Методы интерпретации результатов КТГ

 

Существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме при сопоставлении с показателями исхода родов. По другим данным, точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90% случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако это не является признаком недостатка метода КТГ, а всего лишь свидетельствует о низкой информативности различных подходов к анализу кардиотокограммы.

Одним из наиболее актуальных вопросов кардиотокографического мониторинга является интерпретация полученных при исследовании данных. В настоящее время существующие способы оценки состояния плода по данным КТГ можно условно разделить на две группы.

Одну группу составляют методы компьютерной оценки записи КТГ с использованием встроенного в кардиомонитор специального процессора или с применением дополнительной ЭВМ. При этом, как правило, используют дорогостоящую аппаратуру и специально созданные для этой цели компьютерные программы.

Такой способ расшифровки данных КТГ отличается рядом преимуществ: объективностью оценки состояния плода, отсутствием субъективного анализа, уменьшением затрат времени на проведение исследования, исключением влияния фазы сна плода на конечный результат, возможностью сохранения и последующего быстрого воспроизведения записей КТГ и расчетных показателей. Компьютерный анализ КТГ подтверждает, что в прогностическом отношении наиболее информативными являются: базальный ритм и его вариабельность, характеристика акцелераций и децелераций.

Разработанные к настоящему времени системы автоматизированной оценки КТГ разнообразны. Однако из-за высокой стоимости аппаратуры количество исследований с компьютерной обработкой информации ограничено.

Вторую группу представляют наиболее простые, доступные и широко применяемые методы визуального анализа, часто с использованием оценки показателей КТГ в баллах. В настоящее время применяют различные шкалы для оценки антенатальной КТГ. Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W. Fischer и соавт. (1976), Е. С. Готье и соавт. (1982), а также их различные модификации.

В настоящее время определены другие дополнительные параметры КТГ, обладающие высокой диагностической значимостью, которые учтены в новой шкале оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным КТГ (табл. 4.1).

 

Таблица 4.1. Шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности

 

Балл	Базальная ЧСС, уд/мин	Вариабельность базального ритма, уд/мин	Акцелерации	Децелераций
по количеству относительно движения плода и тонуса матки (n)	по видам	по количеству и типу относительно движения плода и тонуса матки (n)	по амплитуде, уд/мин
	110-150	10-25	Акцелерации > n/2 за 40 мин	Нормальный вид, амплитуда до 30 уд/мин	Отсутствуют или 1—2 за 40 мин	Отсутствуют или до 15
	151-170	5-9	Акцелерации = n /2 за 40 мин	Высокоамплитудные (> 30 уд/мин)	Децелераций > 2, но < n за 40 мин	15-30
	> 170	> 25	Акцелерации < n /2 за 40 мин	Многовершинные и/или комплексы АДА	Децелерации > n за 40 мин	31-45
	109-101 или базальная ЧСС нестабильная	Перемежающийся тип вариабельности базального ритма Трудно интерпретируемый тип ритма	Акцелерации < n /3 за каждые 40 мин Трудно интерпретируемый тип ритма	Неполное восстановление базального ритма после акцелерации Трудно интерпретируемый тип ритма	Вариабельные децелерации Трудно интерпретируемый тип ритма	46—60 или трудно интерпретируемый тип ритма
	100-70	<5	Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм)	Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм)	Монотонный ритм	61-80 Монотонный ритм Неполное восстановление ритма
	<70	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Синусоидальный ритм	Увеличение продолжительности децелерации на 90-100% Синусоидальный ритм	Максимальное урежение ЧСС < 70 Амплитуда > 80 Синусоидальный ритм

 

Использование шкалы (см. табл. 4.1) основано на том, что реактивность сердечно-сосудистой системы плода оценивают с учетом показателей КТГ, которые характеризуются определенными нормальными и патологическими признаками. Каждый из показателей КТГ оценивают по баллам от 0 до 5, согласно выявленному доминирующему признаку. К доминирующему признаку относят тот, который соответствует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя (наименьший балл).

Полученные баллы суммируют. Результат следует разделить на 6 и при необходимости округлить до целого числа, согласно правилам математики.

Полученный при расчете индекс свидетельствует о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и не является диагнозом:

• 5 баллов — реактивность в пределах нормы (рис. 4.14);

• 4 балла — начальное нарушение реактивности (рис. 4.15);

• 3 балла — умеренное нарушение реактивности (рис. 4.16);

• 2 балла — выраженное нарушение реактивности (рис. 4.17);

• 1 балл — тяжелое нарушение реактивности (рис. 4.18);

• 0 баллов — критическое нарушение реактивности (рис. 4.19).

Результаты оценки данных КТГ с помощью предложенной шкалы четко коррелируют с данными эхографического исследования по выявлению признаков ФПН. Эхографические признаки компенсированной формы ФПН наиболее часто сочетаются с начальным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода. У беременных с эхографическими признаками субкомпенсированной формы ФПН чаще всего наблюдается умеренное нарушение реактивности. При наличии у беременных эхографических признаков декомпенсированной формы ФПН имеет место выраженное нарушение реактивности. Для беременных с эхографическими признаками критической формы характерным является как выраженное, так и тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Предложенная шкала оценки КТГ может быть использована как составная часть комплексной диагностики для определения выраженности ФПН только во время беременности.

Следует подчеркнуть, что КТГ представляет собой только дополнительный инструментальный метод диагностики.

 

Заключение о результатах КТГ позволяет судить только о характере реактивности сердечно-сосудистой системы плода и не является диагнозом.

 

Рис. 4.14. Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы — 5 баллов.

Рис. 4.15. Начальное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода — 4 балла.

Рис. 4.16. Умеренное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода — 3 балла.

 

Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более чем на сутки. В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью ФПН. Однако полученные результаты целесообразно рассматривать во взаимосвязи с различными формами ФПН. Необходимы предварительное эхографическое исследование с функциональной оценкой состояния фетоплацентарного комплекса и допплерография.

Дальнейшее динамическое наблюдение при помощи КТГ должно сопровождаться другими методами комплексной диагностики.

Рис. 4.17. Выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода — 2 балла.

Рис. 4.18. Тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода — 1 балл.

Рис. 4.19. Критическое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода — 0 баллов.