эритроцитной массы в циркулирующей крови 450 мг и для потребности материнского организма 170 мг.

К 24-й неделе беременности повышается объем плазмы на 40%, объем эритроцитов на 15%, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет разведения крови.

Критерии истинной анемии:

• гемоглобин меньше 100 г/л;

• эритроциты меньше 3,0 • 10¹²/л;

• цветной показатель меньше 0,85;

• гематокритное число меньше 30%;

• сывороточное железо меньше 11,5 мкмоль/л;

• общая железосвязывающая способность сыворотки меньше 44,8 мкмоль/л.

Причины развития анемии беременных:

• многоплодная беременность;

• перерыв между родами менее 2 лет;

• удлинение лактации более 1 года;

• недостаточное питание;

• хроническая инфекция.

Клинические проявления:

• бледность кожных покровов;

• тахикардия;

• артериальная гипотония, систолический шум на верхушке сердца;

• жалобы на слабость, сонливость, усталость;

• частые ОРВИ.

Особенности питания:

• животные белки (мясо, рыба, яичный желток);

• свежие овощи, фрукты (гранатовый сок, красное вино).

Лекарственные средства:

▲ Витамины: аскорбиновая кислота по 0,3—0,5 г.

▲ Антиоксидантный комплекс (витамины А + Е + + С).

▲ Препараты железа — являются основой заместительной терапии дефицита железа при лечении анемии. Используются две группы этих препаратов, содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Первые хорошо всасываются в кишечнике и их назначают внутрь.

Трехвалентное железо назначают парентерально при нарушении всасывания в кишечнике. Повышению биодоступности железа способствует присутствие аскорбиновой и фолиевой кислот.

Суточная потребность железа для беременных женщин составляет не менее 200 мг/сут (при парентеральном введении не более 100 мг/сут).

Двухвалентное железо часто входит в состав комплексных витаминных препаратов. Однако доза железа незначительная.

Применяют следующие препараты железа:

Железа сульфат. Назначают по 100 мг 2 раза в день за 1 ч до или через 2 ч после еды.

Сорбифер Дурулес (Венгрия) содержит 320 мг сульфата железа, что соответствует 100 мг двухвалентного железа. Назначают по 1 драже 2 раза в сутки.

Тардиферон (Франция) содержит 256,3 мг сульфата железа, что соответствует 80 мг двухвалентного железа. Назначают по 1 драже 2 раза в день за 1 ч до еды.

 

Таблица 6.15. Содержание железа в пищевых продуктах

 

Пищевой продукт	Содержание железа, мг/100 г продукта
Абрикосы	4,8
Бананы	0,7
Белок яичный	0,2
Белый хлеб	1,5
Индюшачье мясо	3,8
Какао	12,5
Картофель	0,6
Кукурузные хлопья	1,0
Куриное мясо	1,8
Макароны	1,2
Манная крупа	1,0
Масло арахиса	1,9
Материнское и коровье молоко	0,05
Мед	0,9
Миндаль	4,4
Морковь	0,7
Пахта	0,07
Помидоры	0,6
Пивные дрожжи	18,1
Пшеничная мука	3,3
Салат	0,5
Свекла	1,0
Свиная печень	19,0
Сердце	6,2
Телятина	2,9
Телячья печень	5,4
Черствый хлеб	4,7
Шпинат	зд
Яблоки, фруктовые соки	0,5
Яичный желток	7,2

 

Ферро-градумент (Югославия) содержит 105 мг сульфата железа. Суточная доза 1 таблетка.

Ферроплекс (Венгрия), драже содержит 50 мг сульфата железа, что соответствует 10 мг двухвалентного железа. Назначают по 1—2 драже 3 раза в день после еды.

Фенюльс (Индия). Капсула содержит 150 мг железа сульфата.

Диета при гипохромной анемии. Диета больных с железодефицитной анемией должна содержать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не только содержание железа в том или ином пищевом продукте, но и степень всасывания из него железа.

Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. Содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25—30%. Всасывание железа из других животных продуктов (яйца, рыба) ниже (10—15%), а из растительных продуктов (зелень, бобовые, крупы и др.) всасывается всего 3—5% содержащегося в них железа.

В табл. 6.15 приводится содержание железа в различных продуктах животного и растительного происхождения. Надо помнить, что компенсация дефицита железа при развившейся железодефицитной анемии с помощью диеты не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты. Позднее нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа «пищевую» коррекцию.

Гестационный диабет

Существует три формы диабета:

1. Инсулинзависимый диабет — диабет I типа.

2. Инсулиннезависимый диабет — диабет II типа.

3. Гестационный диабет, возникающий во время беременности.

Несмотря на сходство симптомов, основным из них является высокое содержание глюкозы в крови. Механизмы нарушения регуляции обмена глюкозы различны.

Диабет I типа (инсулинзависимый) характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина и для лечения абсолютно необходим инсулин.

Диабет II типа (инсулиннезависимый) возникает на фоне достаточного или даже повышенного содержания инсулина, при состояниях, характеризующихся резистентностью к действию инсулина.

Характеристика типов сахарного диабета представлена в табл. 6.16.

Критерии диагностики гестационного диабета. Необходимо проводить скрининг у всех беременных женщин на 24—28-й неделе гестации с измерением концентрации глюкозы через 1 ч после приема 50 г глюкозы.

 

Таблица 6.16. Типы сахарного диабета

 

Клинический тип	Характеристики
Тип I (инсулинзависимый)	Симптомы возникают в возрасте до 30 лет. Инсулинопения. Склонность к кетонемии. Предотвращение кетоацидоза и поддержание жизни зависят от инсулина
Тип II (инсулиннезависимый)	Симптомы возникают в возрасте после 30 лет, 85—90% больных страдают ожирением. Склонность к кетоацидозу отсутствует. Поддержание жизни не зависит от инсулина, но он может потребоваться для контроля гипергликемии
Гестационный диабет	Развивается во время беременности. Связаны с определенным состоянием или веществом: заболевание поджелудочной железы, эндокринопатии, последствия воздействия химических или лекарственных веществ
Вторичный или другие виды диабета

 

Если уровень меньше 7,0 ммоль/л, дальнейшее обследование не нужно.

Если уровень глюкозы больше 7,0 ммоль/л, вводят 100 г глюкозы и определяют ее содержание натощак через 1, 2 и 3 ч.

Если два или более значений превышают норму, устанавливают диагноз гестационного диабета.

Более чем у половины женщин, перенесших гестационный диабет, в последующем развивается сахарный диабет IIтипа.

К факторам риска гестационного диабета относятся:

• ожирение;

• поздний возраст первородящей;

• наличие сахарного диабета в анамнезе или у ближайших кровных родственников;

• гиперпролактинемия.

Гестационный диабет развивается во IIи III триместрах беременности, когда имеет место максимальная секреция ПЛ и, следовательно, резистентность к инсулину. Имеет место постоянная гипергликемия.

Основное осложнение диабета беременных — макросомия плода, обусловленная гиперинсулинемией, а также риск развития позднего гестоза. При этом вопреки характерным особенностям гестоза — ЗВУР плода — его масса составляет 4 кг и более. Характерно перенашивание беременности и признаки диабетической фетопатии у новорожденного (при нормальных размерах головки большой объем плечиков).

У новорожденных в 1-е сутки может развиться респираторный дистресс-синдром, так как гипергликемия действует угнетающим образом на синтез сурфактанта, а также гипербилирубинемия из-за разрушения большого количества эритроцитов. Среди детей и взрослых, чьи матери больны сахарным диабетом, чаще встречаются ожирение, артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе.

 

Гестационный пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит — это воспаление интерстициальной ткани почек с вовлечением лоханок и чашек. Заболевание чаще всего возникает во IIтриместре беременности, когда матка сдавливает мочеточники и нарушает отток мочи. Возникновение гестационного пиелонефрита чаще всего происходит у женщин с патогенной флорой во влагалище, мочеиспускательном канале и шейке матки, ИППП, хроническим пиелонефритом и другими воспалительными очагами малого таза.

Возбудителем гестационного пиелонефрита являются пристеночная патогенная грамотрицательная флора (E.coli, клебсиелла, протей, энтерококки). Щеточная каемка способствует фиксации микроорганизмов к эпителию мочевых путей. Кроме того, микроорганизмы обладают свойством формировать L-формы и «уклоняться» от иммунной системы. При наличии хронического (часто ранее нераспознанного и нелеченого) пиелонефрита, последний обостряется в I триместре в 10%, во IIи III — в 50% случаев.

Клиническая картина весьма характерна: озноб, повышение температуры тела, интоксикация, боли в пояснице, дизурические явления. Симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице в области почек) не всегда бывает положительным. В анализах крови выявляется лейкоцитоз (11,0 • 10⁹/л), нейтрофильный сдвиг влево. В анализах мочи — лейкоцитурия. В пробе по Нечипоренко количество лейкоцитов превышает 4,0 • 10⁹/л в 1 мл мочи. При остром пиелонефрите в моче — бактериурия (в 1 мл — 10⁵ микробных тел).

На фоне пиелонефрита возникает высокий риск развития гестоза. Следует подчеркнуть, что такие сочетанные гестозы протекают особенно тяжело, так как начинаются рано — во II триместре беременности, имеют длительное малосимптомное течение, плохо поддаются комплексному лечению.

Лечение. Для лечения беременных женщин применяют пенициллины (табл. 6.17) и цефалоспорины (табл. 6.18). Курс лечения не менее 3 нед. Лечение проводят во II и IIIтриместрах беременности.

Все пенициллины имеют одинаковую иммуногенную специфичность, поэтому при аллергии к какому-либо одному из них не следует назначать другие препараты пенициллинового ряда.

На протяжении беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия их на плод.

 

Таблица 6.17. Антибиотики группы пенициллинов

 

 

Препараты	Доза	Способ введения
разовая	суточная
Бензилпенициллина натриевая соль	2000000-2500000 ЕД	8000000-10000000 ЕД	Внутримышечно
Ампициллин	0,5-1	2-4	Внутрь, внутримышечно
Амоксициллин	0,5	1,5	Внутрь
Ампиокс	0,5-1	2-4	»
Оксациллин	0,5-1	1,5-3	»
Карбенициллин	1-2	4-8	Внутримышечно

 

 

Таблица 6.18. Антибиотики группы цефалоспоринов

 

Препараты	Доза, г	Способ введения
разовая	суточная
Цефалоспорины I поколения
Цефазолин (кефзол)	1-2	4-6	Внутримышечно, внутривенно
Цефалексин	0,25-0,5	1-2	То же
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим (кетоцеф)	1-2	4-6	»»
Цефаклор	0,25-0,5	1,5-4	Внутрь
Цефотетан	1-2	2-6	Внутримышечно, внутривенно
Цефотаксим (клафоран)	1-2	2-4	То же
Цефамандол	0,5-1	1,5-3	»»
Цефалоспорины III поколения
Цефтазидим (фортум)	1-2	2-4	»»
Цефспан	0,2-0,4	0,2-0,4	Внутрь
Цефоперазон	1-2	4-6	Внутримышечно, внутривенно
Цефтриаксон (лонгацеф)	1-2	2-4	То же
Цедекс	0,4	0,4	Внутрь

 

При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкомицина, клиндамицина в дозах, указанных в инструкции для беременных, а также метронидазола (трихопола, клиона) внутрь по 0,5 г 3 раза в день.

В случаях тяжелого течения болезни назначают один из препаратов группы цефалоспоринов внутривенно и внутримышечно вместе с антибиотиком группы аминогликозидов (гентамицин 80 мг 2—3 раза внутримышечно) и метронидазол 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола, можно назначить линкомицин по 0,6 г 3 раза в день в мышцу. Этот комплекс препаратов используют 3—4 дня, затем уменьшают.

При тяжелых инфекциях назначение нескольких препаратов оправдано в следующих случаях: 1) если возбудитель неизвестен; 2) если чувствительность возбудителя к антимикробным средствам варьирует; 3) если ожидание результатов посева и определения чувствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к смертельному исходу.

Тяжелые инфекционные процессы, в том числе и пиелонефрит, успешно лечат антибиотиками группы карбапинемов: препаратами тиенам (содержит имипенем и целастатин натрия) и меронем (содержит меропенем). Это антибиотики широкого спектра действия.

По спектру антибактериальной активности каждый препарат соответствует комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол.

Помимо антибиотиков, во II и III триместрах беременности применяют антибактериальные препараты. Для усиления терапевтического эффекта их комбинируют с антибиотиками. К таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин.

5-НОК — нитроксолин — является препаратом, избирательно действующим на возбудителей инфекции мочевыводящих путей (грамположительных и грамотрицательных).

Неграм, невиграмон — препараты налидиксовой кислоты, обладают высоким химиотерапевтическим эффектом, подавляют рост E.coli, протея, клебсиелл.

Невиграмон не влияет на действие других антибактериальных соединений. Перед родами препарат рекомендуется отменить, так как он может вызвать повышение внутричерепного давления у плода. При снижении функции почек и печени этот химиопрепарат противопоказан.

Из средств нитрофуранового ряда во время беременности наиболее приемлемым является фурагин.

Для достижения наибольшего эффекта в терапии пиелонефрита беременных рекомендуется начинать лечение с назначения фурагина, так как препараты нитрофуранового ряда определяются в максимальных количествах в интерстициальной ткани почек и лимфе. Длительное лечение нитрофуранами при наличии почечной недостаточности может осложниться полиневритом. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом к ним сохраняется практически два десятка лет.

Следует также помнить, что микрофлора, выделенная при посеве мочи, не всегда является истинным возбудителем воспалительного заболевания в почках, особенно при одностороннем процессе. Поэтому антибиотикограмма, полученная при посеве пузырной мочи, играет лишь вспомогательную роль в выборе антибиотикотерапии. Для выявления истинного возбудителя воспалительного процесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, собранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение (устранение нарушенного оттока мочи).

С целью детоксикации показано внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов (400 мл гемодеза, 200—300 мл реополиглюкина). Указанные препараты обладают способностью улучшать выведение токсинов через почки, деблокировать систему макрофагов, осуществлять прямое связывание токсинов.

Аортокавальная компрессия

С 22—24 нед беременности в положении женщины на спине возможно развитие очень тяжелого осложнения, называемого аортокавальной компрессией. Увеличенная матка может сдавить нижнюю полую вену и часть нисходящего отдела аорты, которые резко снижают венозный возврат к сердцу. При этом снижается ударный объем сердца, что приводит к быстрому развитию коллаптоидного состояния. Артериальное давление снижается до критического уровня и ниже (80/40—60/0 мм рт. ст.), пульс становится частым, нитевидным, едва прощупывается.

Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком.

Такое состояние может возникнуть во II и III триместрах беременности, в родах, симулируя преждевременную отслойку плаценты. При этом осложнении снижается МПК, резко ухудшается состояние плода, возможна его внутриутробная смерть.

Единственно правильным решением является изменение положения тела беременной женщины (повернуть на любой бок) или сместить матку в сторону от аорты.

Этот синдром развивается не столь часто, так как большинство женщин способны компенсировать это состояние.